FARMACOLOGIA AULA 3 EPILEPSIA Definição: Transtorno encefálico crônico caracterizado pela repetição de crises epiléticas ou convulsões. A crise epilética é definida como conjunto de manifestações clínicas originadas por descarga excessiva dos neurônios em nível cerebral. Consiste em fenômenos anormais, súbitos e transitórios que envolvem alterações da consciência e da função motora, sensorial, autônoma e/ou psicológica que são percebidas pelo paciente ou por um observador.

HISTÓRIA DA EPILEPSIA História do homem; Crenças populares; Trepanação; Exorcização; Galeno: “A epilepsia é um ataque mental e dos sentidos, somados a uma queda súbita, em alguns casos com convulsões e outros sem convulsões”

EPILEPSIA: CRISES Parciais ou focais: A manifestação depende da ativação neuronal de determinada área do córtex cerebral; Generalizadas: A sintomatologia corresponde à ativação de ambos os hemisférios cerebrais. Simples: Não há alterações da consciência. Complexas: Verificam-se alterações em nível de consciência.

CAUSAS Idade; Hipóxia cerebral Malformações congênitas; Traumatismos cranianos; Tumores Encefálicos primários Metástases; Infecções; Transtornos metabólicos

CAUSAS Alcoolismo Intoxicação tóxica Acidentes Vaso-Encefálicos Acidente Vascular-Cerebral Causas Idiopáticas

FATORES DESENCADEADORES Privação do sono; Estímulos luminosos acústicos; Alcoolismo; Menstruação; Stress; Fármacos

FORMAS DE APRESENTAÇÃO DAS CRISES CONVULSIVAS Perda brusca do conhecimento; Contração muscular; Rigidez; Períodos de alteração com relaxamento muscular rítmico e violento. Incontinência urinária; Dificuldade respiratória;

REAÇÕES COMUNS PÓS CRISES CONVULSIVAS Amnésia do episódio; Adormecimento subseqüente; Confusão mental; Pequeno Mal; Crianças entre 4 a 14 anos – curtos episódios.

HISTÓRIA DA EPILEPSIA História do homem; Crenças populares; Trepanação; Exorcização; Galeno: “A epilepsia é um ataque mental e dos sentidos, somados a uma queda súbita e em alguns casos com convulsões e outros sem convulsões”

TRATAMENTOS 1857; Choque eletroconvulsivo; Choque cardiozólico; Avanços na descoberta de novos fármacos;

CRISES EPILÉTICAS X CRISES CONVULSIVAS Epilepsia é o nome dado a doença onde o paciente apresenta mais de um episódio de crises convulsivas parciais ou generalizadas, sem que se identifique uma causa óbvia e reversível como drogas, febre ou alterações metabólicas. Por exemplo, uma pessoa que consumiu bebidas alcoólicas em excesso e apresenta uma crise convulsiva não é considerado epilética. Portanto, nem toda crise convulsiva é causada por um quadro de epilepsia.

DOENÇAS E ALTERAÇÕES QUE PODEM PROVOCAR CRISES CONVULSIVAS. Diabetes; Meningite; Febre; Hipoglicemia; Anóxia; Traumas; Desidratação grave;

MEDICAMENTOS ANTIEPILÉTICOS Eficácia depende em parte do tipo de crises; Agravação das crises; Mecanismos de ação podem ser sistematizados em três categorias principais -parciais; -generalizadas tônico-clônicas; -ausências

PRINCIPAIS GRUPOS DE MEDICAMENTOS ANTIEPILETICOS Fenitoínas, barbitúricos Aminostilbenos Succinamidas Benzodiazepinas;

LEMBREM-SE Nem todos os barbitúricos ou as benzodiazepinas são antiepiléticos. É abusivo reclamar ação epilética para uma determinada benzodiazepina que não demonstrou possuir especificamente esse efeito. De uma forma geral o efeito ansiolítico das benzodiazepinas é útil no tratamento de doentes epiléticos, mas esta circunstancia não é suficiente para justificar a classificação das mesmas como medicamentos antiepiléticos.

Princípios gerais do tratamento da epilepsia Monoterapia; Escolha do fármaco com melhor risco-benefício em favor do paciente; Dose escolhida conforme controle das crises ou intolerância; A introdução de um novo fármaco deve ser realizada junto a descontinuação do fármaco em uso de forma progressiva; Associações medicamentosas devem ser consideradas quando a monoterapia não obteve sucesso;

Efeitos adversos dos medicamentos epiléticos Efeitos adversos no SNC; Alterações cognitivas e comportamentais; Agravamento das crises epiléticas Alterações motoras; Alterações neuroendócrinas; Redução do campo visual; Tonturas, vertigens; Neuropatias periféricas; Interrupção brusca da administração medicamentosa;

Anticonvulsivantes Também conhecido como anticonvulsivo, é uma classe de fármacos utilizadas para prevenir e tratar as crises convulsivas. Deprimem seletivamente o SNC e atuam na supressão de crises, acessos ou ataques epiléticos.

FÁRMACOS X CRISES

FÁRMACOS BENZODIAZEPÍNICOS Ligam-se à subunidade alfa do receptor de GABA, aumentando a atividade endógena deste neurotransmissor; Útil em crises epiléticas relacionadas ao álcool ou à crise de abstinência alcoólica; Diazepam: Grande Mal (crise tônico-clônica); crises relacionadas ao etilismo. Dose: 5 mg E.V./I.M. Menos efetivo que lorazepam nas crises epiléticas fora do ambiente hospitalar; Lorazepam: Menor meia vida que o diazepam: uso mais recomendado na abstinência alcoólica. Dose: 2 mg E.V. após crise epilética previne nova convulsão em 90% dos casos; Clonazepam: Útil em crises mioclônicas e em ansiedade; Midazolam: Efetivo em interromper crises epiléticas, pode ser dado na cavidade oral como suspensão. Pode ser tão efetivo em interromper convulsões quanto diazepam retal;

FÁRMACOS FENITOÍNA - Indicada como fármaco antiepilético desde 1937; - Uso em epilepsia parcial e crises tônico clônicas generalizadas; - Efeitos colaterais: Alterações cognitivas, hiperplasia gengival, hirsutismo, nistagmo; ataxia; - A hipotensão é frequente após injeção intravenosa; - Overdose: Ataxia; nistagmo vertical, indução de crises epiléticas; letargia; - Para o melhor ajuste de dose, é recomendável a determinação dos níveis séricos;

FÁRMACOS FOSFENITOÍNA Metabólito da Fenitoína que permite a administração endovenosa ou intramuscular; Não causa hipotensão na infusão E.V. rápida; Para o melhor ajuste da dose é recomendável a determinação de níveis séricos.

FÁRMACOS CARBAMAZEPINA Uso em epilepsia parcial complexa, crises convulsivas generalizadas, segunda escolha na epilepsia mioclônica; Mecanismo: Bloqueio dos canais de sódio voltagem-dependente; Atualmente considerado de segunda linha na epilepsia parcial do adulto (após a lamitrigina); Efeitos colaterais: diplopia, alterações gastrointestinais; diminuição da contagem de leucócitos, rash, alergia; Efeitos colaterais graves: Agranulocitose, plaquetopenia, anemia aplástica; Monitorização do hemograma : Semanalmente; Mensalmente;

FÁRMACOS CARBAMAZEPINA Metabolizado pelas enzimas hepáticas do grupo CYP3A4, pode reduzir a eficácia dos anticoncepcionais orais; Interações: Warfarina; estrogênios; teofilina; álcool; naproxeno; Monitorização do nível sérico; Steven-Johnson;

FÁRMACOS VALPROATO ( ÁCIDO VALPRÓICO) Uso em todos os tipos de epilepsia; Efeitos colaterais: intolerância gastrointestinal, aumento do apetite e ganho de peso, fadiga, tremores, perda de cabelos Efeitos colaterais graves: hepatoxicidade (interação com outras drogas), é necessário monitorar função e enzimas hepáticas; Hiperandrogenismo; Sindrome Ovário Policístico; Usado na fase maníaca do Transtorno Bipolar; Profilaxia da Enxaqueca; Monitorar níveis séricos otimiza o tratamento;

FÁRMACOS ETOSSUXIMIDA Uso restrito à antiga epilepsia do tipo “Pequeno Mal”; crise generalizada de ausência; Efeitos colaterais: discrasias sanguíneas, ataxia, tontura, hepatite medicamentosa (hemograma e enzimas hepáticas); Doses: 500 mg V.O. ao dia inicialmente; aumentar em 250 mg a cada 4-7 dias até o máximo de 1,5 g ao dia; Aumenta os níveis séricos de valproato, fenobarbital e fenitoína; Monitorar níveis séricos.

FÁRMACOS GABAPENTINA Não pertence a categoria dos anti-epiléticos; Eficaz em epilepsia parcial ou secundariamente generalizada, em monoterapia ou adjuvância; Bem tolerada em comparação aos outros agentes ( primeira linha em idosos); Mecanismo de ação: Inibe canais de sódio e transporte de aminoácidos no SNC; Interações: Não altera concentração plasmática de outras drogas; Muito usado em dor neuropática, como a neuralgia pós herpética; Efeitos colaterais: sonolência, tontura, ataxia, fadiga, nistagmo e náuseas;

FÁRMACOS PREGABALINA Análogo estrutural do GABA e da gabapentina; Aprovado para uso em epilepsia, neuralgia pós-herpética, dor neuropática periférica do diabetes mellitus; Dose inicial: 150 mg ao dia, divididos em 2 ou 3 doses (máximo 300 mg por dia na dor neuropática ou 600 mg ao dia na epilepsia; Efeitos adversos dose-dependentes: tontura, sonolência, visão borrada, ganho de peso, edema periférico; Associado à euforia.

FÁRMACOS LAMOTRIGINA Uso em epilepsia parcial do adulto; Mecanismo de ação: Bloqueio de canais de sódio voltagem dependente; Metabolismo por glucorunização: Não induzenzimas do citocromo P450 e tem poucas interações medicamentosas; Valproato inibe o metabolismo da lamotrigina e lamotrigina diminui os níveis séricos de valproato; Muito bem tolerado quando usado em mono ou politerapia;

FÁRMACOS LAMOTRIGINA - Primeira escolha em epiliepsia de início geriátrico; Mais eficaz que carbamazepina, topiramato e gabapentina na epilepsia parcial; Não tão eficaz como a Carbamazepina em convulsões generalizadas e complexas; Dose inicial: 50 mg V.O. ao dia, mantida por 2 semanas e então, aumentada para 300 a 500 mg ao dia; Em idosos iniciar com 25 mg por dia por 2 semanas, após, administrar duas vezes por dia (lento incremento da dose); Eficaz e bem tolerada em crianças com a Síndrome Lennox-Gastaut.

FÁRMACOS TOPIRAMATO Mecanismo de ação: Bloqueia os canais de sódio, atenua resposta ao cainato e aumenta o efeito GABAérgico; Aprovado para terapia adjuvante em adultos com epilepsia parcial; Efeitos colaterais: Alentecimento mental, fadiga, sonolência; Nefrolitíase foi documentada em 1,5% dos pacientes; Efeitos teratogênico em animais (como todos os anticonvulsivantes); Aumenta os níveis séricos de fenitoína em até 25%; outros agentes podem diminuir sua função sérica; Dose: 200 a 400 mg V.O. por dia, como terapia adjuvante.

FÁRMACOS FENOBARBITAL Barbitúrico clássico, boa atividade anticonvulsivante em dose sub-hipnótica; Mecanismo de ação: Liga-se à subunidade beta do receptor GABA, levando ao aumento da potência da atividade GABAérgica endógena; GABA é um neurotransmissor que induz a entrada de CL- na célula, causando inibição da atividade neuronal; Eficaz em epilepsia tônico-clônica e parcial; Efeitos colaterais: sonolência, sedação, depressão, mudança de personalidade, distúrbios de comportamento; Uso crônico: reduz o efeito sedativo; Rash escalatiniforme ou morbiliforme em 1-2% dos pacientes; -Encefaloparia e hiperamonemia pode ocorrer em adultos.

USO OFF LABEL Definição: Prática de prescrição de medicamentos para um propósito fora do escopo da bula do medicamento aprovado. Mais freqüentemente diz respeito à indicação do medicamento. São fármacos usados primeiramente para uma determinada doença e passam a ser empregados posteriormente para combater outra enfermidade

USO OFF LABEL CARBAMAZEPINA E VALPROATO Estabilizadores do humor; Transtorno Bipolar. GABAPENTINA E CARBAMAZEPINA - Dor neuropática.

USO OFF LABEL PIRACETAM Acepção em tipos específicos de epilepsia; Efeito terapêutico em doses elevadas 20g/dia no tratamento de mioclonias de causas anóxicas dos ansiolíticos-hipnóticos;

USO OFF LABEL ACETAZOLAMINA - Diurético do grupo dos inibidores da anidrase carbônica, que trata alguns tipos de epilepsia;