Atenção Farmacêutica na Esquizofrenia Profa. Dra. Luciene Alves Moreira Marques Doutorado em Psicobiologia pela UNIFESP

ESQUIZOFRENIA Início : 15 – 35 anos. Doença do afeto                                                              John Forbes Nash Matemático, professor e Prémio Nobel da Economia cuja vida é retratada no filme “Uma Mente Brilhante” (A Beautiful Mind) nasceu a 13 de Junho de 1928 em Bluefield, West Virginia, nos Estados Unidos. Início : 15 – 35 anos. Doença do afeto Embotamento do afeto Alteração da consciência do Eu Alucinações Delírios

Prevalência: 1% Maior prevalência em classes sociais menos favorecidas Subtipos clínicos: Hebefrênica – Embotamento afetivo Paranóide – Delírios e alucinações Catatônica – Alterações psicomotoras

Etiologia: Doença essencialmente da arquitetura do S.N.C. – Teoria da auto-excitotoxicidade Cromossomo 5 – Traço latente Fatores ambientais – Modos do adoecer

Sintomas: Sintomas positivos Sintomas negativos Sintomas cognitivos Sintomas agressivos Sintomas depressivos e ansiosos

Síndrome Positiva Aumento neurotransmissão dopaminérgica no sistema MESO-LÍMBICO Ocorre: Delírios Alucinações Agitação

Síndrome Negativa Deficiência neurotransmissão dopaminergica no sistema MESO-CORTICAL Ocorre: Autismo Apatia Embotamento afetivo

Vias dopaminérgicas de importância: Via dopaminérgica mesolímbica: sintomas positivos e agressivos Via dopaminérgica mesocortical: sintomas negativos e/ou cognitivos Via dopaminérgica nigroestriatal: SEP Via dopaminérgica tuberoinfundibular:  prolactina

  Figura: Este ícone representa a noção de uma ação farmacológica única, isto é, antagonismo do receptor de dopamina (D2).

Figura: Quando os receptores D2 pós‑sinápticos estão bloqueados pelo antagonista na via dopaminérgica mesocortical, isso pode ocasionar embotamento afetivo e problemas cognitivos que simulam os sintomas negativos da esquizofrenia. Alguns desses efeitos colaterais cognitivos dos antipsicóticos são chamados de "síndrome deficitária induzida por neurolépticos". 10

Figura: Quando os receptores D2 são bloqueados por antagonistas D2 nas projeções pós sinápticas da via nigroestriatal, observam‑se distúrbios do movimento que podem parecer muito com os do mal de Parkinson. Por isso, tais movimentos são chamados de parkinsonismo induzido por drogas.

Figura: A via dopaminérgica tuberoinfundibular controla a secreção de prolactina. Quando os receptores D2 nessa via estão bloqueados por antagonistas, os níveis de prolactina aumentam, algumas vezes tanto que as mulheres começam inadequadamente a apresentar lactação, condição conhecida como galactorréia.

  Figura: A dopamina inibe a liberação de prolactina das células lactotróficas da glândula pituitária (círculo vermelho).

  Figura: A serotonina estimula a liberação de prolactina das células lactotróficas da glândula pituitária (círculo vermelho). Assim, a serotonina e a dopamina possuem ação regulatória recíproca quanto à liberação da prolactina, sendo que uma opõe‑se à ação da outra.

Figura: Os antipsicóticos convencionais são antagonistas D2 e, desse modo, opõem‑se ao papel inibitório da dopamina na secreção de prolactina das células lactotróficas pituitárias. Portanto, as drogas que bloqueiam os receptores D2 aumentam os níveis de prolactina (círculo vermelho).

Figura: Esta figura representa o ícone dos antipsicóticos convencionais. Tais drogas geralmente possuem pelo menos quatro ações: bloqueio dos receptores dopaminérgicos (D2); bloqueio dos receptores colinérgicos muscarínicos (M1); bloqueio dos receptores adrenérgicos alfa 1 (alfa 1); e bloqueio dos receptores histamínicos (ações anti‑histamínicas/anti-H 1).

Passos do tratamento farmacológico de episódios agudos Monoterapia com antipsicóticos típicos ou atípicos Ajuste de dose Troca de antipsicótico (pelo menos 3 drogas) Clozapina Combinação com outros fármacos Eletroconvulsoterapia

Fenotiazínicos (clorpromazina, levomepromazina, flufenazina, tioridazina) Indicações:   Controle de distúrbios psicóticos, Controle de náuseas e vômitos, Controle da ansiedade e inquietação graves, Controle de hipercinese em crianças.

Contra-indicações:   Hipersensibilidade aos fenotiazínicos, Depressão grave do sistema nervoso central, Doença cardiovascular grave, Estados comatosos, Gravidez e lactação.

Mecanismo de ação: Bloqueiam D2. Podem bloquear 5 HT2. Orientação farmacêutica: Não tomar banhos muito quentes, Não movimentar-se bruscamente, Não ingerir bebidas alcoólicas, São fotossensibilizantes, Alteram a cor da urina (clorpromazina e flufenazina).

Fenotiazínicos: Clorpromazina-Amplictil Indicações: Esquizofrenia Mania aguda com sintomas psicóticos Depressão psicótica Transtorno esquizoafetivo Transtorno delirante Agitação em pacientes com retardo mental Psicoses na infância

Usos não psiquiátricos: Soluços intratáveis Náuseas e vômitos Porfiria Coréia de Huntington

Precauções Ficar atento quanto à alterações sanguíneas. Em casos de febre e dor de garganta, solicitar hemograma completo. Pacientes com câncer de mama devem evitar o uso de fenotiazínicos já que um terço desses tumores é prolactino-dependente Cuidado com a hipotensão postural Cuidado com o sol: perigo de intermação e fotossensibilidade Em pacientes epilépticos há maior risco de crises convulsivas. Também há risco de interação da clorpromazina com outros anticonvulsivantes.

Fenotiazínicos: Periciazina- Neuleptil Neuroléptico do grupo das fenotiazinas. Indicação: para o tratamento de sintomas psicóticos, para controlar problemas no comportamento com agitação, irritabilidade ou agressividade; problemas como a demência ou retardo mental Os antiácidos a base de alumínio, cálcio ou magnésio podem  a absorção

Periciazina- Neuleptil Principais efeitos colaterais Ressecamento da boca, queda da pressão arterial provocando tonteiras no momento em que se levanta, alterações do ritmo cardíaco, prisão de ventre, visão borrada, aumento de peso, nas mulheres pode provocar alteração do ciclo menstrual, produção de “colostro”, diminuição do desejo sexual

Butirofenonas – Haloperidol (Haldol)  Indicações:   Tratamento da esquizofrenia e psicoses ativas agudas, Tratamento da síndrome de Tourette, Profilaxia e tratamento de náuseas e vômitos, Decanoato de haloperidol: profilaxia da esquizofrenia crônica.

Contra-indicações:   Gravidez e lactação, Depressão tóxica, Doença de Parkinson, Afecções cardiovasculares ou hepáticas graves. Orientação farmacêutica: Diminui a transpiração e liberação de calor do corpo

Butirofenonas: Pipotiazina-Piportil Não aplicar mais de 3 ml em um único local e fazer rodízio (forma depot) Pode provocar sintomas extrapiramidais Pode elevar a prolactina Produz constipação e boca seca

Tioxantenos: Zuclopentixol- Clopixol Via oral (cloridrato) Via intramuscular (acetato ou decanoato) Conc. Plasmática máx. 4 h, 24 a 48 h, 3 a 7 dias Alimentos não influenciam na dose oral Dose 200 mg/2 semanas ou 400 mg/4 semanas equivalem a 25 mg/dia de F oral. Forma acetato e decanoato podem ser aplicados juntos em uma mesma seringa O Zuclopentixol pode modificar a resposta da insulina à glicose

Efeitos adversos dos neurolépticos convencionais (típicos) em geral:   Dificuldade de urinar, Constipação intestinal, Xerostomia, Hipotensão ortostática, SEP, Hiperprolactinemia, Impotência sexual e Incapacidade de ejacular.

Antipsicóticos Atípicos

Não causa SEP, Não eleva a prolactina, Pode causar agranulocitose, Ganho de peso, Efeito sedativo, Podem ocorrer convulsões.

Não causa SEP, Mais potente, Tratamento muito caro, Ganho de peso, Menor efeito sedativo, Melhora o humor.

Não causa SEP (qualquer dose), Não eleva a prolactina, Algum ganho de peso, Efeito sedativo, Pode melhorar o humor e a função cognitiva,

Não causa SEP – depende da dose, Eleva a prolactina, Menor ganho de peso, Melhora o humor e a função cognitiva,

Ao avaliar a segurança dos antipsicóticos o farmacêutico deve estar atento para efeitos adversos como: Neurotoxicidade: este efeito acontece quando o paciente utiliza os antipsicóticos e apresenta desidratação ou desequilíbrio hidroeletrolítico. Também pode ocorrer quando se associa antipsicóticos e lítio. Discinesia tardia: Foi observada melhora da discinesia tardia com Vitamina E. Ou trocar o antipsicótico por um atípico que não clozapina.

Síndrome neuroléptica maligna ou impregnação: é um efeito raro porém pode ser fatal. Os principais sintomas são rigidez, confusão mental, febre e alterações do sistema nervoso autônomo.  Convulsões: são mais comuns com a clozapina. Sedação: a sedação no início do tratamento é normal e normalmente passageira. Diminuir dose, substituir por outro antipsicótico ou usar fluoxetina em associação.

Ganho de peso: substituir por risperidona ou ziprasidona. Parkinsonismo: instaurar terapia complementar ou substituir o antipsicótico. Hipotensão postural: recomenda-se usar o medicamento após uma grande refeição.

Agranulocitose: hemograma completo e contagem de plaquetas semanalmente por 18 semanas e depois desse período, uma vez por mês. Em caso de leucopenia: se leucócitos < 3000/mm3 e/ou neutrófilos < 1500/mm3 e/ou plaquetas < 100.000/mm3, o tratamento deve ser interrompido e o paciente deverá ser monitorizado e encaminhado imediatamente ao hematologista responsável.

AF em transtornos mentais Segundo Fridman (2001) e Fridman & Filinger (2002), a Atenção Farmacêutica deve enfocar os seguintes aspectos: O manejo das RAM mais freqüentes. Enfermidades concomitantes que possam influenciar no tratamento adequado do transtorno mental. A adesão ao tratamento. A possibilidade de ocorrência de interações. Fornecer orientações sobre cuidados específicos com o medicamento prescrito.

O uso de psicofármacos por grupos de risco (gestantes, lactantes, idosos, crianças). Uso de medicamentos de Venda Livre que possam interagir com os medicamentos prescritos. Monitoramento e Seguimento do tratamento medicamentoso. Fatores Farmacotécnicos: Necessidades de trocar a via de administração, a forma farmacêutica, impossibilidade de preparação de certa forma farmacêutica, etc. Contribuir para a educação do paciente, familiares e cuidadores.

Como caracterizar uma crise em saúde mental Podemos chamar assim aqueles momentos em que o sofrimento mental se torna realmente insuportável para o sujeito e/ou para aqueles que o cercam. Quer se instalem num paciente que jamais apresentou sintomas psíquicos, quer signifiquem a piora de um quadro de sofrimento mental grave pré-existente, é importante constatar que as crises se manifestam como quadros agudos

Alguns sinais da crise Desvitalização intensa Inquietude psicomotora acentuada Desorganização da fala Desorganização do comportamento (não consegue cuidar de si e das próprias coisas; adquire atitudes e hábitos extravagantes). Ruptura com as atividades habituais Isolamento acentuado Errância Atividade delirante-alucinatória Perda de controle sobre os próprios pensamentos e atos

Perturbação de funções vitais, como a alimentação e o sono. Situações de risco para o paciente ou terceiros (o paciente fala e faz coisas que o expõem muito ou o colocam em risco: envolve-se em sérios conflitos com a família e os vizinhos, fala e age de forma muito bizarra; ameaça ou tenta auto-extermínio; ameaça ou agride outras pessoas).

Aspectos de atenção à família Sempre quando a família nos procura, convém recebê-la e escutá-la – preferencialmente, com o conhecimento e o acordo do paciente. Este contato, além de propiciar uma avaliação mais precisa da situação familiar, costuma ter um efeito de grande importância para tranqüilizar a família e assegurar seu compromisso com o tratamento. Escutar e orientar a família não significa ensinar-lhe o que ela deve fazer. Eventualmente, certas orientações mais precisas podem ser necessárias; contudo, o mais importante não é dizer- lhes como agir, e sim ajudá-los a pensar nas próprias ações.

Da mesma forma, escutar e orientar a família também não significa atender ao pé da letra certas demandas. Nos casos de certos pacientes que parecem ter pouco ou nada a dizer – por exemplo, certos esquizofrênicos residuais, crianças autistas, etc – realizar uma parte do atendimento com a participação de um familiar pode ser um recurso interessante A parceria com a família é uma meta essencial num projeto terapêutico. Contudo, parceria não é sinônimo de cumplicidade. Há situações em que se deve convocar a família.

Muitas famílias que aceitaram para seus parentes portadores de sofrimento mental algumas medidas das quais discordamos, só o fizeram porque não encontraram formas de atendimento diferentes desta. Certas vezes, contudo, por motivos diversos – por exemplo, uma internação prolongada que enfraqueceu os laços familiares – a família não se sente de forma alguma comprometida ou empenhada no tratamento do paciente. Durante as situações de crise costuma ocorrer um acirramento dos conflitos entre o paciente e seus familiares, gerando uma tensão por vezes incontrolável. Quando a intensidade da crise dificulta extremamente o convívio sociofamiliar, pode-se indicar, por exemplo, alguns dias de permanência no serviço de Saúde Mental por 24 horas. Entretanto, a família deve assumir a sua parcela de responsabilidade.

Dificuldades de adesão à psicofarmacoterapia Atenção ao grau de instrução De nada adianta fornecer receita pormenorizada para indivíduo analfabeto ou com pouca compreensão do que lê. Alguns usuários podem sentir-se inibidos em colocar suas dúvidas e dificuldades, se não houver uma atenção especial para essa possibilidade. Muitas vezes é preciso lançar mão de outros recursos que consigam ilustrar com clareza a forma de uso do psicofármaco em questão.

2. Compreensibilidade As receitas fornecidas ao paciente para auxílio no uso dos psicofármacos devem estar legíveis e com termos de fácil acesso – expressões como “12/12h”, “VO”, etc., podem ser totalmente enigmáticas para alguns. Se o recurso gráfico que ficará com o paciente é uma cópia de receita carbonada, é fundamental garantir que ela esteja claramente legível.

3. Choques entre proposta terapêutica e convicções pessoais ou culturais Alguns indivíduos e grupos sociais (particularmente os vários grupos religiosos) mostram-se avessos à idéia de qualquer psicofarmacoterapia, em especial se existe a necessidade de uso prolongado. Adicionar “algo” as crenças do individuo.

4. Confusões freqüentes quanto ao uso de psicofármacos Vários comprimidos em várias tomadas por dia e por longo período podem dificultar a adesão. Cor, formato, volume, peso e dosagem são as fontes possíveis de contato do leigo com os medicamentos. É preciso estar atento a interpretações equivocadas desses atributos, potenciais causadoras de mau uso.

5. Involuntariedade Ajudar um paciente sem crítica de seu próprio estado a perceber os aspectos incômodos do mesmo (insônia, ansiedade, inquietação, piora dos relacionamentos interpessoais, etc) é fundamental no sentido de construir um vínculo positivo com o tratamento instituído, tornando-o voluntário. A escuta do paciente tem importância fundamental, estreitando vínculos. As prescrições de depósito são um recurso importante diante de dificuldades maiores com aderência ao uso correto de prescrições diárias, mas não devem substituir o constante acompanhamento.

6. Efeitos indesejados Os efeitos indesejados, principalmente dos neurolépticos são muito desagradáveis e por isso é importante tentar minimizá-los.

7. Prescrições de longo prazo Numerosas recaídas observadas na clínica cotidiana estão relacionada com interrupção precoce dos psicofármacos, particularmente na chamada fase de manutenção. Não é demais lembrar a facilidade com que muitos de nós esquecemos doses ou mesmo abandonamos tratamentos medicamentosos, uma vez controlados os sintomas mais incômodos de um quadro clínico qualquer. O que se dirá, então, da necessidade de manutenção indefinida de psicofármacos em pacientes muito estáveis ou sem crítica alguma de sua condição?

Atuação na Esquizofrenia Toda a atuação deve ser focada na família. Embora deva existir um responsável, o paciente deve ser ouvido. Não tente argumentar com o paciente e convencê-lo de seu delírio. Apenas diga que não compartilha do que pensa. Se necessário, faça o paciente tomar a medicação diante de você.

Estes fármacos podem causar hipotensão postural Constipação, boca seca, retenção urinária, dificuldade de ejaculação, impotência, sonolência são alguns outros efeitos colaterais Não ingerir bebidas alcoólicas, Alguns são fotossensibilizantes, Alguns alteram a cor da urina (clorpromazina e flufenazina). Sintomas extrapiramidais Aumento da prolactina A clozapina pode causar agranulocitose Os antipsicóticos convencionais costumam agravar os sintomas negativos

Referências Fridman, G. (2001) Farmacia Psiquiátrica. Centro de Información de medicamentos. Faculdad de Farmacia y Bioquímica, Universidad de Buenos Aires. Boletin nº 5. Disponível em: <http://www.ffyb.uba.ar/cenimeN/pagina_nueva_14.htm>. Acesso em [jan. 2006]. 2. Fridman, G.A.; Filinger, E.J. (2002) Atención farmacêutica en pacientes psiquiátricos ambulatorios. Interacción médico-farmacéutico. Pharm Care Esp, n. 4, p. 242-244. 3. Minas Gerais. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção em Saúde Mental. Marta Elizabeth de Souza. Belo Horizonte, 2006. 238 p. 4. Nieto, J.V.G.; Manrique, I.M. (2005) Atención Farmacéutica y Comunicación para pacientes con patologías psiquiátricas. Bexal Farmacéutica, S.A. Federación Empresarial Farmacéuticos Españoles. 59 59

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