VIAS BILIARES EXTRA HEPÁTICAS Reunião Clínica Estágio Clínica Cirúrgica - 2011 Dra Patrícia Longhi Buso

Caso Clínico 1 Anamnese ID I.R., feminino, 56 anos, casada, natural de Ponta Grossa, procedente de Curitiba (PR), vendedora. QP “Fiquei amarela” - sic HMA Há 1 ano apresentando dor esporádica em andar superior do abdome, tipo cólica, mais localizada em HCD, de leve a moderada intensidade – nega investigação Há 4 dias iniciou com quadro de icterícia, colúria, acolia, piora da dor em HCD, náusea e vômitos. Há 1 dia refere calafrios e febre não aferida. Nega alteração do habito intestinal . Nega emagrecimento.

Caso Clínico 1 Anamnese HMP HAS há 5 anos em uso de captopril Nega outras comorbidades. Nega cirurgias prévias HMF Mãe com DM e HAS Pai saudável CHV Nega tabagismo. Etilista social. Nega drogadição. Sedentarismo. ** Dúvidas?

Caso Clínico 1 Exame físico Glasgow 15, PA: 140/80, FC: 102, T: 38, ictérica ++/IV Abdome flácido, doloroso em HCD, sem sinais de irritação peritoneal, sem vísceras palpáveis ** Dúvidas?

Qual é a lista de problemas desta paciente? Problema crônico ou agudo ?

Qual é a lista de problemas desta paciente? Dor abdominal em andar superior – o que pode doer nesta topografia? Causas de dor abdominal? Icterícia, colúria e acolia – o que causa icterícia? Calafrios – qual a importância clínica? Náusea e vômito. Nega emagrecimento. Problema crônico ou agudo ? Crônico – Agudização do quadro

Neo-natal: hiperbilirrubinemia do RN Causas de icterícia? Presença de pigmentos biliares no sangue que são filtrados pelo fígado e excretados pelas fezes resultantes da destruição da hemoglobina (heme) Hemolítica Neo-natal: hiperbilirrubinemia do RN Hepatocelular: hepatócitos “agredidos” por vírus, álcool Obstrutiva: o que pode obstruir via biliar??? Incapacidade de excretar bile para o intestino Acúmulo de bile no sangue Má absorção de gordura e vitaminas lipo

Voltando ao nosso caso clínico: ICTERÍCIA DOR ABDOMINAL Quais possibilidades diagnósticas????

Que exames podemos solicitar??? Exame mais simples Exame mais complexo

Que exames devemos solicitar??? HMG PFH: albumina, TAP Provas de função pancreática: amilase, lipase Testes de triagem para doença hepática: Obstrução biliar: BT, FA, gama GT Lesão hepatocelular: TGO, TGP Simples EXAMES DE IMAGEM US TAC ColangioRNM CPRE Complexo

COLESTASE Impedimento ao fluxo biliar canalicular Fluxo biliar diminuído = aumento dos níveis de bilirrubina no plasma Processo obstrutivo nos ductos biliares extra-hepáticos ou nos grandes ductos biliares intra-hepáticos

COLEDOCOLITÍASE Secundária: 95% Primária: estase e infecção biliar (estenose, cistos, corpos estranhos)

QUADRO CLÍNICO Cólica biliar Icterícia obstrutiva Colangite aguda Pancreatite aguda Cálculo residual

DIAGNÓSTICO US de abdome total: precisão de 95-98% para colelitíase e 25-30% de coledocolitíase Icterícia: exame de escolha Nível da obstrução ColangioRNM, CTPH, CPRE

TRATAMENTO Preparo pré operatório: icterícia obstrutiva Coagulopatias: vit K, plasma fresco, crioprecipitado Deficiências nutricionais: lipídios neutros e LCM, via K, A, D e cálcio VO IRA: manter volemia – menos resistente a hipotensão Infecções: ATB

TRATAMENTO Como podemos desobstruir a via biliar??? Paciente com suspeita de coledocolitíase – o que fazer??? Com vesícula biliar – o que fazer??? Colecistectomizados – o que fazer???

TRATAMENTO Como podemos desobstruir a via biliar??? Tratamento endoscópico

TRATAMENTO Tratamento cirúrgico Exploração laparoscópica da via biliar principal Transcístico Coledocotomia Exploração aberta da via biliar principal Supraduodenal Transduodenal

Quando indicar exploração de vias biliares? Cálculo palpável Colangiografia intraoperatória

DERIVAÇÃO BILIODIGESTIVA O que é? Quando fazer? Tamanho do colédoco?

DERIVAÇÃO BILIODIGESTIVA Cálculo primário Múltiplos cálculos > 2cm Que técnica usar?

COLANGITE Infecção bacteriana dos ductos biliares Tríade de Charcot: 1877 (Reynolds) Qual fator fundamental para se ter colangite? Proliferação bacteriana + Infecção biliar Causas: coledocolitíase, instrumentação da via biliar

COLANGITE TRATO GI OBSTRUÇÃO BACTÉRIA BILE

COLANGITE Células de Kupffer: absorção e destruição das bactérias Icterícia: redução da atividade celular E os sinais clínicos????? Bacteremia sistêmica Refluxo colangiovenoso das bactéias dos ductos biliares para os sinusóides hepáticos. E.coli - polimicrobiano

COLANGITE Clínica Diagnóstico Tratamento: ATB + desobstrução!!!

ESTENOSES BENIGNAS DA VIA BILIAR PRINCIPAL Complicações Causa mais comum: lesão iatrogênica Pancreatite crônica, síndrome de Mirizzi, colangite esclerosante primária Estenoses iatrogênicas Cirrose

SÍNDROME DE MIRIZZI Tipo I: impactação do cálculo que causa somente compressão extrínseca do DHC Tipo II: erosão de 1/3 da circunferência do DHC Tipo III: 2/3 Tipo IV: destruição completa

ESTENOSES IATROGÊNICAS E.B benignas PO 0,2 – 1,7% Incidência de colelitíase: Chile, Suécia Mãos de qualquer cirurgião Tentativas de reparo

ESTENOSES IATROGÊNICAS Patogenia - Vascularização arterial da via biliar: isquemia

ESTENOSES IATROGÊNICAS Artérias 3 e 9 horas (Northover e Terblanche, 1979). Estenoses por isquemia (Blumgart, 1994; Bismuth e Majno, 2000).

ESTENOSES IATROGÊNICAS Patogenia - Bile: colágeno - fibrose

ESTENOSES IATROGÊNICAS Patogenia - Lesões biliares: extravazamento de bile

ESTENOSES IATROGÊNICAS Quadro Clínico Icterícia obstrutiva Ascite ou peritonite biliar Hipertensão portal

ESTENOSES IATROGÊNICAS Diagnóstico Intra operatório Colangites CPRE: cálculo residual CTPH: diagnóstico - prognóstico

ESTENOSES IATROGÊNICAS Classificação de Bismuth e Lazorthes Tipo I: ducto biliar com mais de 2 cm de comprimento abaixo da confluência Tipo II: coto biliar é menor 2 cm Tipo III: estenose é no hilo hepático

ESTENOSES IATROGÊNICAS Classificação de Bismuth e Lazorthes Tipo IV: destruição da confluência com separação do ducto biliar E e D Tipo V: estenoses que envolvem o ducto D com ou sem envolvimento do ducto comum

ESTENOSES IATROGÊNICAS Prognóstico: número de cirurgias Coleções subhepáticas - fístulas biliares Colangite supurativa Punção transcutânea pré operatória

ESTENOSES IATROGÊNICAS Condutas pré operatório Déficit nutricional Tempo de protrombina Antibióticos Endotoxemia: ausência de bile na luz entérica Fluxo sanguíneo renal: IRA

ESTENOSES IATROGÊNICAS Condutas pré operatório Fluxo sanguíneo renal: IRA Endotoxina VC Renal Fibrina no glomérulo Hidratação adequada Diurese pré operatória

ESTENOSES IATROGÊNICAS Prognóstico Grau de comprometimento hepático e da via biliar Técnica de reconstrução do trânsito biliar

“Em nenhuma outra região do corpo anomalias são tão comuns quanto nos ductos biliares e nos vasos sanguíneos adjacentes.” Cole (1948) “Um vez que a distribuição dos ductos biliares é caracterizada antes por variabilidade do que por previsibilidade, o inesperado deveria ser antecipado a fim de se evitar lesões iatrogênicas.” Hatfield e Wise (1976)

ESTENOSES IATROGÊNICAS Modelo de restauração ideal da via biliar: sem consenso Problema grave Indivíduos jovens Doença benigna Lesões laterais extensas, secção completa ou ligadura da via biliar: cirurgia (Crema et al., 2002; Heise et al., 2003; Savassi-Rocha et al., 2003; Kohneh Shahri et al., 2005).

ESTENOSES IATROGÊNICAS Lesões reconhecidas durante a operação inicial Parcial ou completa Parcial: sutura ou dreno em T (VL) Completa: Reconstrução término terminal Hepaticojejunostomia

ESTENOSES IATROGÊNICAS Completa: Reconstrução término terminal – Anastomose TT colédoco-colédocociana Resultados insatisfatórios Circulação axial Experiência do cirurgião

ESTENOSES IATROGÊNICAS Lesões reconhecidas após a operação inicial Síndrome colestática Hepaticojejunostomias em alças isoladas 1896 Roux

ESTENOSES IATROGÊNICAS Hepaticojejunostomias em Y de Roux Derivação clássica Complicações do Y de Roux: estenose da BD – cirrose biliar secundária (Schmidt et al., 2005) Desvio de bile do duodeno e jejuno: repercussões metabólicas e formação de úlceras pépticas (McArthur e Longmire Jr., 1971) Impede o acesso endoscópico no PO (Kremer et al., 1989; Erhard et al., 1995; Moellmann et al., 2004)

ESTENOSES IATROGÊNICAS Tentativas de derivar a via biliar sem desviar o fluxo de bile do duodeno, com calibre proporcional à via biliar, permitisse o fluxo biliar para o duodeno e evitasse o refluxo do suco duodeno-pancreático para o interior da via biliar Wheeler e Longmire Jr. (1978): interposição jejunal de 15 cm alívio da obstrução biliar com uma estrutura provida de mucosa e a drenagem da bile para o duodeno, diminuindo a ocorrência de úlcera péptica. Moreno-Gonzales et al. (1980): vantagens na interposição de um segmento desfuncionalizado de alça de jejuno, entre a confluência dos ductos hepáticos e o duodeno

ESTENOSES IATROGÊNICAS Chang e Chao (1986): interposição de um segmento de 50cm de jejuno entre a via biliar proximal e o duodeno Oweida e Ricketts (1989): hepaticojejunoduodenostomia após excisão de cistos coledocianos em nove crianças

ESTENOSES IATROGÊNICAS Kremer et al. (1989): interposição bilioduodenal de jejuno como técnica alternativa à reconstrução em Y de Roux, após ressecção de câncer da confluência dos hepáticos. Eles fizeram a interposição colangiojejunal de um segmento de 25cm de jejuno em dois pacientes. Neste trabalho, enfatizaram que esta técnica permite reintervenção endoscópica em casos de recorrência de tumor ou estenoses anastomóticas.

ESTENOSES IATROGÊNICAS Shamberger et al. (1995): interposição de segmento jejunal com válvula para prevenção de refluxo na reconstrução biliar Moellmann et al. (2004): interposição hepaticoduodenal de um segmento jejunal isolado medindo 15 a 25 cm, após ressecção central das vias biliares Okada et al (1992): dor PO por refluxo alcalino para o estômago nos pacientes com interposição jejunal

Segmento jejunal pediculado

Segmento jejunal pediculado – secção da borda antimesentérica para confecção do tubo entérico

Reconstrução da via biliar com interposição de segmento jejunal entre a via biliar e o duodeno. - Controle endoscópico pós-operatório da hepaticojejunostomia (Moellmann et al., 2004)

ESTENOSES IATROGÊNICAS Manenti, Barker e Hutson: acesso endoscópico Ancorar a alça destransitada no SC – abordagem PO Hepaticojejunostomia cutânea de Hutson (1984) Estoma jejunal

ESTENOSES IATROGÊNICAS Estenoses altas das vias biliares Intensa fibrose periductal Aderência do segmento IV Técnica de Hepp- Couinaud (1956)

ESTENOSES IATROGÊNICAS Técnica de Hepp- Couinaud Ducto hepático esquerdo: sem manipulação Trajeto horizontal Mais calibroso

ESTENOSES IATROGÊNICAS Técnica de Hepp- Couinaud Rebaixamento da placa hilar

ESTENOSES IATROGÊNICAS Técnica de Hepp- Couinaud Rebaixamento da placa hilar

ESTENOSES IATROGÊNICAS Estenoses tipo IV de Bismuth Hepatectomia segmentar: segmento anterior do lobo quadrado Ressecção do Bloco Anterior do Segmento 4 – Champeau (1967)

ESTENOSES IATROGÊNICAS Sucesso cicatricial: rica vascularização e tecido conjuntivo Tecido com condições histológicas preservadas, aposição adequada e sem tensão

ESTENOSES IATROGÊNICAS Técnica Endoscópica Dilatação com balão Próteses biliares

ESTENOSES IATROGÊNICAS Técnica Radiológica CTPH: balão dilatador Complicações: abscessos perfuração visceral empiema biliar fístula arterioportocoledociana colangite - Indicações

Revisão de Pitt et al : Cirurgia x Dilatação Bons Resultados Cirurgia: 88% Dilatação: 55% Mortalidade - Morbidade Cirurgia: 20% Dilatação: 35% Taxas de reestenoses Cirurgia: 12% Dilatação: 45%