BRONQUIOLITE Prof. José Marcos Iório Carbonari Pediatria- Faculdade de Medicina Pontifícia Universidade Católica de Campinas 2010 BRONQUIOLITE

CONCEITOS BASICOS A Bronquiolite é uma doença infecciosa e inflamatória aguda do trato respiratório superior e inferior, que resulta em obstrução das Vias Aéreas de pequeno calibre. Embora ocorra em qualquer faixa etária,o maior calibre das V.A. de crianças mais velhas e adultos, acomoda melhor o edema da mucosa, sendo os sintomas respiratórios mais graves, geralmente encontrados em crianças menores. Dois subtipos do Virus Sincicial Respiratório (VSR), A e B são identificados, com o subtipo A causando as infecções mais severas. PERÍODO DE INCUBAÇÃO : é de 2 a 5 dias. A doença é altamente contagiosa, com a eliminação do vírus pela secreção nasal durante 6 a 21 dias após o desenvolvimento do sintomas.

A necrose do epitélio é uma das mais precoces lesões (ocorre dentro das primeiras 24horas), e a proliferação das celulas de Globet resulta em excesso de muco, enquanto a regeneração epitelial por celulas não ciliadas dificulta a sua eliminação. O infiltrado linfocitário ocasiona o edema da submucosa. Citocinas e quimiocinas liberadas pelas células epiteliais infectadas, amplificam a resposta imune através do recrutamento celular nas áreas afetadas. Interferon e interleucinas (IL-4, IL-8 e IL-9) são encontradas em altas concentrações nas secreções respiratórias de pacientes infectados. Pneumócitos 1 e 2 são afetados A obstrução das Vias Aéreas é ocasionada por debris de células epiteliais e inflamatórias, misturada com fibrina, muco e edema liquido;mas não por constrição da musculatura lisa. Esta obstrução leva à hiperinsuflação, aumento da resistência das vias aéreas e alteração da ventilação-perfusão. Bronco-constrição não é descrita. Fatores de agravo são observados em lactentes menores: calibre menor das vias aéreas, maior complascência da caixa torácica e insuficiente ventilação colateral (poros de Kohn) A reação inicia-se com a regeneração do epitélio bronquiolar (após 3-4 dias), entretanto os cílios não aparecem antes de 2 semanas. A remoção de muco ocorre predominantemente por ação de macrófagos.

FATORES DE RISCO RNBP, particularmente RNPT Baixo nível sócio-econômico Condições de habitação /creches Tabagismo passivo Neuropatas Cardiopatias Congênitas com Hipertensão Pulmonar Imunodeficiências Idade < 3 meses Anormalidades Anatômicas das Vias Aéreas Doença Pulmonar Crônica (DBP)

FREQUÊNCIA   Infecção Respiratória : 25% das crianças < 1 ano e 13% das crianças entre 1-2 anos Destes 25% : 50% tem doença respiratória associada à sibilos RSV (+) em culturas : 1/3 destes pacientes e em 80% pac .hospitalizados 100% das crianças tem infecção por RSV até os dois anos, e 1% necessitam hospitalização 80% em PACiIENTES < 1ano e 50% em pacientes entre 1-3 anos Maior parte das hospitalização ocorre em pacientes tratados com bronco-dilatadores Frequência Internacional: semelhantes ao dos USA EPIDEMIAS : Hemisfério Norte: INVERNO E FINAL DO VERÃO Hemisfério Sul : ENTRE MAIO E SETEMBRO

TRANSMISSÃO: 46% para membros da família 98% para outras crianças do day care 42% para staff hospitalar MODO : Auto-inoculação de fomites (contacto direto) Colonização nas mucosas da nasofaringe e ocular RSV sobrevive varias horas em mãos e superfícies Lavar as mãos criteriosamente Luvas descartáveis Máscaras MORBI-MORTALIDADE   50.000-80.000 HOSPITALIZAÇÕES ANUAIS MORTALIDADE : 0,2-7% (UTI: 2-3%) SEXO : meninos > meninas (mortalidade 1,5x maior) IDADE: Lactentes Menores Adultos : assintomáticos ou medianamente sintomáticos

ACHADOS CLÍNICOS HISTÓRIA INÍCIO SÚBITO : PERÍODO DE INCUBAÇÃO 2-5 dias AGITAÇÃO DIFICULDADE PARA BEBER FEBRE BAIXA AUMENTO DA CORIZA E CONGESTÃO APÓS O PERÍODO DE INCUBAÇÃO CRIANÇAS MAIORES ~ ADULTOS : sintomas confinados às V.A.S.   APÓS PERIODO DE INCUBAÇÃO PROGRESSÃO DO RSV DAS V.A.S PARA AS V.A.I. TOSSE DISPNÉIA SIBILOS DIFICULDADE EM ALIMENTAR-SE CONTAGIO : ALTO , SECREÇÃO NASAL 6-21 DIAS , P.I. 2-5 DIAS

EXAME FÍSICO EXAME FÍSICO TAQUIPNEIA TAQUICARDIA FEBRE (38-30°C) RETRAÇÕES ESTERTORES FINOS (47%) SIBILOS DIFUSOS APNEIA 1-23% PACIENTES > FREQUENCIA EM RNPT OCORRENCIA PRECOCE , PODE SER O ÚNICO ACHADO HIPÓXIA MELHOR PREDITOR DE DOENÇA GRAVE BOA CORRELAÇÃO COM RAU DE TAQUIPNEIA (> 50rpm) POBRE CORRELAÇÃO COM RETRAÇÕES E SIBILOS PRIMEIRA INFECÇÃO : geralmente são mais graves MANIFESTAÇÕES NÃO RESPIRATÓRIAS OTITE MEDIA MIOCARDITE ARRITIMIA CARDÍACA SSIHAD

ETIOLOGIAS DA BRONQUIOLITE VSR : (75% <2a, 44%>2a) RNA VIRUS RINOVIRUS : (10-30%) hMPV (HUMAN METANPNEUMONIC VIRUS) : 9% INFLUENZA A : 6%

AGENTES QUE CAUSAM INFECÇÃO RESPIRATÓRIA ASSOCIADA À SIBILOS VIRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO (RSV): 20-40% CASOS (44% em < 2 anos) RSV – subtipo A INFECÇÕES MAIS GRAVES RSV – subtipo B PARAINFLUENZA VIRUS : 10-30% DOS CASOS ADENOVIRUS : 5-10% DOS CASOS MYCOPLASMA PNEUMONIAE : 5-15% DOS CASOS (Crianças mais velhas e adultos) hMPV : mesma família do RSV (paramyxovirus) 1ª descrição :Holanda 2001 5-50% dos casos Febre alta, crianças maiores, muitos sibilos e pouca necessidade de O2 HUMAN BOCAVIRUS (HBoV) 1ª descrição: 2005 Síndrome Pertussis like e Bronquiolite like 5% casos (San Diego, Ca)

EVIDÊNCIA DE MECANISMOS IMUNOLÓGICOS ENVOLVIDOS REAÇÃO ALERGICA TIPO 1 (IgE mediada) ALEITAMENTO MATERNO E COLOSTRO : IgA tem ação protetora   DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Asma, pertussis, pneumonia. OUTROS: aspiração de corpo estranho, anomalia congênita, broncomalacia, enfisema lobar congênito, anel traquel, sepsis, cardiopatia congênita.

LABORATÓRIO POUCO NECESSÁRIO IDADE, EXAME FÍSICO E EPIDEMIOLOGIA LEUCOGRAMA : 8.000-15.000 ( desvio E devido à stress ) LEUCOCITOSE NÃO É PREDITOR DE INFECÇÃO BACTERIANA   Testes de triagem p/ DETECÇÃO DE Ag em cel epiteliais de secreção nasal, bronquiolar ou tecido pulmonar : Ac IMUNOFLUORENSCENCIA DIRETA (2-6hs para processamento, sensibilidade e especificidade de 90%) ELISA (30min p/ processamento,sensibilidade 90% comparado à cultura viral) CULTURA DE VIRUS (padrão standart, demorado e alto custo)

ECG e Ecocardiograma :em casos de arritmias ou cardiomegalia RX :   útil para excluir anomalias congênitas ou outras causas achados de hiperinsuflação pulmonar Atelectasias Infiltrados lobares : 20-30% casos ( e não sugerem pneumonias bacterianas) SAT TRANSCUTÂNEA O2 {bom indicador de severidade, boa correlação com taquipnéia, pobre correlação com sibilância e retrações SAT < 92% em ar ambiente requer período de observação e possível hospitalização ECG e Ecocardiograma :em casos de arritmias ou cardiomegalia Broncoscopia :em caso de severa imunodeficiência ou forte suspeita de broncoaspiração. Coleta de lavagem broncoalveolar.

INDICAÇÃO DE HOSPITALIZAÇÃO Sat O2<92% (ar ambiente)   Paciente < 6meses e impossibilidade de hidratação oral FR elevada Historia de doença cardiorespiratória crônica Dessaturação com FiO2 de 40% (3-4l/min), cianose Sintomas extrapulmonares INDICAÇÃO DE UTI : apnéia ou acidose

CUIDADOS HOSPITALARES O2 úmido para manter saturação O2 > 92% Reposição liquida   Aspiração secreções Monitorização de apneia Controle de temperatura Ventilação mecânica : recorrente apneia, acentuado trabalho respiratório e falência respiratória Dieta : considerar o risco de aspiração se FR>60 repor perdas liquidas pela taqui pneia e baixa ingesta

MEDICAMENTOS O2 ÚMIDO : preferir cateter nasal considerar risco de dano pulmonar em concentrações >50% e em crianças com doença pulmonar crônica ou cardiopatia

BRONCODILATADORES B2 AGONISTAS BROMETO DE IPATRÓPRIO a evidencia de seu uso é controversa e não sustentada para uso na rotina pode ser considerada em casos de historia de asma e resposta favorável após 10-15min de uso   BROMETO DE IPATRÓPRIO anticolinergico aerossol benefício de uso em VSR não confirmado

EPINEFRINA INALATÓRIA : epinefrina racêmica 2,25% Ações: Receptores alfa e beta adrenérgicos Broncodilatação + aumenta resistência vascular periférica + hipertensão + crono e inotrópico positivo Dose : < 4 anos : 0,05ml/kg/dose (Maximo de 0,5ml/kg/dose > 4 anos : 0,5ml Diluir em 3ml SF 0,9%, inalar por 15 minutos (repetir 1-2 h) É mais eficaz que os B2 inalatórios

ANTI-INFLAMATÓRIOS CORTICOSTERÓIDES CROMOGLICATO DE SÓDIO MONTELUCASTE apesar do processo inflamatório fazer parte da patogênese da obstrução das VA, seu uso não foi comprovado em grandes estudos controlados multicêntricos   CROMOGLICATO DE SÓDIO Efeitos benéficos não comprovados MONTELUCASTE Reduz a atividade inflamatória, mas ainda não está liberada até o momento

ANTIBIÓTICOS não há indicação de rotina podem ser justificados em lactentes menores, criticamente doentes até que as culturas confirmem ou contra-indiquem seu uso Ampicilina Cefotaxima Ceftriaxone Não são primeira escolha para Stafilo ou Pseudomonas Não cobrem Listeria (<6 semanas, associar ampicilina)

IMUNOGLOBULINAS Ig específica anti-RSV : ação preventiva para paciente de risco PALIVIZUMAB Ac humano monoclonal Uso mensal (época de epidemias sazonais) Dose : 15mg/kg/dose IM 1x ao mês (> 5 doses)

ANTIVIRAIS : RIBAVIRIN Nucleotídeo sintético, ação no RNA mensageiro,inibe síntese protéica viral Dose : solução para aerossol com 20mg/ml Nebulização contínua por 12-18h por dia / 3-7 dias alto custo (US 5.000,00), eficácia ainda não bem estabelecida.

DESCONGESTIONANTES NASAIS Estudos não controlados apontam benefícios, inclusive supõe que a ação da epineferina é benéfica por ser descongestionante nasal OXIMETAZOLINA (Afrin) < 1 ano : solução 0,025% = 1gota nasal (Max 3dias) > 6 anos : solução 0,05% = 1gota cada 12h

FISIOTERAPIA PULMONAR A terapia médica é desapontadora para o Bronquiolite , mas a fisioterapia também não tem sido recomendada Estudos compararam o seu uso (percussão e vibração ) X não uso de fisioterapia Não se observou mudança no tempo de hospitalização Não reduziu necessidades de O2 não preveniu a evolução para a gravidade ( mudança clínica e score)

MEDIDAS PREVENTIVAS LAVAR AS MÃOS VACINA : até o momento, sem sucesso transmissão viral pelo contacto com secreções VACINA : até o momento, sem sucesso Ig HIPERIMUNE RSV   AC específico policlonal humano RSV Uso hospitalizado, infusão venosa por 2 horas Tem sido substituída por Palivizumab Ac específico monoclonal RSV (Palivizumab) Uso intramuscular, 15mg /kg 1x ao mês reservada para pacientes selecionados e de alto risco, alto custo, não disponível no Brasil : US 5.000,00

COMPLICAÇÕES Maioria dos casos : doença auto-limitada Pacientes Imunossuprimidos ou Cardiopatas Sindrome do Distress Respiratório Bronquiolite Obliterante ICC Infecção Secundária Miocardite Arritmias Doença Pulmonar Crônica Complicações da Terapia Barotrauma Infecção Nosocomial Arritimias induzida por B-agonistas Anormalidades Nutricionais e Metabólicas

ASSOCIAÇÃO COM ASMA Taxa de desvantagem de 4,3 para crianças < 11 anos É real? 100% crianças tiveram infecção por RSV até os 3 anos Asma é multifatorial Predisposição genética para asma

NATIONAL GUIDE : ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA ( 2006) DIAGNÓSTICO E SEVERIDADE : BASEADOS NA HISTÓRIA E EXAME FÍSICO BRONCODILATADORES : NÃO USAR ROTINEIRAMENTE COSTICOSTEROIDES : NÃO USAR ROTINEIRAMENTE RIBAVIRIN : NÃO USAR ANTIBIÓTICOS : APENAS SE INFECÇÃO BACTERIANA COMPROVADA ATENÇÃO À HIDRATAÇÃO SUPLEMENTAR O2 : SE SATURAÇÃO < 90% PROFILAXIA COM PALIVIZUMABE :INDICADA PARA CASOS SELECIONADOS DESCONTAMINAÇÃO DAS MÃOS : FUNDAMENTAL PROIBIDO EXPOSIÇÃO AO TABACO

CINCINNATI CHILDREN´S HOSPITAL : GUIDELINES ESTUDOS SEGUIDOS NOS ANOS 1997- 2001- 2005- 2007 DESENCORAJAM REALIZAÇÃO DE TESTES ETIOLÓGICOS O TRATAMENTO É DIRETAMENTE PARA O SÍNDROME E NÃO PARA A ETIOLOGIA REDUZIR AO MÁXIMO RADIOGRAFIAS DE TORAX OPACIDADES (ATELECTASIAS) NÃO REDUZEM ANTES DE 7-9DIAS, E NÃO SOFREM INFLUENCIA COM O USO DE ANTIBIÓTICOS OU FISIOTERAPIA DESENCORAJAM O USO DE CORTICOSTERÓIDES E BRONCODILATADORES EXCETO SE CLARA E SUSTENTADA MELHORA APÓS 20MINUTOS DA ADMINISTRAÇÃO DO AEROSSOL APÓS GUIDELINE: QUEDA NA INTERNAÇÕES : 29% QUEDA NO TEMPO DE INTERNAÇÃO: 17% QUEDA NA COLETA DE IFD SECREÇÃO NASAL : 52% QUEDA NAS SOLICITAÇÕES DE RXT : 20% QUADA NO USO DE BETA -AGONISTAS : 52% QUEDA NO CUSTO DE TRATAMENTO : 37% QUEDA NO CUSTO DE FISIOTERAPIA: 70%

Bibliografia APLS , Curso de Emergencia Pediatrica - terceira edição - RJ 2001 Carvalho, W.B; Souza, N.& Souza, R D . Emergencia e Terapia Intensiva Pediátrica, São Paulo: Ed:Atheneu, 1997 Committee on Infectious Diseases : American Academy of Pediatrics: Respiratory Syncytial Virus.   In:Pickering LK, ed 2000 Red Book:Report of The Committee of Infectious Diseases. 2000: 483-487 Grisi, S; Escobar, A.M.Pratica Pediatrica São Paulo : Atheneu, 2000 Gutierrez, M.T.; Pistelli, I.P. Pediatria Diagnótico e Tratamento 2ºed. Departameno de Pediatria da Santa Casa de São Paulo, Ed. Robe Editorial, 1999 * Hall CB, Douglas RG Jr: Modes of Trasmission of RSV. J Pediatr 1981 JUL, 99(1):100-3 Malhotra A,Krilov LR: Influenza and RSV.Up date on infection, management and prevention. Pediatr Clin North AM 2000Apr; 47(2):353-72 Marcondes, E. Pediatria Básica, 8ºedição, São Paulo : Ed.Sarvier,Atheneu, 1997. Vol I e II Welliver RC:Bronchiolitis and infectious asthma. IN:Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 4th ed Feigin RD, Cherry JD (eda), 988:249-273