Medicamentos isentos de prescrição (MIPs)

Levantamento – CVS São Paulo - 2007 Princípios ativos identificados mais freqüentes nos casos de intoxicação: fenobarbital, diazepam, haloperidol, carbamazepina, bromazepam, fenilpropanolamina, benzodiazepínicos não identificados, paracetamol, fenilefrina, dipirona. Fonte: http://portal.saude.sp.gov.br/content/hevemijesw.mmp (acesso em 16/09/09)

Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas - Sinitox Classes de medicamentos que mais intoxicam no País: benzodiazepínicos, antigripais, anti-depressivos, antinflamatórios Fonte: http://www.fiocruz.br/sinitox/medicamentos.htm (acesso em 05/01/09)

Definição Medicamentos isentos de prescrição (MIP): são aqueles que não necessitam de receita médica para serem adquiridos, são internacionalmente reconhecidos pela sigla OTC - Over the Counter (sobre o balcão). Exemplos: analgésicos, vitaminas, antiácidos, laxantes, descongestionantes nasais

É importante registrar que o medicamento vendido sem prescrição médica é considerado aquele em que a instância sanitária reguladora federal, no uso de suas competências legais, decidiu ser seguro e eficaz para o tratamento de determinadas enfermidades, dadas as suas características de toxicidade apontarem para inocuidade ou serem significativamente ínfimas, consubstanciando-se no Grupo e Indicações Terapêuticas Especificadas (GITE ), determinadas pela Resolução nº 138/03.

Legislação Sanitária Resolução RDC nº138/03 (Dispõe sobre o enquadramento na categoria de venda de medicamentos); Resolução RDC nº 102/00 – artigos 9º a 12 (regulamenta a propaganda de medicamentos). Resolução RDC nº96 de 17/12/2008 - artigos 22 a 26 (revoga a RDC nº102/00 e entra em vigor 180 dias após a publicação)

RDC 138/03 Classes Terapêuticas

Legislação Sanitária Resolução - RDC nº87/2008 de 21/11/2008 (altera o regulamento técnico sobre Boas Práticas de Manipulação) 5.17.2 A prescrição ou indicação, quando realizada pelo farmacêutico responsável, também deve obedecer aos critérios éticos e legais previstos.

Legislação Profissional Resolução CFF 357/01 Seção VI Dos Medicamentos Não Prescritos Art. 55 - A automedicação responsável é responsabilidade do farmacêutico relativamente a cada patologia que possa ser objeto de sua intervenção no processo saúde-doença

Conceitos Sintoma: qualquer alteração da percepção normal que uma pessoa tem de seu próprio corpo, do seu metabolismo, de suas sensações, podendo ou não consistir-se em um início de doença. Subjetivos Sujeitos à interpretação do próprio paciente. Descrição dos sintomas varia em função da cultura do paciente e da valorização que cada pessoa dá às suas próprias percepções.

Conceitos Sinais: são as alterações percebidas ou medidas por outra pessoa, geralmente um profissional de saúde. A diferença entre sintoma e sinal é que o sinal é aquilo que pode ser percebido por outra pessoa sem o relato ou comunicação do paciente e o sintoma é a queixa relatada pelo paciente mas que só ele consegue perceber.

Conceitos Dispensação Ato profissional farmacêutico de prover um ou mais medicamentos a um paciente, geralmente como resposta à apresentação de uma receita elaborada por um profissional autorizado. Neste ato, o farmacêutico informa e orienta o paciente sobre o uso adequado daqueles medicamentos. São elementos importantes desta orientação, entre outros, a ênfase no cumprimento do regime de dosificação, a influência dos alimentos, a interação com outros medicamentos, o reconhecimento de reações adversas potenciais e as condições de conservação do produto".

É responsabilidade do Farmacêutico auxiliar o paciente no processo de automedicação e na seleção de medicamentos isentos de prescrição. OMS (1988, 1993, 1998) FIP (1998) CFF – Brasil (2001) Associação Médica Mundial (Tel Aviv, 1999)

Automedicação Responsável Conceito (OMS) Prática dos indivíduos em tratar seus próprios sintomas e males menores com medicamentos aprovados e disponíveis sem a prescrição médica e que são seguros quando usados segundo as instruções. In “Expert Committee on National Drug Policies”. World Health Organization. July, 1995.

De acordo com a OMS, a automedicação responsável pode: ajudar a prevenir e tratar sintomas e distúrbios que não necessitam de uma consulta médica; reduzir a crescente pressão sobre os sistemas de saúde, para o alívio de males menores, sobretudo quando os recursos humanos e financeiros forem limitados; aumentar a disponibilidade de cuidado com a saúde para populações que moram em áreas rurais ou remotas, onde o acesso aos serviços médicos pode ser difícil. In “Expert Committee on National Drug Policies”. World Health Organization. July,1995.

Prática de Atenção farmacêutica Atendimento Farmacêutico Acompanhamento farmacoterapêutico Dispensação

Critérios gerais para Automedicação Diz respeito a sintomas e não requer diagnóstico; Só é indicada para situações que não requerem consulta médica; A duração da automedicação varia com as circunstâncias, não devendo ultrapassar de 3 a 7 dias; SOARES, M.A. Medicamentos Não Prescritos: Aconselhamento Farmacêutico. 2ª Edição. Lisboa: ANF, 2003

O Farmacêutico deve realizar avaliação e encaminhar o paciente ao médico se: Pertencer a um grupo de risco (gestantes, aleitamento materno, crianças, recémnascidos, idosos,...). O problema relatado não pode ser tratado pelo farmacêutico com a utilização de um MIP. Reação adversa a outro medicamento que o paciente utiliza. Se os sintomas estiverem associados a outra patologia.

Após avaliar que não é necessário encaminhar o paciente para o serviço médico, o farmacêutico deverá: Decidir se o transtorno pode ser tratado com medidas não medicamentosas. Decidir se é necessário um tratamento farmacológico. Neste caso o farmacêutico seleciona um medicamento que não necessite de prescrição (MIP).

Atendimento farmacêutico – Conclusões possíveis Medicamento com Orientação farmacêutica Medidas não farmacológicas Urgência Médico

Automedicação responsável Exige o conhecimento sobre os transtornos menores. Interação do farmacêutico e paciente Entrevista para coletar informações sobre o caso do paciente específico Identificação do problema como doença (transtorno menor). Fonte: http://www.farmaefarma.com.br/farma/arquivos/2007_08_15_10_42_44 http://www.farmaefarma.com.br/farma/arquivos/2007_08_15_10_42_449640.pdf 9640.pdf (acesso em 05/01/09) (acesso em 05/01/09)

Paciente solicita medicamento para um sintoma Entrevista e avaliação Necessita atendimento Médico ? Encaminhamento ao Médico SIM Seleção da Terapêutica adequada NÃO Orientações para o autocuidado Acompanhamento Farmacoterapêutico

Seleção de medicamentos Critérios a serem observados na escolha do medicamento: Qualidade, Eficácia, Segurança (efeitos adversos, interações, contra-indicações), Vantagens e desvantagens de certas formulações (adequação da dosagem, do manuseio ou do esquema terapêutico, via de administração).

Fluxograma da escolha terapêutica

Na dispensação do MIP, o usuário deve receber informação a respeito dos seguintes aspectos: Modo de ação do medicamento; Forma como deve ser tomado (como, quando, quanto); Duração do tratamento; Possíveis reações adversas, contra-indicações e interações; Recorrer ao médico se os sintomas persistirem.

Orientação ao paciente

Relato de problemas com MIFs Paciente com gripe foi à farmácia e adquiriu paracetamol comprimido 750 mg e Vick Pyrena® (paracetamol) que estavam disponíveis no auto-serviço. Não solicitou orientação. Como estava com muitas dores no corpo e febre, tomou um comprimido de paracetamol a cada 6 horas, além de um sachêde VickPyrena®. No terceiro dia de tratamento o paciente foi internado com hepatite.

A mãe do menor “João”de 1 ano e 4 meses ligou na farmácia e pediu para falar com o farmacêutico. A Senhora disse que seu filho estava com febre de 38 ºC e que tinha paracetamol em casa. Perguntou ao farmacêutico se poderia dar ao seu filho de 1 ano e 4 meses. O farmacêutico respondeu positivamente (sem perguntar se o paracetamol era para uso pediátrico ou adulto) e orientou a mãe a levar a criança ao médico se continuasse com febre. A mãe deu o medicamento para a criança que foi internada com hepatite fulminante e foi a óbito. No hospital a mãe relatou que deu paracetamol comprimido de 750mg para o filho que estava com febre.

Cefaléia Cefaleia é sinônimo de dor de cabeça e esse termo engloba todas as dores de cabeça existentes.

Epidemiologia Todas as faixas etárias – cefaléia tensional Idosos geralmente relatam menor presença Rara em crianças e pode ser causada por uma grave doença patológica Geralmente inicia-se entre 10 e 29 anos Cefaléia em salvas normalmente se manifesta entre 20 e 50 anos A cefaléia crônica diária freqüentemente inicia-se ao término da adolescência

Gênero Homens e mulheres Alterações hormonais relacionadas ao ciclo mesntrual contribuem para maior incidência em mulheres Enxaqueca: razão entre homens: mulheres é de 1:3 Cefaléia em salvas: a razão entre homens mulheres é de 9:1

Etiologia Fatores desencadeantes: Cefaléias primárias Enxaqueca Cefaléia Tensional Cefaléia Crônica Cefaléia em Salvas Etiologia Fatores desencadeantes: Ingredientes em alimentos e bebidas (ex. Cafeína, aspartame, nitratos, chocolate, etc..) Atividade sexual Situações de estresse jejum Mudança de altitude ou estação do ano ou alteração de rotina Durante os finais de semana ou quando se esta viajando Odores fortes privação da cafeína, nos indivíduos que consomem grandes quantidades de café durante a semana e não repetem a ingestão durante o fim de semana

Etiologia Enxaqueca Sem Aura (ou Pródromo) Cefaléias primárias Enxaqueca Cefaléia Tensional Cefaléia Crônica Cefaléia em Salvas Etiologia Enxaqueca Sem Aura (ou Pródromo) Dor pulsátil de intensidade moderada a grave, latejante, ou dor unilateral pulsátil de intensidade moderada a grave Inicia-se a qualquer hora do dia ou da noite Os sintomas pioram com movimentos normais como levantar-se da cama ou subir escadas A área da dor pode aumentar; então a cefaléia torna-se bilateral Em geral, a dor é sentida mais agudamente ao redor de um ou de ambos os olhos ou na região da fronte ou da têmpora, mas pode irradiar para o pescoço A dor gradualmente aumenta em intensidade, atingindo um pico após várias horas, e durando em torno de 4 a 72 horas, ou por um período mais prolongado com 1 ou 2 semanas Náuseas, Vômitos, fotofobia ou fonofobia podem acompanhar Fatores desencadeantes: Ingredientes em alimentos e bebidas (ex. Cafeína, aspartame, nitratos, chocolate, etc..) Atividade sexual Situações de estresse Mudança de altitude ou estação do ano ou alteração de rotina Durante os finais de semana ou quando se esta viajando

Etiologia Enxaqueca Com Aura (ou Pródromo) Cefaléias primárias Enxaqueca Cefaléia Tensional Cefaléia Crônica Cefaléia em Salvas Etiologia Enxaqueca Com Aura (ou Pródromo) Inclui os sintomas descritos com a adição de uma aura totalmente reversível que precede o ataque Sintoma caracteristico da aura é visual, com o paciente realtando lento aumento do escotoma (ponto cego) que é circundado por pontos ou raios luminosos ou brilhantes e parecem cruzar o campo visual, podendo causar diminuição da visão O paciente também pode apresentar fotopsias (relanpagos ou estrelas brilhantes ou raio de luz) Também pode ocorrer perda totoal da visão Fatores desencadeantes: Ingredientes em alimentos e bebidas (ex. Cafeína, aspartame, nitratos, chocolate, etc..) Atividade sexual Situações de estresse Mudança de altitude ou estação do ano ou alteração de rotina Durante os finais de semana ou quando se esta viajando

Etiologia Cefaléia Tensional (da tensão muscular) Tensão, pressão ou constrição simulando uma faixa ou capacete apertado em volta da cabeça, na testa ou nas têmporas, que freqüentemente irradia para o pescoço ou se origina do pescoço A dor é constante, cortante, profunda e geralmente bilateral, com um tempo de duração que varia de 30 minutos a 7 dias Em geral varia de leve a moderada em gravidade Não é agravada por esforço físico Associa-se com a contração da musculatura esquelética persistente em relação ao estresse cotidiano A cefaléia tensional crônica pode durar meses Sintomas secundários incluem anorexia e sensação dolorosa ao redor do crânio Pode ocorrer fotofobia ou fonofobia Não é precedida por aura e não produz sintomas gastrintestinais ou neurológicos Cefaléias primárias Enxaqueca Cefaléia Tensional Cefaléia Crônica Cefaléia em Salvas Etiologia Fatores desencadeantes: Ingredientes em alimentos e bebidas (ex. Cafeína, aspartame, nitratos, chocolate, etc..) Atividade sexual Situações de estresse Mudança de altitude ou estação do ano ou alteração de rotina Durante os finais de semana ou quando se esta viajando

Etiologia Cefaléia Crônica Diária Esta presente quase todos os dias Cefaléias primárias Enxaqueca Cefaléia Tensional Cefaléia Crônica Cefaléia em Salvas Etiologia Cefaléia Crônica Diária Esta presente quase todos os dias A dor em geral é continua e moderada Em vários dias por mês, a cefaléia pode ser tão grave a ponto de limitar a quantidade e o tipo de atividades desenvolvidas no cotidiano Podem ocorrer náuseas, vômito e sensibilidade a luz Geralmente apresenta etiologia combinada com a enxaqueca tensional Fatores desencadeantes: Ingredientes em alimentos e bebidas (ex. Cafeína, aspartame, nitratos, chocolate, etc..) Atividade sexual Situações de estresse Mudança de altitude ou estação do ano ou alteração de rotina Durante os finais de semana ou quando se esta viajando

Etiologia Cefaléia em salvas Cefaléias primárias Enxaqueca Cefaléia Tensional Cefaléia Crônica Cefaléia em Salvas Etiologia Cefaléia em salvas Cada ataque é tipicamente breve, poucos minutos a 2 horas; entretanto , ela recorre em uma “salva”2 a 8 vezes diariamente por 1 a 2 semanas em um período de 4 a 6 meses Tipicamente é recorrente a cada 3 a 5 meses e á noite em muitos pacientes Grave e excruciante dor unilateral, profunda e penetrante, abaixo dos olhos ou na região periorbital Relata-se a sensação que uma brasa quente está sendo enfiada no próprio globo ocular A dor pode ocorrer no centro da área maxilar, nos ombros ou na região anterior do pescoço Paciente geralmente apresenta um ou mais sintomas coexistentes no mesmo lado, tais como congestão nasal, lacrimejamento, etc.. Não há aura, e ela é raramente acompanhada por sintomas gastrintestinais Deitar de bruços freqüentemente aumenta a dor Fatores desencadeantes: Ingredientes em alimentos e bebidas (ex. Cafeína, aspartame, nitratos, chocolate, etc..) Atividade sexual Situações de estresse Mudança de altitude ou estação do ano ou alteração de rotina Durante os finais de semana ou quando se esta viajando

Etiologia Cefaléias secundárias São atribuídas a causas orgânicas, tais como lesão traumática da cabeça, sinusite, cansaço dos olhos ou inalação de monóxido de carbono Alguns medicamentos tem sido associados a cefaléias Atenolol, Captopril, Cimetidina, Contraceptivos orais e hormônios, Indometacina, Isotretinoína, Metoprolol, Metronidazol, Piroxican, Ranitidina, Trimetoprima/sulfametoxazol,Vasodilatadores

A crise é debilitante e os pacientes ficam prostrados e esgotados mesmo após a cefaleia ter melhorado. A dor atinge a sua maior intensidade em 1 a 2 horas e gradualmente melhora, mas pode persistir por 24 horas ou mais.

Prevenção Encorajar os pacientes a identificar os fatores que desencadeiam o seu tipo de dor de cabeça e então evitá-los Correlacionar (diário) dos ataques de enxaqueca com o estilo de vida Jamais pular refeição Evitar a tentação de dormir muito durante os fins de semana

Tratamento não Farmacológico Identificação dos fatores desencadeantes para evitá-los. Descansar em quarto calmo e escuro quando a cefaléia iniciar Aplicar uma bolsa de gelo na área da dor de cabeça

Gravida ou amamentando Menos de 6 meses de idade A dor é causada por dor na garganta A dor é causada por dor muscular, dor nas costas, reumatismo ou artrite A dor tem persistido por mais de 10 dias (adultos) ou 5 dias (crianças)? O Paciente apresenta reação alérgica ä aspirina ou a outro salicilatos Encaminhar ao médico Sim Não Encaminhar ao médico Sim Não Se dor mais que 2 dias – enc. Médico; Se a dor é grave, persistente ou acompanhada de febre, náusea ou vômito – encaminhar ao médico Sim Não Sim Se menor que 12 anos = Encaminhar ao médico; se não continuar Não Sim Encaminhar ao médico Não Sim Recomendar paracetamol Não

O Paciente fez tonsilectomia ou cirurgia oral nos últimos 7 dias? O Paciente é asmático? Apresenta problemas estomaciais persistentes ou recorrentes, ulceras ou problemas de sangramento? Usa medicamentos sob prescrição médica para tratamento de distúrbios tromboembólicos, diabetes, gota ou artrite? O Paciente fez tonsilectomia ou cirurgia oral nos últimos 7 dias? O Paciente apresenta problema renal? Contra indicado salicilatos Sim Não Contra indicado salicilatos Sim Não Contra indicado salicilatos Sim Não Contra indicado salicilatos na forma mastigável Sim Não Contra indicado salicilatos de magnésio Sim Não

Não Não Não Sim Contra indicado salicilatos Contra indicado ibuprofeno É uma criança ou adolescente se recuperando de catapora, sintomas de influenza ou influenza? Alguma condição que requer medicamentos sob prescrição médica ou já apresentou problema grave relacionado ao uso de algum analgésico? O Paciente tem mais de 6 meses e menos de 2 anos de idade? Sim Não Contra indicado ibuprofeno Sim Não É apropriado somente o uso de gotas de ibuprofeno para o uso infantil, com exceções Sim Não

Indicar salicilatos, ibuprofeno ou paracetamol nas doses adequadas Sim Mais de 2 e menos de 12 anos Mais de 12 e menos de 16 anos Salicilatos, paracetamol (acetaminofeno), ibuprofeno em dosagem apropriada conforme a idade. Não Indicar salicilatos, ibuprofeno ou paracetamol nas doses adequadas Sim Não

Tratamento Farmacológico O tratamento das crises pode ser feito com medicamentos de classes diversas, de acordo com a intensidade das crises e seu padrão particular de resposta aos fármacos: triptanos (sob prescrição médica), ergóticos, anti-inflamatórios, analgésicos comuns, antieméticos. OBS: Existem diversos tratamentos profiláticos para as crises, porém com exigência de prescrição médica.

paracetamol Inibe as prostaglandinas centralmente somente no hipotálamo, produzindo efeito analgésico

Dor leve a moderada; febre; tratamento de enxaqueca. ACETAMINOFENO (Paracetamol) Dor leve a moderada; febre; tratamento de enxaqueca. Interações significativas: ↑ efeitos dos anticoagulantes orais e dos agentes trombolíticos ↑ hepatotoxicidade quando o consumo crônico de álcool e o uso de fenitoína, barbitúricos, carbamazepina, hidantoínas, isoniazida, rifampicina e sulfimpirazona são combinados com o paracetamol.

Os efeitos da lamotrigina, dos diuréticos de alça e da zidovudina podem ser reduzidos quando administrados com paracetamol. A taxa de absorção do paracetamol pode ser reduzida quando ingerido com alimentos. A erva-de-são-joão pode reduzir o nível de paracetamol

Paracetamol tem pouca eficácia anti-inflamatória em doses terapêuticas. Paracetamol tem menor eficácia do que ácido acetilsalicílico em enxaqueca e cefaleia tensional Obs: As doses tóxicas causam náusea, vômitos e, depois de 24-48 horas, lesão hepática potencialmente fatal.

Ácido acetilsalicílico Produz analgesia pela inibição da enzima prostaglandina sintetase: cicloxigenase tipo 2. A ação é tanto central como periférica

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Interações O ácido acetilsalicílico pode aumentar os níveis séricos e a toxicidade do metotrexato e pode deslocar o ácido valpróico dos sítios de ligação, o que pode acarretar toxicidade. O uso de ácido acetilsalicílico com agentes antiplaquetários, agentes trombolíticos, anticoagulantes orais (varfarina), heparina e heparinas de baixo peso molecular pode aumentar o risco de sangramento.

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO O tempo de sangramento pode ser mais prolongado com o uso de verapamil. Os efeitos de inibidores da ECA podem ser cortados pela administração do ácido acetilsalicílico. O ácido acetilsalicílico pode reduzir os efeitos de β-bloqueadores, diuréticos de alça (exemplo: furosemida), diuréticos tiazídicos e probenecida.

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO O ácido acetilsalicílico pode causar redução da concentração sérica de AINEs. O ibuprofeno e provavelmente outros inibidores da COX-1 podem reduzir os efeitos cardioprotetores do ácido acetilsalicílico. Os alimentos podem reduzir a taxa, mas não a extensão da absorção oral do ácido acetilsalicílico.

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO O uso de ácido acetilsalicílico com ácido fólico pode acarretar deficiência de ácido fólico, o que pode levar à anemia macrocítica. O uso crônico de ácido acetilsalicílico em doses de 3-4 vezes/dia pode acarretar anemia ferropriva. A hipernatremia é resultado do uso de soluções tamponadas de ácido acetilsalicílico ou de salicilato de sódio contendo grandes quantidades de sódio.

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Frutas secas contendo vitamina C deslocam o medicamento dos sítios de ligação, acarretando aumento da excreção urinária de ácido acetilsalicílico. Deve-se evitar o uso concomitante com alho, angélica chinesa, artemísia, castanha-da-índia, chá verde, gengibre, ginseng, gingko, prímula, trevo-vermelho e unha-de-gato, pois estes possuem atividade antiplaquetária.

Suspender o uso se ocorrer zumbido ou comprometimento da audição. ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Precauções O ácido acetilsalicílico não deve ser utilizado em pacientes com gota, uma vez que, em baixas doses, pode reduzir a excreção de urato. Suspender o uso se ocorrer zumbido ou comprometimento da audição.

Medicamento Efeito Anangésico Efeito antipirético Efeito Antiinflamatório AAS +++ Dipirona + Ibuprofeno ++ Paracetamol