HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA - HMIB Anemia Hemolítica após transfusão de imunoglobulina Fábio Antônio de Andrade Isadora de Carvalho Trevizoli Hospital Regional da Asa Sul/Materno Infantil de Brasília/SES/DF Residência Médica em Pediatria

Relato de caso - DIP Identificação: ACA Idade: 1 ano e um mês, residente e procedente de Santana - BA . DN: 01/06/2012 P=11,2Kg. Queixa Principal: Sangramento e manchas no corpo há 2 dias . HDA: Criança previamente hígida, iniciou quadro de sangramento oral há 2 dias e aparecimento de equimoses e petéquias em face, membros e tórax. Nega febre e uso de medicamento no período. Mãe refere quadro viral há menos de um mes e nega familiares próximos com quadro semelhante. Eliminações: relata fezes mais amolecidas e mais escuras ontem, porém sem aparecia de borra de café. Boa aceitação da dieta. Antecedentes Pessoais Mãe G1-P1-A0, sem alterações no parto e pos parto, segundo a mãe. Nascido a termo, mãe não sabe precisar semanas P=4000g Apgar:9 /10. Vacinação em dia Antecedentes patológicos Doença prévia:nega Internações: nega Nega trauma, alergias, cirurgias e uso de medicações.

Hábitos de vida Reside em casa de alvenaria, com 4 cômodos e 3 pessoas Hábitos de vida Reside em casa de alvenaria, com 4 cômodos e 3 pessoas. Saneamento básico incompleto. Alimentação: seio materno + comida da casa Sono bom para a idade. Antecedente Familiar Pai e irmaos saudaveis. Na família não há historia de sangramentos. Ao exame BEG, corado, nutrido, hidratado, anictérico, ativo, reativo, irritado ,acianótico, afebril. FC=120 bpm, FR=40 ipm AR: MV positivo bilateralmente sem alterações, sem sinais de desconforto. ACV: RR em 2T, BNF sem sopro ABD: Plano, flácido, indolor, sem visceromegalias, ausência de dor a descompressão. Pele: equimoses e petequias predominante em membos e face. Sufusão hemorrarica em olho esquerdo. Ext: bem perfundidas (tempo de enchimento capilar menor que 2 segundos) e sem edema. Orofaringe: presenca de sangue coagulado Neurológico: Ausência de sinais meníngeos. Exames complementares: (25/06) HEMOGRAMA COMPLETO: SV: 4,06/9,6/28,3 SB: 11700(N29/ B1/ S28/ E1/ B0/ M4 /L60) Plaquetas: 5000 Em Uso de -Paracetamol - sos Conduta: solicito hemograma, PCR, eletrolitos, TAP, TTPA.

Exames complementares: (25/06) HEMOGRAMA COMPLETO: SV: 4,06/9,6/28,3 SB: 11700(N29/ B1/ S28/ E1/ B0/ M4 /L60) Plaquetas: 5000 Hipotese diagnóstica: Purpura trombocitopenica imune Conduta: -INICIAR IMUNOGLOBULINA 400mg/kg agora, Programação para 3 dias de infusao diária - Monitorar parametros (25/06): iniciamos infusão da medicação no box 20, sob monitorização continua de FC, PA e temperatura. Realizado de 00:15h ate 6:40h, sem intercorrencias.

(26/05) Paciente segue em BEG, porém com episódios de sangramento oral e fezes escurecidas. À enfermaria da DIP. - 14h: Não há imunogloulina na rede devido a uma determinação da ANVISA, por problemas de intercorrências com o lote de 5g/100ml. Inicio prednisolona 2mg/kg como alternativa de tratamento. - 17h: o hospital da criança disponibilizou a medicação imunoglobulina para ser administrado para o paciente. As 18h iniciamos a infusão da mesma, realizada ate as 0h, sem intercorrencias. (27/05) Criança em bom estado geral, porém durante avaliaçao matutina observa-se leve grau de ictericia e taquicardia (FC:140 bpm). Solicitamos hemograma para possivel elucidaçao e posterior transfusao de concentrado de hemacias. 15h: Hemograma: Hm 1.91, Hb 4.9, Ht 13.6, VCM 71.2, HCM 25.7, CHCM 36 Leucócitos 16500 (NT 68%, Bastões 3, Segm 65%, Mon 3%, Linf 29%). Plaquetas 21000 HIPÓTESE DIAGNOSTICA: ANEMIA HEMOLITICA SECUNDÁRIA AO USO DE IMUNOGLOBULINA Criança perdeu o acesso venoso. Equipe da UTI ped conseguiu acesso jugular, porém logo em seguida criança perdeu o mesmo. A noite CIPE irá realizar acesso venoso central. Banco de sangue informou reação cruzada com todos os tipos de sangue. Dessa forma foi SUSPENSO transfusão sanguínea - se for realizar transfusão sanguínea, a mesma deve ser realizada com vigilância riogorosa. Prescrito agora prednisolona 2mg/kg Após acesso central, fazer pulsoterapia = Metilprednisolona 30mg/kg VIGILÂNCIA CLINICA RIGOROSA. Opçao por encaminhar paciente para UTI ped para iniciar pulsoterapia.

Regulado novamente para a UTI ped. (28/06) Criança retorna da UTI Ped em bom estado geral, sem novos episodios de sangramentos. Solicitado exames: BT: 1,00 , BD: 0,10, BI: 0,90, Cr: 0,30 DHL: 1026, K: 4,4, NA: 137 UR: 21 HC - hb: 4.7 ht: 10.6% leuco: 17.200 neut: 65% Bt: 2% seg: 63% linf: 31% Plaq: 46.000 Reticulócitos: 9.4% (29/06) Criança segue em bom estado geral. Iniciamos acido folinico 5mg diariamente e Complexo B- 1 comprimido em dias alternados (30/06) Criança sem novos episodios de sangramentos , hoje reduzimos dose de metilprednisolona para 2m/kg/dia. Solicitado novos exames: BT 1,12/ BD 0,07/ BI 1,05/ Hgb 4,4/ Hct 10,6/ Leuco 12900 ( neu 69, seg 69, eos 1, mono 7, linf 23, eritro 3)/ Retic 15,3 Regulado novamente para a UTI ped. (01/07) Criança segue em bom estado porém mais desanimado devido o quadro de anemia intensa. Não há sinais de descompensação cardiaca. Alteramos metilprednisolona para prednisolona. Solicitado novos exames: Hb: 4,6. Ht: 11,5%; Leuc: 11,2; Plaq: 171000 BT:0,93 BD: 0,28 BI: 0,65 Reticulócitos: 1% (02/07) Criança segue sem novos sangramentos e mais sorridente e tranquilo. Criança sai da regulação para UTI. (03/07): Criança segue bem em uso de prednisolona 2mg/kg/dia. Solicitado novos exames: Hb: 5,5; Ht: 16,7% Plaq: 41000 .

Uso de Imunoglobulinas Hospital Materno Infantil de Brasília Residência de Pediatria Isadora de Carvalho Trevizoli

Definição: Proteínas em alta concentração no plasma; Vetores da imunidade humoral; Produzidas pelos linfócitos B; Unem-se a antígenos de modo a neutalizá-los

Estrutura das Imunoglobulinas

IgD : <1%. Função ainda incerta. IgG : mais abundante no plasma. Responsável pela resposta secundária. IgE : presente na superfície dos mastócitos e basófilos (hipersensibilidade imediata). IgA : imunidade das mucosas. IgM : responsável pela resposta primária.

Uso Clínico Obtidas a partir do fracionamento industrializado plasma (aférese ou doação de sangue total) Específicas: Produzidas a partir de plasma humano hiperimune Poli-específicas: Principal componente é a IgG, mas contém IgM e IgA em graus variáveis.

Específicas Anti-hepattite A Anti-hepatite B Anti-sarampo Anti-rubéola Anti-varicela Anti-difteria Anti-tétano Anti-citomegalovírus Anti-D (Rh) Anti-rábica

Mecanismo de ação Modula ativação do complemento Saturação de receptores Fc Supressão de mediadores inflamatórios (citocinas, metaloproteinases) Induz remielinização Inibe crescimento de clones B auto-reativos Neutralização de auto-anticorpos

Indicações de Ig (Poli-específicas) Formais Aceitáveis Experimentais Não Fundamentadas

Formais Terapia de Reposição: Síndromes de imunodeficiência primária Padrão ouro 300-400mg – 1 vez ao mês Mieloma ou leucemia linfocítica crônica com hipogamaglobulinemia grave e infecções recorrentes Infecções Recorrentes em crianças com AIDS: Estudos comparando imunoglobulina X placebo; Imunoglobulina não foi significativa naqueles que recebiam profilaxia com sulfa; Uso não sustentado em adultos. 200 a 400 mg/Kg a cada 2 a 4 semanas.

Formais Doença de Kawasaki: 1986: Newburger – 154 crianças – imunoglobulina+AAS X AAS Frequência de aneurismas: 4% X 18% Metanálise da Cochrane – melhores resultados no uso precoce (< 10 dias de sintomas) 3˚ estudo: mais efetivo com uso de doses mais elevadas 2g/kg em dose única

Formais Púrpura Trombocitopênica Idiopática: 1981 – 13 pacientes, 100% evoluiram com rápida resposta (aumento de plaquetas) Vários estudos comparando imunoglobulina X corticóide: ambos são eficazes Imunoglobulina: maior custo, menor frequência de reações adversas 400mg/kg de 2 a 5 dias

Formais Síndrome de Guillain Barré Levar em conta: Van der Merche (150 pctes) – imunoglobulina X plasmaférese Resposta 34 % superior no uso de imunoglobulinas Outros estudos – eficácia semelhante Levar em conta: Facilidade de realização das aféreses Disponibilidade de imunoglobulinas 400mg/kg de 3 a 7 dias

Trombocitopenia Neonatal Alo-imune: Passagem transplacentária de anticorpos contra antígenos específicos da plaqueta Padrão ouro: administração de imunoglobulinas para a mãe (pré-natal) Tratamento do RN: transfusão. Uso de imunoglobulinas = experimental. 400mg/kg de 3 a 5 dias

Formais Prevenção da doença do enxerto contra o hospedeiro e de infecções em pacientes submetidos a transplante de medula: 200 a 400 mg/Kg semanalmente, até 3 meses após o transplante Necrólise epidérmica bolhosa (Sd. De Lyell): Alta taxa de mortalidade; Imunoglobulinas bloqueiam o receptor CD95 dos queratinócitos, reduzindo a apoptose; Não há estudos controlados, mas não há outra forma eficaz de tratamento. 750mg/kg por 4 dias ou 2g/kg em dose única

Aceitáveis Septicemia Polirradiculoneuropatias desmielinizantes crônicas Esclerose múltipla Doença do neurônio motor Miastenia gravis Dermato/polimiosite Aplasia por parvovírus B19 Púrpura pós-tranfusional Vasculites Anca-positivas Retinopatia de Birdshot Doença inflamatória intestinal Síndrome da Pessoa rígida Oftalmopatia da doença de Basedow-Graves Neuropatia do Diabtes Mellitus

Experimentais Anemia hemolítica auto-imune Dengue hemorrágica Epilepsia pediátrica intratável Prevenção de abortos recorrentes Asma brônquica Neutropenia auto-imune Lúpus eritematoso sitêmico Inibidor adquirido do fator VIII Inibidor adquirido do fator de Von Willebrand Rejeição de transplante renal e de órgãos sólidos Doença de Behcet Prevenção e/ou tratamento de infecções em recém-nascidos de alto risco Artrite Reumatóide Hiperbilirrubinemia da doença hemolítica peri-natal

Não Fundamentadas Autismo Fibrose cística Infecção por rotavírus e enterocolite necrotizante em neonatos Diabetes Mellitus tipo 1 Cardite reumática Anemia aplástica e anemia de Diamond- Blackfan Síndrome da Fadiga Crônica

Eventos adversos Frequência: 0,6 a 30% Aumentam com os seguintes critérios: na presença de infecções, na primeira infusão, na Imunodeficiência Comum Variável, de acordo com a quantidade de IgA, e velocidade de infusão.

Comuns: Febre/Calafrios Dor lombar Cefaléia Retenção hídrica Hipo/hipertensão Astenia Náuseas/vômitos Prurido Rubor Parestesias Raros: Meningite asséptica Dor torácica Opressão Dispnéia Enxaqueca Insuficiência Renal

Teóricos: Transmissão de doenças infecciosas Doença de Creutzfeld-Jakob Muito raros: Anafilaxia Acrodinia Alopécia Artrites Coombs + Crioglobulinemia Neutropenia Descamação Hipotermia Infecção Vasculite Insuficiência Respiratória Morte Alteração de parametros lab.: Aumento da viscosidade sérica Redução do VHS Hiponatremia Dilucional (ou pseudo) Anemia Hemolítica Neutropenia Transitória FAN, ANCA, FR – falso positivos

Anemia Hemolítica Maior frequência: altas doses de imunoglobulina (> ou = 2g/kg) Condição inflamatória de base Pacientes A, B ou AB (hemaglutininas anti-A e anti-B) Realizar hemograma 24-48 horas após infusão de imuglobulinas. Pode ocorrer até 10 dias após o uso. Acompanhar com Coombs direto

Efeitos adversos Interromper infusão Hidratar o paciente Analgésicos, antitérmicos, anti-histamínicos, antieméticos A depender da clínica – retornar a infusão na velocidade incial

Aspectos Práticos Assegurar acesso venoso adequado; Manter o paciente bem hidratado; Checar e controlar glicemia e função renal antes e após a infusão; Infundir lentamente: 0,5mg/kg/min (5%) – aumentando até 4mg/kg/min 1mg/kg/min (10%) – aumentando até 8mg/kg/min Com açúcar – máximo de 2mg/kg/min Monitorar cuidadosamente os efeitos colaterais e relatá-los a ANVISA, caso ocorram.

Bibliografia www.anvisa.gov.br: Consulta Pública nº 36, de 20 de maio de 2004: Diretrizes para transfusão de imunoglobulinas I Consenso Brasileiro sobre o Uso de Imunoglobulina Humana em Pacientes com Imunodeficiências Primárias. Revista brasileira de alergia e imunopatologia, Vol. 33. N° 3, 2010. Hemolysis upon intravenous immunoglobulin transfusion. Padmore, RF. Transfus Apher Sci. 2012 Feb;46(1):93-6. doi: 10.1016/j.transci.2011.11.004. Epub 2011 Dec 13. Hemolytic anemia following intravenous immunoglobulin therapy in patients treated for Kawasaki disease: a report of 4 cases. Berard et al. Pediatric Rheumatology 2012, 10:10

Nota do Editor do site, Dr.Paulo R. Margotto CONSULTEM TAMBÉM

Alterações hematológicas Imunoglobulinas-Indicações e efeitos colaterais (link para doença hemolítica isoimune neonatal ) Ellen de Souza Siqueira            Entre os efeitos colaterais: Alterações hematológicas Neutropenias transitórias e autolimitadas Hemólise por anticorpos contra antígenos eritrocitários (do sistema ABO) TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury) Dois relatos de edema pulmonar agudo não cardiogênico

Uso de imunoglobulina na hiperbilirrubinemia neonatal por incompatibilidade Rh e ABO Paulo R. Margotto -O seu uso diminuiu significativamente a indicação de exsanguineotransfusão e de fototerapia, tanto na incompatibilidade Rh como ABO. A gamaglobulina reduz a taxa de hemólise pelo bloqueio de receptores Fc dos macrófagos do sistema retículo-endotelial neonatal, sítio de destruição dos eritrócitos. INDICAÇÃO: O uso da globulina hiperimune pode estar indicado tanto como profilático (nas primeiras horas de vida, antes da ocorrência da hiperbilirrubinemia) e, como preconiza a Academia Americana de Pediatria ,nos casos de icterícia precoce/ anemia por incompatibilidade ABO/Rh com Coombs Direto + . Há relato de ocorrência de enterocolite necrosante com o uso de imunoglobulina, devido a alta hiperviscosidade da solução, com aumento do risco de trombose intestinal, devendo ser administrada com pelo menos 4 horas. Observou-se que quanto mais tardio o uso da globulina mais tempo de fototerapia foi necessário.  DOSE: 0,5-1 g / kg  EV por 4-5 horas. repetir a dose 24-48 horas após ( a dose de 1g/kg mostrou-se mais eficaz na redução da indicação da exsanguineotransfusão

Referências: Alcock GS, Liley H. Immunoglobulin infusion for isoimmune haemolytic jaundice in neonates, 2002 Navarro M, Negre S, Matoses ML, Golombek SG, Vento M. Necrotizing enterocolitis following the use of intravenous immunoglobulin for haemolytic disease of the newborn. Acta Paediatr 98:1214, 2009 Figueras-Aloy J, Rodríguez-Miguélez JM, Iriondo-Sanz M, et al. Intravenous immunoglobulin and necrotizing enterocolitis in newborns with hemolytic disease. Pediatrics.125:139, 2010 Elalfy MS, Elbarbary NS, Abaza HW. Early intravenous immunoglobin (two-dose regimen) in the management of severe Rh hemolytic disease of newborn--a prospective randomized controlled trial. Eur J Pediatr 170:46i, 2011 Americam Academy of Pediatrics Subcommitte on Hyperbilirrubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 114:297,2004

Consultem: Hiperbilirrubinemia neonatal Autor(es): Paulo R. Margotto, Liu Campelo Porto, Ana Maria C. Paula      Clicando aqui! Buthani V. Manuseio da hiperbilirrubinemia no recém-nascido pré-termo. 5o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 28 a30/10/2006. In. Margotto PR. Boletim Informativo Pediátrico (BIP), Brasília No 69, 2006, p. 198-217 (disponível em www.paulomargotto.com.br em Síndromes Ictéricas) Buthani V. Prevenção da injúria cerebral pelo kernicterus. Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 28 a30/10/2006. In. Margotto PR. Boletim Informativo Pediátrico (BIP),Brasília, No 69, 2006, p.218-223 (disponível em www.paulomargotto.com.br em Síndromes Ictéricas)