ROBERTA RASSI ALMEIDA –R3 NEONATOLOGIA UTI NEONATAL-HRAS/SES/DF BRASÍLIA ,25 de julho de 2011 www.paulomargotto.com.br

SEPSE PRECOCE de provável origem materna TRANSPLACENTÁRIA SEPSE PRECOCE de provável origem materna SEPSE TARDIA de origem hospitalar Manual ANVISA Neonatologia 2010

Herpes simples Toxoplasmose Rubéola Citomegalovírus Sífilis Hepatite B Hepatite C HIV

SEPSE PRECOCE Ocorre em <72 horas de vida Manifesta-se como doença fulminante e multissistêmica Frequente a história de complicações maternas

FATORES DE RISCO MATERNO: Bolsa rota maior que 18 horas Cerclagem Trabalho de parto em gestação menor que 35 semanas Procedimentos de medicina fetal nas últimas 72 horas Infecção do trato urinário (ITU) materna sem tratamento ou em tratamento a menos de 72 horas Febre materna nas últimas 48 horas Corioamnionite Colonização pelo estreptococo B em gestante, sem quimioprofilaxia intra-parto, quando indicada. (CDC, 2002). Manual ANVISA Neonatologia 2010

SEPSE PRECOCE PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS: -Streptococcus B -Escherichia coli -Listeria monocytogenes -Chlamydia trachomatis -Ureaplasma urealyticum

(1).RN assintomático com IG≤ 34 s com os fatores: Bolsa rota ≥ 24 horas Corioamnionite ITU não tratada ou tratada <72 horas Febre materna Leucocitose materna Líquido amniótico fétido ou purulento Colonização materna pelo Streptococcus B Gemelaridade Margotto,PR, 2011-Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2011

CRITÉRIOS PARA USO DE ATB EM RN DE RISCO CONDUTA: Colher hemograma,PCR e hemocultura Fazer PCR diário por 3 dias Iniciar antibioticoterapia Margotto,PR, 2011-Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2011

CRITÉRIOS PARA USO DE ATB EM RN DE RISCO (2).RN assintomático com IG ≤34 semanas sem os fatores de risco e RN com IG >34 semanas com ou sem os fatores de risco CONDUTA: Colher hemograma e PCR com 12,24 e 48 horas Após resultados de cultura,PCR diário(3 dias) e conforme evolução clínica/laboratorial,suspender o antibiótico Margotto,PR, 2011-Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2011

CRITÉRIOS PARA USO DE ATB EM RN DE RISCO Considerar para estes RN(2) uso de antibiótico empírico frente aos seguintes achados: DMH que não melhora com surfactante e cursa com hipotensão necessitando de drogas vasoativas Acidose metabólica persistente após correção Hiperglicemia Distermia (não aceitar mais do que 1° C entre uma temperatura e outra) Má perfusão Margotto,PR, 2011-Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2011

CRITÉRIOS PARA USO DE ATB EM RN DE RISCO Se a triagem e a cultura forem positivas,considerar como TRATAMENTO Se a triagem for negativa e o RN tem boa aparência,usar o antibiótico por 48 horas Se a triagem for positiva e a hemocultura negativa,tratar por 7 dias se a mãe não recebeu antibióticos intraparto Antibiótico de escolha: ampicilina +gentamicina Margotto,PR, 2011-Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2011

AMPICILINA + GENTAMICINA AGUARDAR RESULTADO DE HEMOCULTURA HEMOCULTURA POSITIVA HEMO. NEGATIVA E EVOLUÇÃO RUIM OBSERVAR CONDIÇÕES CLÍNICAS OPTAR POR DROGAS MAIS ESPECÍFICAS, SEGUNDO O PERFIL HOSPITALAR AJUSTAR ATB Margotto,PR, 2011-Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2011

SEPSE PRECOCE TRATAMENTO: Penicilina/ampicilina + aminoglicosídeo (sem meningite) Penicilina/ampicilina + cefalosporina 3º geração (com meningite) Confirmada infecção por Streptococcus B,a dose de penicilina pode ser até 400.000 UI/kg/dia Neonatologia Instituto da Criança 2011

ATB/RN TERMO DOSE HABITUAL DOSE SNC AMPICILINA 25-50 mg/kg/dose PENICILINA 25.000-50.000 UI/kg/dose 75.000-100.000 UI/kg/dose GENTAMICINA 4 mg/kg/dia ----------------- AMICACINA 15 mg/kg/dia ------------------ CEFOTAXIMA 25 mg/kg/dose 50 mg/kg/dose NEOFAX 2006

SEPSE PRECOCE EFEITOS COLATERAIS: Ampicilina/Penicilina:leucopenia,neutropenia,eosino- filia,febre Gentamicina/Amicacina:ototoxicidade,nefrotoxicida- de,bloqueio neuromuscular em infusões rápidas Cefotaxima:eosinofilia,neutropenia

Infecção cuja evidência diagnóstica (clínica/laboratorial/microbiológica) ocorre após as 48 -96 horas de vida. Será considerada como sepse neonatal tardia aquela infecção diagnosticada enquanto o paciente estiver internado em unidade de assistência neonatal. Os agentes mais frequentes são os estafilococos,gram negativos e fungos

O uso dos antimicrobianos deve ser direcionado de acordo com os agentes mais frequentes do hospital Está relacionada ao uso de cateteres,tempo de internação hospitalar,ventilação mecânica,nutrição parenteral Na sepse por Staphylococcus intra-hospitalar o antibiótico de escolha é a vancomicina,recomenda-se a retirada de cateteres

Avaliação do escore NOSEP Escore criado para avaliar os fatores relacionados a sepse neonatal tardia Fatores como a presença do cateter venoso central,NPT > 14dias estão relacionados fortemente com sepse tardia Escore composto por 5 itens,com pontuação ≥8 com sensibilidade 95% e VPN 93% Margotto,PR, 2011-Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2011

FRAÇÃO DE NEUTRÓFILO> 50% FEBRE (>38,2° C) 6 NPT ≥ 14 DIAS ITEM PONTOS PCR≥ 14 mg% 5 PLAQUETAS≤150.000 3 FRAÇÃO DE NEUTRÓFILO> 50% FEBRE (>38,2° C) 6 NPT ≥ 14 DIAS Margotto,PR, 2011-Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2011

SEPSE FULMINANTE,AS ESPÉCIES DE KLEBSIELA SÃO MAIS COMUNS AGENTE FREQUENCIA COMENTÁRIO S.COAGULASE - + FREQUENTE RELACIONADO A CVC S.AUREUS COMUM MRSA BACILOS GRAM - SEPSE FULMINANTE,AS ESPÉCIES DE KLEBSIELA SÃO MAIS COMUNS P. AERUGINOSA ELEVADA MORTALIDADE FUNGOS ALBICANS E PARAPSILOSIS ENTEROCOCCUS AUMENTO DESDE 1990 STREPTOCOCCUS B OCASIONAL Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases,2008

Cefalosporina de 4º geração CEFEPIME: Cefalosporina de 4º geração É indicada para o tratamento de infecções causadas por bactérias Gram + (Streptococcus agalactiae e Staphylococcus) e Gram – ( E. coli,H.influenza,Enterobacter,Klebsiella,Serratia,Pr0- teus,P.aeruginosa) Tem excelente penetração no SNC PRORN 2008

ANTIBIÓTICOS PIPERACILINA/TAZOBACTAM Penicilina semi-sintética,com espectro ampliado contra Gram – Quando associada com aminoglicosídeo,apresenta sinergismo contra P.aeruginosa Tem boa penetração no SNC e ossos Não deve ser usada como 1º escolha,deve ser reservada para infecções graves ( pseudomonas e outros Gram -) PRORN 2008

ANTIBIÓTICOS TICARCILINA/CLAVULANATO Penicilina semi-sintética,que associado ao clavulanato atua com atividade antibacteriana de espectro ampliado Usada em infecções por P.aeruginosa e efetiva em infecções hospitalares por bactérias entéricas Gram – Efeitos adversos:eosinofilia,hiperbilirrubinemia,hipernatre- mia

ANTIBIÓTICOS VANCOMICINA/TEICOPLAMINA Utilizados em cepas multirresistentes –MRSA e enterococos ampicilino- resistentes Efeitos adversos:otoxicidade,nefrotoxicidade,flebite Ambas não atravessam bem a barreira hematoencefálica Teicoplamina com menos efeitos colaterais,no entanto não liberada nos EUA

ANTIBIÓTICOS IMIPENEM/MEROPENEM Amplo espectro para Gram + e -,aeróbios e anaeróbios Meropenem maior atividade contra pseudomonas Imipenem maior atividade contra Gram+ Devem ser reservados para o tratamento de infecções por germes MR Há relatos de maior frequencia de convulsão associados ao uso de imipenem

CVC (CORRENTE SANGUÍNEA) 14 DIAS APÓS A 1º HEMOCULTURA - INFECÇÃO DURAÇÃO DO TRATAMENTO CORRENTE SANGUÍNEA 10-14 DIAS MENINGITE 14-21 DIAS CVC (CORRENTE SANGUÍNEA) 14 DIAS APÓS A 1º HEMOCULTURA - OSTEOMIELITE/ARTRITE 4-6 SEMANAS PNEUMONIA-VM ITU ENDOCARDITE CANDIDEMIA INFECÇÕES DE PELE/SUBCUTÂNEO 7-10 DIAS Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases 2008

PRESCRIÇÃO DE ANTIBIÓTICOS Sempre colher culturas previamente Escolher ATB de espectro mais estreito e direcionar a terapia conforme as culturas Definir a topografia da infecção para a melhor conduta e escolha antimicrobiana Tornar a duração do tratamento o mais breve possível Suspender o tratamento caso a infecção seja afastada Prescrever corretamente o ATB,considerando as doses e os efeitos adversos,pois concentrações subterapêuticas atrasam a erradicação e concentrações tóxicas aumentam o tempo de internação e morbidade

MEDIDAS GERAIS Controle da temperatura-estado de termoneutralidade Servocontrole Berço com fonte de calor radiante e incubadora Método Canguru Método Canguru 2002

Controle da glicemia Correção dos distúrbios eletrolíticos Correção dos distúrbios ácidobásicos Suporte nutricional:leite materno assim que possível,nutrição parenteral na impossibilidade de alimentação por via gastrointestinal Balanço hídrico adequado-controle das perdas renais e extrarrenais Oxigenação adequada para manter a saturação de hemoglobina entre 95-97% ou PaO2 entre 50-70 mmHg

MEDIDAS GERAIS FATOR ESTIMULANTE DE COLÔNIAS DE GRANULÓCITOS (G-CSF) E MACRÓFAGOS(GM- CSF): Citocinas que estimulam a produção de neutrófilos pela medula óssea A administração desses fatores nos RN neutropênicos com sepse apresenta efeitos variáveis,com resultados inconclusivos Neonatologia Instituto da Criança 2011

MEDIDAS GERAIS IMUNOGLOBULINA ENDOVENOSA: Podem melhorar a opsonização Previne a ativação não específica do complemento Exerce efeito protetor contra a liberação de endotoxina induzida pelo antibiótico Neutraliza a endotoxina Tem indicação controversa na literatura

MEDIDAS GERAIS PENTOXIFILINA: Metilxantina cujo efeito principal no sistema imunológico é a inibição da liberação de citocinas pró- inflamatórias Embora estudos tenham demonstrado a redução da taxa de mortalidade em RNPT,as casuísticas utilizadas foram muito pequenas para permitir conclusões definitivas.

MEDIDAS GERAIS GLUTAMINA: Estudos realizados em animais e adultos imunodeprimidos sugeriram que a nutrição parenteral suplementada com glutamina poderia diminuir o risco de sepse e mortalidade Este fato no entanto não foi observado em RNPT de acordo com a revisão da literatura

MEDIDAS GERAIS PROTEÍNA C ATIVADA HUMANA RECOMBINANTE: Estudos demonstraram a redução da mortalidade em adultos com sepse Devido ao aumento de complicações hemorrágicas não deve ser utilizada em RN até que estudos multicêntricos controlados estabeleçam a eficácia e segurança do seu uso

MEDIDAS GERAIS PROBIÓTICOS: Estudos realizados com a suplementação de probióticos,visando a prevenção da enterocolite necrosante e da sepse em RN apresentaram resultados variáveis Há necessidade de melhor avaliação de sua farmacocinética,eficácia e segurança

MEDIDAS GERAIS LACTOFERRINA Presente no leite materno apresenta atividade antibacteriana de amplo espectro Considerada como agente promissor na terapêutica e prevenção da sepse neonatal por alguns autores,deve ter sua eficácia e segurança comprovada antes de sua utilização rotineira O leite materno deve ser introduzido o mais precocemente possível

POR FAVOR LAVEM AS MÃOS!!!!

Consultem: Infecções bacterianas Autor(es): Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira, Marta David Rocha 7o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro (24 a 26/6/2010): Enterocolite necrosante: considerações clínicas e cirúrgicas Autor(es): Josef Neu (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto Exposição do recém-nascido ao antibiótico na Unidade de Cuidado Intensivo e o risco de enterocolite necrosante Autor(es): Alexander VN, Northrup N et al. Apresentação: Aexandlre Semione, Clayder Louzada, Ricardo Silva Filho, Pasulo R.Margotto       Efeito da ampicilina no tempo de sangramento nos pacientes na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal Autor(es): MJ Sheffield, DK Lambert, E Henry and RD Christensen. Apresentação: Ana Catarina M. F. de Araujo, Henrique Oliveira Dumay, Paulo R. Margotto       Duração prolongada da antibioticoterapia empírica está associada com aumento das taxas de enterocolite necrosante e morte nos bebês de extremo baixo peso Autor(es): Michael Cotton C, Taylor S et al. Apresentação:Eduardo Honorato, Frederico de Paula, Henrique Vieira, Paulo R. Margotto