Uso do Curare na UTI Neonatal HRAS Uso do Curare na UTI Neonatal Autor: Paulo R. Margotto         Unidade de Neonatologia do HRAS/ ESCS//SES/DF Apresentação:Candice Cristina Q. De Araújo Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF 19/10/2007

Introdução O uso dos bloqueadores neuromusculares revolucionou a prática na medicina redefinindo procedimentos anestésicos; Eficácia em recém-nascidos que “brigam” com o ventilador e na redução da deiscência de sutura em RN com atresia de esôfago;

Introdução Relaxantes musculares: Despolarizantes (succinilcolina) Não despolarizantes (pancurônio, ...) A reversão do efeito dos relaxantes musculares é importante para se evitar bloqueio residual; Anticolinesterásicos Sugammadex

Objetivo Proporcionar ao neonatologista uma base para a compreensão do mecanismo de ação dos diferentes bloqueadores musculares, a fim de otimizar o seu uso e prevenir seus efeitos colaterais.

Mecanismo de Ação Fisiologia da transmissão neuromuscular: Fibras mielinizadas eferentes tipo alfa; Corpos celulares : núcleos dos nervos cranianos ou na substância cinzenta do corno anterior da medula; Placa motora: espaço que separa a terminação nervosa da fibra muscular.

Mecanismo de Ação

Mecanismo de Ação Transmissão neuromuscular: estímulo elétrico do nervo para o músculo mediado pela acetilcolina (ACh); Ligação aos sítios das 2 subunidades alfa dos receptores; Produção: neurônios colinérgicos/Degradação acetilcolinesterase; Liberação: abertura da canais de Ca estimula a exocitose de vesículas com ACh;

Mecanismo de Ação Receptores de ACh: Nicotínicos (ionotrópicos): Neuromusculares ( placa motora) - contração de músculo esquelético; Neuronais (sinapses) – propagação de estímulo nervoso; Antagonista: curare;

Mecanismo de Ação Receptores muscarínicos (metabotrópicos): Antagonista: atropina; Tipos: M1 a M5; A ligação da ACh com o receptor provoca uma despolarização do neurônio pós-sináptico Entrada de Na Saída de K

Curare Grupo dos alcalóides; Potente inibidor relaxante sobre o músculo estriado; Competidor da ACh no recp nicotínico; Derivado de plantas da família Loganiaceae;

Junção neuromuscular no RN Diferenças estruturais e bioquímicas; Unidade motora é difusamente larga; Múltiplas fibras musculares por axônio terminal; Menor superfície de área/ receptores difusamente distribuídos na PM; A produção de ACh é menor/ Menor despolarização. Sensibilidade relativa aos bloqueadores neuromusculares.

Mecanismo de Ação Fisiologia do bloqueio neuromuscular: Bloqueadores musculares: Não despolarizantes Despolarizantes

Bloqueadores não despolarizantes: Ligação nos sítios da ACh nos receptores pós-juncionais (receptores nicotínicos); Início de ação: 2 a 3 minutos; Ligação Reversível: quantidades suficientes de ACh podem conter os efeitos da medicação/antagonistas da acetilcolinesterase; A junção neuromuscular dos RN é mais susceptível; Principais: pancurônio, vecurônio, atracúrio, cisatracúrio, pipecurônio, doxacúrio e mivacúrio.

Bloqueadores neuromusculares despolarizantes: Mimetizam o efeito da ACh na junção neuromuscular levando a uma despolarização prolongada sobre os canais de Ca; Fasciculações/ paralisia; Início de ação/ duração: 5 min; Não reversível com os antagonistas da acetilcolinesterase;

Succinilcolina: não é susceptível a degradação enzimática pela acetilcolinesterase; Duração de 5-15 min; Hidrólise pela colinesterase plasmática- succinilcolinesterase; Crianças apresentam + resistência; Entubação endotraqueal urgente no pré-operatório/ Laringoespasmo;

Antagonista dos receptores colinérgicos autônomos bradicardia pré-medicação com atropina; Hipercalemia de 0.5 a 1mEq/L; Quelicin- ampola de 10 ml com 500 mg ampola de 100 ml com 100mg de cloreto de succinilcolina

Indicação para a curarização Controle do relaxamento muscular em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos; UTI neonatal déc 60: RN em respirador para evitar “briga”; Década de 70: respirador com fluxo contínuo;

Hipertermia maligna? Aumento da pressão intra-ocular? Hipercalemia; Década de 80: “interesse” a fim de diminuir o barotrauma e a hemorragia intraventricular; Estudo de Greenough et al, mostrou menor incidência de pneumotórax nos RN que brigavam com o respirador em uso de pancurônio.

Perlman et al: grandes flutuações da VFCS/PA em RN em VM Aumento do risco de hemorragia peri/intraventricular;

Rennie et al: A variabilidade da VFSC foi maior nos RN em assincronia com o respirador; Perlman et al: menor frequência de hemorragia intraventricular com pancurônio;

Antes da paralisia Depois da paralisia

10 RN não paralisados 10 hemorragia intraventricular; 7 hemorragia severa 14 paralisados 5 hemorragia intraventricular O hemorragia severa

Metanálise de Cools e Offringa: Redução de complicações agudas pulmonares e neurológicas em RN sob ventilação com paralisia muscular; hemorragia intraventricular; pneumotórax; Rn prematuros em assincronia; Pancurônio dose 0.01 a 0.03 mg/Kg Uso rotineiro não pode ser indicado; RN a termo: não há dados disponíveis.

Bloqueador neuromuscular X entubação Kelly et al: RN em uso de pancurônio e atropina X RN em uso de atropina: não apresentaram queda da FC menor aumento da PIC; Ghanta et al: RN em uso de propofol X RN em uso de morfina, atropina e suxamethodium (succinilcolina): Menor tempo para entubação Maior saturação de O2 Menor trauma nasal/ oral Menor tempo de recuperação

Propofol: Pré-medicação para entubação não emergencial; Dose: 2.5mg/ Kg IV Pré-medicação atenua as respostas fisiológicas dos RN embora sejam necessários mais estudos...

Efeitos adversos Não despolarizantes: Vasodilatação periférica (bloqueio simpático) Histamina Perda auditiva FC PA Fraqueza/ tórax em sino/ edema Gás intestinal

Efeitos adversos Despolarizantes (succinilcolina): Miofasciculações Edema pulmonar bradicardia

Farmacodinâmica/ Farmacocinética Pancurônio, vecurônio, rocurônio e pipecurônio: não despolarizantes aminosteróides; Atracúrio, mivacúrio e doxacúrio: não despolarizantes benzilisoquinolinas.

Dose Sim . Efeito CV Indicação Renal/bile Não (↑ FC↓PA) 20' 40' Renal   Dose Inicio Duração Histamina Efeito CV Eliminação Indicação Duração Total Pancurônio  0,15 mg/Kg 3 - 4' 60 - 80' ↑ FC e PA Renal/bile Intervenção cirúrgica de longa duração 120 - 160' Vecurônio 0,1 mg/Kg 2,5' 35 - 45 ' Não hepática Cirurgia Cardíaca 60 - 75' Atracúrio 0,5 mg/Kg 50' Sim (↑ FC↓PA) Múltiplas vias (Eliminação de Hoffmann) Em paciente com insuficiência renal ou hepática/RN 80' Mivacúrio 0,2 mg/Kg 20' hidrolise pela colisterase plasmática Intervenção de curta duração 30' Rocurônio 0,6 mg/Kg 1,5' 40' Hepática Indução em sequência rápida se a succinilcolina estive contra-indicada 70' Cisatracúrio 5,2' 33 - 45' Em paciente com insuficiência renal ou hepática Pipecurônio 3,5' 80 - 120' Renal Cirg de longa duração paciente cardiovasculares 2 - 3 horas Doxacúrio 0,05 mg/Kg 6' 85 - 125' Cirg Cardíaca de longa duração 120 - 200 min Succinilcolina 4-5mg IM 0,5-1´ 5-10` bradicardia Succinilcolinesterase entubação de urgência .

Degradação de Hoffman Processo químico não enzimático; Ocorre em temperatura e ph fisiológicos; pH alcalino e hipertermia Sais de amônio base terciária; Toxicidade no SNC: laudanosino Atracúrio e cisatracúrio;

Reversão do bloqueio neuromuscular Bloqueadores não despolarizantes: Esperar a recuperação espontânea do bloqueio + avaliação clínica; Reversão farmacológica: anticolinesterases (neostigmina/ edrofônio); Efeitos colinérgicos adversos: Cardiovasculares e gastrintestinais Não efetivos durante bloqueio profundo.

Sugammadex: ligação seletiva com o bloqueador (rocurônio) removendo a droga de seu local de ação; Suy et al: reverte rapidamente o bloqueio neuromuscular induzido pelo rocurônio e, inclusive, vecurônio;

Interação dos bloqueadores neuromusculares com drogas Mg/aminoglicosídeos: produção de ACh prolongam a ação dos bloqueadores não despolarizantes; Hipotermia: bloqueio (diminuição de excreção urinária/biliar); Acidose: bloqueio (diminui a transmissão neuromuscular); Hipocalemia: bloqueio (diminui a transmissão neuromuscular);

Interação dos bloqueadores neuromusculares com drogas IR: bloqueio (diminuição da FG); Miastenia gravis: bloqueio (efeito sinérgico com a transmissão neuromuscular defeituosa); Corticóide: bloqueio (inibição dos receptores de ACh).

Novos relaxantes musculares Mecanismo de ação: não despolarizante; Início de ação: rápido; Duração do efeito: curta; Via de eliminação alternativa; Seletividade de ação (efeitos CV); Não interação com outros fármacos; Resposta dose-efeito: previsível; Reversão rápida; Estável em solução aquosa.

Novos relaxantes musculares Nenhum relaxante cumpre todas as exigências; Todos tendem a substituir a succinilcolina; Nova classe: clorofumarato (gantracúrio) início de ação: rápido (54 a 122 seg) Duração: ultracurta (3.5 a 10 min) Aumento discreto da FC e diminuição da PA

Obrigada!!! Dda Candice

Obrigada!!!