Álcool e Violência Urbana Sugestões de Políticas Públicas VII Congresso Médico de Campinas 20 de maio de 2002 - SMCC Dr. Marcos Romano Especialista em Dependência Química pela UNIFESP/EPM Presidente do Comitê de Políticas Públicas da ABEAD

Pré-história do Álcool Fermentação natural de mel e tâmaras produzia um tipo de bebida alcoólica Artigo na NATURE de 1996 mostrou que desde 6.000 AC já se armazenavam bebidas alcoólicas Uso socialmente aceito: marcar festividades, rituais místico-religiosos

Desenvolvimento da Agricultura A partir do ano 6.000 AC começou-se a domesticar a uva, tornando-a mais doce e mais apropriada para fazer vinho A partir do ano 3.000 AC é documentada a produção de cerveja no Egito

Desenvolvimento da Agricultura As pessoas passaram a viver em pequenas aldeias. Não havia solução para o fornecimento de água limpa Mais seguro era consumir bebida alcoólica. Buscava-se sabor, matar a sede e a fome, facilidade para estocagem Mesmo a Bíblia fala mais de vinho do que água para beber. Velho Testamento condena intoxicação; Novo Testamento aprova consumo (água em vinho  a transformação do pior no melhor)

Evolução histórica 1º período: primórdios até final do séc. XVII Aglomerações humanas pequenas (vilarejos) Organização social mais simples Beber como atividade social Casos ocasionais de embriaguez, vista como um defeito moral ou do caráter Controle social informal Bebida = néctar divino 1º período: Nunca houve um período de temperança absoluta, mas durante essa época o consumo de álcool, apesar de generalizado, era visto como uma atividade social. As cidades e vilarejos eram aglomerações de pessoas bem menores do que as que hoje conhecemos; tinham uma estrutura e organização sociais mais simples e, por isso mesmo, menos problemas... Ainda não havia a industria da bebida, que era mais consumida na forma de vinhos e cervejas, geralmente de produção caseira. Apesar da pouca legislação existente, havia fatores sociais e econômicos suficientes para controlar a embriaguez em larga escala. Os casos de embriaguez eram ocasionais, como sempre haviam sido na história da humanidade. O uso “inadequado” da bebida, a embriaguez, era visto como sendo não um problema da bebida, mas do individuo: um defeito moral, de caráter, o levava àquilo, e contra tais casos se levantavam os pregadores religiosos. Mas a bebida ainda era vista como “um néctar divino” pela maioria das pessoas.

A era da destilação Fermentação tolera até 16-17% de etanol A tecnologia da destilação já era conhecida pelos árabes. Uso medicinal: 1.100 Mundo ocidental: Revolução Industrial Destilados: Menor Preço Mais Potente Fácil Transporte Mais disponível

Evolução histórica 2º período: séculos XVIII e XIX Embriaguez em uma escala nunca vista antes Disponibilidade Acesso Aumento da demanda Enfraquecimento dos controles sociais Bebida = veneno, ou substância alienígena que transforma as pessoas Surgimento dos movimentos de temperança Tentativas de controle governamental 2º período: Ocorre uma mudança radical e abrupta: os casos de embriaguez se generalizam em uma escala nunca vista antes; a relação do homem com a bebida havia saído fora do controle, devido ao surgimento de uma série de fatores que alteraram o equilíbrio anterior. A disponibilidade de bebidas de elevado teor alcoólico a um preço bastante acessível, o aumento da demanda proporcionado pelas novas massas de pobres trabalhadores urbanos e, a partir do século XIX, o florescimento de uma industria capaz de fazer marketing junto às massas e lobby junto ao governo moldaram as mudanças dos próximos séculos. Os velhos controles sociais foram se enfraquecendo, à medida em que as pessoas migravam de seus antigos vilarejos para as periferias e favelas dos emergentes centros urbanos. As principais bebidas consumidas não eram mais cervejas e vinhos, mas destilados de alto teor alcoólico. Nesta época, houve uma mudança na conceituação do problema: o álcool sozinho (mais do que o caráter do bebedor) tornou-se o foco das preocupações. A preocupação com o álcool em si alterou os pontos de vista sobre as conseqüências do consumo: em vez de enxergar a embriaguez como um habito pessoal inoportuno, o bebedor excessivo passou a ser visto como alguém dominado e transformado por um corpo estranho, por uma substância alienígena. Afinal, pessoas decentes podiam ser transformadas pela bebida em seres dissolutos, violentos ou degenerados. Tal contexto social levou ao surgimento das sociedades de temperança, que viam a venda de álcool como uma ameaça pública. No século XIX, o Reino Unido implementa uma série de medidas com o objetivo de retomar o controle sobre essa situação: a imposição de taxas, a implantação de um sistema de licenças para a venda de bebidas alcoólicas, a limitação de horários de funcionamento, a obrigatoriedade do pagamento aos trabalhadores pela manhã no principal dia de feira local, para que suas esposas pudessem fazer as devidas compras antes que seus maridos fossem para os bares após o trabalho, a implementação de áreas de lazer e de exercícios físicos em espaços abertos para incentivar mudanças de estilo de vida nas áreas mais problemáticas, etc.

Primeiros alertas Médicos começam a observar um padrão de uso disfuncional no uso do álcool 1791 – Benjamin Rush: “Drinking began as an act of free will, descended into a habit and finally sank to a necessity”

Evolução histórica 3º período: Séc. XX – 1ª metade Movimentos de temperança levam à proibição do álcool (Lei Seca) nos EUA O consumo per capita nos EUA era 10 x maior que hoje. Abstinência X Moderação 1933 - Acaba a Lei Seca 1935 – Surge o AA O alcoolismo como uma doença – classe médica e AA passam a partilhar mesma visão Foco: o “colapso moral” do bebedor crônico Nesta concepção, tanto o bebedor como o fornecedor de bebidas foram destituídos de responsabilidade moral. Os problemas associados ao álcool que mereciam preocupação eram aqueles relacionados ao colapso moral do bebedor crônico. Esses problemas eram vistos como não decorrentes de uma fraqueza moral do bebedor nem do poder aditivo do álcool em si, mas de alguma “química” pouco-compreendida que ocorria entre a substância e certos bebedores. O álcool é inócuo para a maioria das pessoas, mas uma minoria não pode usá-lo sem sucumbir ao alcoolismo – uma doença para a qual não se espera cura além da completa abstinência.

Evolução histórica 3º período: Séc. XX- 2ª metade Aumento global do consumo de álcool e outras drogas O alcoolismo visto como doença O modelo do alcoolismo como doença permite tratar apenas os bebedores pesados e crônicos Proposta de tratamento asilar A resposta do Estado (tratamento e prevenção) revela-se insuficiente Problemas aumentam Novos conhecimentos que iluminam os dados e auxiliam a tomada de decisões

Evolução histórica Período atual: Anos 90’ em diante Novos estudos, novas constatações: A palavra alcoolismo não tem um significado científico preciso Os conceitos de “problemas relacionados ao álcool” e “dependência do álcool” são mais precisos e mais úteis Os problemas decorrem não de um pequeno grupo de dependentes crônicos, mas dos hábitos de beber da população em geral A soma dos pequenos problemas às vezes é mais importante do que os grandes problemas A soma dos problemas menos importantes e evitáveis na população pode exceder os problemas grandes e manifestos que têm, menor incidência.

Problemas relacionados ao álcool Acidentes e violência: Acidentes automobilísticos (50% dos casos fatais) Acidentes de trabalho (50% dos casos) Violência doméstica (40-60% dos casos) Abuso contra crianças (20% dos casos) Agressões, mortes violentas e violência interpessoal Homicídios (50% dos casos) Suicídios (60% das tentativas de suicídio) Adolescentes são mais vulneráveis Falar sobre o nivel global de consumo aumenta os problemas

Problemas relacionados ao álcool Conseqüências sociais: Problemas com a família (30% dos divórcios), com os amigos e no trabalho Problemas financeiros Prisões/problemas com a polícia Problemas de saúde: Câncer (trato digestivo) Pressão arterial e acidente vascular cerebral Problemas cardíacos (cardiomiopatia, fibrilação atrial) Cirrose hepática – 80% dos casos Falar sobre o nivel global de consumo aumenta os problemas

Conclusões O álcool é a droga que gera o maior custo social Problemas X consumo de álcool: Quanto mais elevado o consumo médio de álcool numa população, maior a incidência de problemas relacionados ao álcool Tais problemas tornam o consumo de álcool uma questão de saúde pública

O que o governo tem a ver com isso? É papel do governo proteger a sociedade dos problemas relacionados ao álcool – é uma questão de INTERESSE PÚBLICO Diretrizes européias: Todas as pessoas têm o direito a uma família, comunidade e ambiente de trabalho protegidos de acidentes, violência e outras conseqüências negativas do consumo do álcool Todas as crianças e adolescentes têm o direito de crescer em um ambiente protegido das conseqüências negativas do consumo do álcool, e, na medida do possível, da promoção de bebidas alcoólicas enthused

Como o governo pode fazer isso? Conferindo à questão do álcool a mesma importância que dá ao tabaco e outras drogas Tratando a questão do álcool com uma matéria de SAÚDE PÚBLICA Integrando diferentes setores do governo e da sociedade para abordar a questão através de POLÍTICAS ESPECÍFICAS para o álcool recomendadas pela OMS

Essas políticas devem... Ser baseadas em evidências científicas, com evidências de que funcionam Exemplos de outros países não reinventar a roda Ter uma relação custo-efetividade vantajosa Aplicar bem o dinheiro público Ter consistência de ação, com metas claras Ter transparência Ter o apoio da comunidade Contemplar a toda a população que bebe, e não só aos bebedores pesados accountability

Conceitos básicos É um problema de SAÚDE PÚBLICA O álcool é um produto que deve estar sujeito a REGULAMENTAÇÃO GOVERNAMENTAL Deve haver uma COMPENSAÇÃO SOCIAL pelos danos causados Medidas de prevenção que influenciam os consumidores em geral também têm um impacto entre consumidores pesados ou problemáticos Uma única modalidade de intervenção não é eficaz; uma SÉRIE DE POLÍTICAS que abordem a questão de diferentes maneiras é mais eficaz

Sugestões de políticas públicas Políticas de regulamentação do mercado varejista do álcool Políticas de mobilização da comunidade Políticas de redução do acesso ao álcool Políticas de redução de problemas específicos Beber e dirigir Beber abaixo da idade mínima A responsabilidade de quem serve bebidas

Detalhando estratégias... Para regulamentar o mercado: Implementação de um Sistema de Licenças Compensação social Controle social do consumo Financiamento das políticas

Para implementar o Sis. de Licenças Convencer a população de que o sistema é: correto do ponto de vista técnico, pois é uma recomendação da OMS teria um impacto grande e rápido na diminuição de uma grande parte dos problemas relacionados criaria recursos para financiar programas de prevenção Convencer os políticos de que tal ação é: politicamente adequada, pois é do interesse público tem o apoio popular possível de ser implementada em nível municipal

Políticas de redução do consumo Redução do acesso A influência do preço Aumentando as taxas Diminuindo a concorrência A influência da disponibilidade Horários e dias de funcionamento dos pontos de venda Zoneamento urbano Redução da densidade dos pontos de venda Restrições aos lugares onde se bebe (lugares de lazer públicos: parques, praças, praias)

Políticas de redução do consumo Campanhas educacionais (redução da demanda) Desestimular o consumo excessivo Diminuir a permissividade e a tolerância em relação ao beber excessivo Estimular níveis seguros de consumo

Beber e dirigir Fiscalização freqüente e eficaz Polícia treinada e equipada Severidade da penalização Multa (menos eficaz) Suspensão da carteira de habilitação Conscientização pública Percepção do risco Apoio da mídia Taxação e medidas de controle do acesso são também importantes aqui

A responsabilidade de quem serve bebidas Treinamento dos atendentes Obrigatório para obtenção da Licença Responsabilidade civil do atendente e do proprietário Punição: Sanções criminais ou civis Perda da Licença do estabelecimento Uma pesquisa conduzida em Oregon em 1994 revelou uma redução estatisticamente significante nos acidentes automobilísticos após 55% dos que servem bebidas terem sido treinados. A responsabilidade civil dos estabelecimentos que vendem bebidas a clientes alcoolizados está estabelecida em diversos países. É usada como uma reparação legal ao individuo cuja intoxicação tenha resultado em perda ou dano pessoal. Começa a ser utilizada como uma política para encorajar práticas seguras de se servir bebidas e para prevenir que se dirija embriagado.

Beber abaixo da idade mínima Redução da idade mínima para se beber resulta em maior índice de acidentes automobilísticos no grupo etário afetado pela alteração, enquanto aumento da idade mínima reduz tais acidentes Fiscalização ativa e freqüente Restrição do acesso a determinados pontos de venda Severidade da penalização Suspensão da Licença do estabelecimento

A mobilização da comunidade É necessária por várias razões: Mudar o clima social de tolerância em relação ao uso do álcool Promover apoio em relação aos outros componentes de prevenção a serem adotados Conferir solidez às políticas a serem implementadas, de tal forma que elas perdurem mesmo após mudanças de governo O marketing social e a “media advocacy” é necessário que a população “adote” as políticas implementadas e as reconheça como uma conquista legítima para que essas políticas permaneçam.

Educação escolar, educação pública, rótulos de advertência Não há resultados de pesquisas atuais que possam apoiar a escolha dessas políticas ou que justifiquem o emprego de maiores verbas na educação baseada na escola, ou em campanhas de educação pública dos meios de comunicação de massa, a menos que estas sejam colocadas num contexto mais amplo de ação comunitária

Integração Poder Público-Comunidade e possíveis objeções Ambivalência do governo Recolhimento de impostos Ambivalência da população Benefícios do uso do álcool Conscientização e apoio Líderes comunitários Meios de comunicação Formadores de opinião Poder judiciário/ministério público Avaliação independente dos resultados

Resumindo tudo1 Os problemas com o álcool sempre foram deixados ao fluir do mercado É papel do governo controlar esta tendência, no interesse público Não há uma política única As políticas necessárias serão mais uma mistura do que um golpe decisivo A viabilidade das políticas e a aceitação pública são de vital importância Por trás das estatísticas há sofrimento e altos custos; a prioridade política é plenamente justificada 1. Edwards, G. A Política do Álcool e o Bem Comum. Ed Artes Médicas, 1998

Agradecimentos Dr. Pedro Henrique M. Amparo Presidente Depto Psiquiatria SMCC Prof. Dr. Ronaldo Laranjeira Prof. Depto.Psiquiatria UNIFESP/EPM