Comas DR. LUÍS SIDÔNIO TEIXEIRA DA SILVA

Consciência e Coma Consciência representa um estado de perfeito conhecimento de si próprio e do ambiente. Nível de consciência – grau de alerta comportamental apresentado pelo indivíduo. Conteúdo de consciência – é a soma de todas as funções cognitivas e afetivas do ser humano (memória, crítica, linguagem, humor).

Consciência e Coma O coma pode ser definido como um estado em que o indivíduo não demonstra conhecimento de si próprio e do ambiente, caracterizado pela ausência ou extrema diminuição do nível de alerta comportamental (nível de consciência), permanecendo não responsivo aos estímulos internos e externos e com os olhos fechados.

COMAS FISIOPATOLOGIA

Consciência e Coma A formação reticular situa-se na porção superior da ponte e no mesencéfalo e é constituída por um “reticulado“ de neurônios que recebem colaterais de vias ascendentes e descendentes. Lesões na FRAA em suas projeções rostrais levam a diminuição do nível de consciência. Lesões corticais extensas bilaterais podem resultar em coma.

FRAA

FRAA

Etiologias do Coma As principais causas de coma e distúrbios de consciência são: ►lesões supratentoriais; ►lesões infratentoriais; ►lesões encefálicas difusas, multifocais e/ou metabólicas.

Avaliação do Paciente em Coma Anamnese; Exame clínico; Avaliação neurológica: ►nível de consciência; ►pupilas e fundo de olho; ►ritmo respiratório; ►movimentação ocular extrínseca; ►padrão de resposta motora.

Nível de Consciência Escala de Coma de Glasgow: ►abertura ocular Espontânea Escore 4 Estímulos verbais Escore 3 Estímulos dolorosos Escore 2 Ausente Escore 1

Nível de Consciência ►melhor resposta verbal Orientado Escore 5 Confuso Escore 4 Palavras inapropriadas Escore 3 Sons ininteligíveis Escore 2 Ausente Escore 1

Nível de Consciência ►melhor resposta motora Obedece comandos Escore 6 Localiza estímulos Escore 5 Retirada inespecífica Escore 4 Padrão flexor decorticação Escore 3 Padrão extensor descerebração Escore 2 Ausente Escore 1

Pupilas

Pupilas O diâmetro pupilar é mantido pela atividade do sistema nervoso autônomo, tendo o componente simpático função dilatadora e o parassimpático, constritora. Midríase e miose representam situações de preponderância simpática e parassimpática respectivamente. Midríase é a dilatação pupilar; e miose, constrição.

Pupilas O diâmetro pupilar normal é de 3 a 4 mm. Na anisocoria, a diferença de tamanho entre as pupilas é maior do que 1 mm. As vias simpática e parassimpáticas têm longo trajeto ao longo do SNC e periférico. No coma, onde há disfunções em vários pontos, pode-se verificar o aparecimento de vários tipos de pupilas, que têm forte significado localizatório.

Pupilas O reflexo fotomotor é extremamente resistente aos insultos metabólicos e difusos do SNC. A alteração das pupilas é forte indício de lesão estrutural. Algumas exceções: intoxicação por atropina (pupilas midriáticas e sem reflexo fotomotor), intoxicação por opiáceos (pupilas intensamente mióticas com reflexo fotomotor presente), encefalopatia anóxica (pupilas midriáticas e fixas), intoxicação barbitúrica severa (pupilas fixas) e hipotermia (pode apresentar pupilas fixas).

Pupilas Pupilas mióticas com reflexo fotomotor presente: ►encefalopatia metabólica; ►disfunção diencefálica bilateral. — nas encefalopatias metabólicas, até estágios mais profundos do coma são mantidas as reações pupilares, o que não ocorre nas lesões estruturais. — idoso; sono normal

Pupilas Pupila tectal: — pupilas levemente dilatadas (5 a 6mm de diâmetro) e reflexo fotomotor negativo. ►lesões na região do tecto mesencefálico. Pupilas pontinas: — são pupilas extremamente mióticas mas com reflexo fotomotor. ►lesões na ponte (geralmente hemorragia).

Pupilas Pupila uncal ou do III nervo craniano: — anisocoria com pupila extremamente midriática com reflexo fotomotor negativo. ►herniação transtentorial lateral — pupilas dilatadas bilateralmente indicam herniação bilateral ou encefalopatia anóxica.

Ritmo Respiratório Trata-se de parâmetro de valor relativo. O paciente em coma apresenta alterações respiratórias que são causadas por doenças pulmonares prévias, alterações do equilíbrio ácido-básico e hidroeletrolítico, ou complicações próprias ao estado de coma. Entretanto, certos ritmos podem indicar disfunção em estruturas anatômicas definidas.

Ritmo Respiratório Apnéia após hiperventilação: ►alteração telencefálica difusa Ritmo de Cheyne-Stokes: ►disfunção diencefálica — períodos da apnéia alternados com períodos de hiperventilação.

Ritmo Respiratório Hiperventilação neurogênica central: ►lesões mesencefálicas — nos pacientes em coma geralmente tem outras causas que não a lesão mesencefálica: edema pulmonar, acidose, intoxicação por AAS, sepse por Gram negativos, hipóxia, encefalopatia hepática, tireotoxicose.

Ritmo Respiratório Respiração apnêustica: — períodos de inspiração rápida com parada respiratória em inspiração profunda. ►lesão pontina baixa Respiração periódica de ciclo curto: — padrão respiratório com ciclo mais curto que o ritmo Cheyne-Stokes. ►hipertensão intracraniana, lesões pontinas baixas e lesões na fossa posterior.

Ritmo Respiratório Respiração atáxica: — ritmo completamente irregular, alternando períodos de apnéia com respirações superficiais e profundos ►lesão do bulbo Apnéia: — falência bulbar, por lesões estruturais graves, intoxicação por drogas sedativas ou lesão de vias motoras associadas.

Movimentação Ocular Extrínseca Manobra dos olhos de boneca. — realizam-se movimentos bruscos da cabeça, para o lado direito e esquerdo, e posteriormente flexão e extensão sobre o tronco. Em condições normais os olhos desviam no sentido oposto ao do desvio da cabeça. — permite verificar déficits de movimentos oculares isolados e conjugados.

Movimentação Ocular Extrínseca PROVA CALÓRICA deve ser realizada otoscopia prévia para afastar lesão timpânica. — o paciente é colocado com a cabeça a 30° acima da horizontal. — 50 a 100 ml de água são injetados lentamente num dos condutos auditivos externos (após cinco minutos repetido no outro lado)

Movimentação Ocular Extrínseca PROVA CALÓRICA ►indivíduo consciente: nistagmo horizontal com movimentos rápidos para o lado oposto ao lado estimulado ►indivíduo em coma com vias intratronco intactas: desvio dos olhos para o lado estimulado. — o estímulo com água bilateralmente provoca desvio dos olhos para baixo.

Padrão de Resposta Motora A via motora, que se estende de várias corticais até a porção baixa do tronco (bulbo), onde decussa para o lado oposto para atingir a medula cervical. A presença de sinais motores focais sugere patologia estrutural, com raras exceções (hipoglicemia, encefalopatia hepática, hipo-natremia e encefalopatia urêmica) Análise das funções motoras:

Padrão de Resposta Motora — observação da movimentação espontânea do paciente; — pesquisa de reflexos; — pesquisa do tônus muscular; — observação dos movimentos apresentados pelo paciente à estimulação dolorosa do leito ungueal, região supra-orbitária ou do esterno:

Padrão de Resposta Motora

Causa Estrutural Supratentorial História e exame físico apontam para um distúrbio hemisférico; Hemiparesia com perda hemissensorial é típica; À medida que a lesão expande ocorre sonolência por compressão para baixo do diencéfalo; o exame evidencia compressão na seguinte seqüência: tálamo, mesencéfalo e ponte

Causa Estrutural Subtentorial Coma de início súbito com sinais focais do tronco; A função pupilar e os movimentos extra - oculares são os dados mais importantes do exame neurológico; movimentos oculares desconjugados, comprometimento seletivo da adução do olhar sugere fortemente causa infratentorial. Observar padrão respiratório.

Causas Difusas, Multifocais e/ou Metabólicas A lesão é em nível molecular. A apresentação clínica é distinta daquela das lesões estruturais: em geral não há sintomas focais; não há perda súbita de consciência; exame neurológico simétrico.

Condutas Imediatas O coma apresenta-se em uma das três situações: 1. progressão esperada e previsível de uma doença conhecida (isquemia de tronco encefálico, herniação transtentorial); 2. evento imprevisto em paciente com situação clínica conhecida (anóxia cerebral em paciente com arritmia cardíaca e que apresentou PCR, hemorragia intracraniana em paciente com plaquetopenia);

Condutas Imediatas 3. evento ocorrendo em paciente totalmente desconhecido para o médico. Nessa última situação algumas medidas iniciais devem ser tomadas: ►avalie a possibilidade de traumatismo; verifique sinais vitais (respiração, pulso, pressão arterial, temperatura); ►assegure a oxigenação; ►obtenha acesso venoso;

Condutas Imediatas ►colha exames laboratoriais e solicite ECG; ►na ausência de informações, suspeita de alcoolismo ou desnutrição, dê tiamina (vitamina B1) 50 a 100 mg IM ou EV; Essa vitamina age como co-fator para enzimas envolvidas no metabolismo dos carboidratos; em um indivíduo deficiente, a carga de glicose pode precipitar encefalopatia por deficiência aguda – Wernick ►administre glicose hipertônica – 50 ml de GH 50% (1ml/kg), quando necessário;

Condutas Imediatas ►trate convulsões; As convulsões pioram o prognóstico por elevar a pressão intracraniana e/ou por aumentar o consumo energético cerebral. Administre diazepam 3 a 10 mg EV lento, em seguida, dose plena de fenitoína 20 mg/kg EV em até 50 mg/min, com manutenção na dose de 3 a 7 mg/kg/dia EV ou VSNG.

MEDIDAS GERAIS COMAS TRATAMENTO PREVENÇÃO DE ESCARAS ÚLCERAS DE CÓRNEA NEUROPATIAS PERIFÉRICAS FECALOMAS

MORTE CEREBRAL COMA ARREATIVO E IRRESPONSIVO GLASGOW 3 PUPILAS FIXAS APNÉIA NENHUM REFLEXO DO TRONCO PRESENTE EEG ISOELÉTRICO / SEM FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL

GRATO PELA ATENÇÃO!

Causa Estrutural Supratentorial Lesões tumorais supratentoriais: exercem compressão da porção rostral do tronco; observam-se sinais de compressão do nervo oculomotor e do mesencéfalo; dilatação pupilar ipsilateral e comprometimento da adução ocular;

Pupilas Síndrome de Claude Bernard–Horner: — anisocoria às custas de miose ipsilateral por lesão da via simpática; o reflexo fotomotor é preservado. Pupilas médias e fixas: — são pupilas de 4 a 5 mm de diâmetro, fixas à luz ►lesões da porção ventral do mesencéfalo, (simpático ou parassimpático).

Padrão de Resposta Motora ►sinergismo postural extensor (descerebração) – lesões em tronco alto, acima do núcleo rubro, e até o diencéfalo.

Padrão de Resposta Motora A – descorticação B – descerebração

Movimentação Ocular Extrínseca — 50 a 100 ml de água a 44°C em ambos os ouvidos provocam desvio dos olhos para cima (raramente realizado em pacientes em coma). — resposta negativa representa lesão intensa de vias dentro do tronco.

Padrão de Resposta Motora ►hemiparesia com comprometimento facial – sugere envolvimento hemisférico contralateral; ►hemiparesia com comprometimento facial e paratonia – envolvimento hemisférico contralateral com herniação central incipiente ou afecção frontal predominante; ►sinergismo postural flexor (decorticação) – aparece na disfunção supratentorial;

Movimentação Ocular Extrínseca Os movimentos oculares dependem da ação da musculatura extrínseca ocular, inervada pelos músculos oculomotor (III), troclear (IV) e abducente (VI). Esses nervos partem do tronco encefálico e atingem os músculos extrínsecos oculares. Observação dos movimentos oculares espontâneos.

Etiologias do Coma Utilizando o tentório do cerebelo (tenda) como marco, as estruturas intracranianas ocupam dois compartimentos: ►compartimento supratentorial: diencéfalo (epitálamo, tálamo e hipotálamo) e telencéfalo. ►compartimento infratentorial: tronco encefálico (mesencéfalo, ponte e bulbo) e o cerebelo.

Consciência e Coma O conteúdo de consciência depende da função do córtex cerebral; lesões restritivas do córtex cerebral levam a distúrbios às vezes restritivos do conteúdo de consciência (afasia, apraxia, agnosia). O nível de consciência depende da interação entre o córtex cerebral e a formação reticular ativadora ascendente (FRAA), uma estrutura situada nos segmentos superiores do tronco encefálico (ponte e mesencéfalo) e tálamo medial.

Movimentação Ocular Extrínseca — a ausência de resposta não estabelece inequivocamente que exista lesão de vias dentro do tronco para movimentos oculares. Manobra oculovestibular. — as vias dos movimentos oculares dentro do tronco têm conexões com o ouvido interno.

Consciência e Coma Lesões hemisféricas dominantes extensas podem causar alteração do nível de consciência por lesão unilateral. A diminuição do nível de consciência implica em uma das possibilidades: ►lesão ou disfunção da FRAA; ►lesão ou disfunção intensa e difusa do córtex cerebral; ►ambas.