CLASSIFICAÇÃO DOS GLAUCOMAS Romero Bertrand UFMA

Glaucoma Primeira causa de cegueira irreversível no mundo (OMS) Em 1995, 5,1 milhões de pessoas no mundo ou 13,5% do total de cegos Ficando atrás de catarata (41,8%) e tracoma (15,5%). Primeira causa de cegueira entre os negros americanos

Uma definição de Glaucoma Fator comum: neuropatia óptica. Neuropatia ótica progressiva (SHIOSE (1990), SHOTTENSTEIN (1996)).

Definição para GCAA Critérios para tentar definir a) Po acima de 21 mmHg em pelo menos um olho; ? b)Ângulo da CA aberto e com aparência normal além da ausência de qualquer condição sistêmica ou ocular que pode elevar a pressão; c) Presença de alterações típicas de campo visual e/ou de papila. SHIELDS (1997)

Classificação dos Glaucomas Formas de Classificação: Por meio da Etiologia Por meio do Mecanismo

Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma Primário: de ângulo aberto, de ângulo fechado e congênito. Causam a restrição ao escoamento e elevação da Po estão confinados ao ângulo da CA, sem nenhuma contribuição de outras partes do olho ou alterações sistêmicas outras.

Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma Glaucomas primários: As alterações do seio camerular são tipicamente bilaterais e têm um provável componente genético. Glaucomas secundários: Há uma compreensão parcial dos fatores locais e sistêmicos causadores do glaucoma. Podem ser uni ou bilaterais, adquiridos ou de ter alguma base genética.

Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma Estágios do Glaucoma: Estagio 1: Eventos iniciais Estágio 2: Alterações estruturais Estágio 3: Alterações funcionais Estágio 4: Dano do nervo óptico Estágio 5: Perda de visão

Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma Estagio 1: Eventos iniciais Precede qualquer alteração fisiológica ou patológica relacionada a dinâmica do humor aquoso. Defeito genético, trauma, inflamação, alterações vasculares da retina algumas doenças sistêmicas...

Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma Estágio 2: Alterações estruturais Alterações teciduais que precedem e que podem ser causa, inclusive, de alterações da dinâmica do humor aquoso e/ou função do nervo óptico. Alterações teciduais no sistema de drenagem do HA que pode levar a aumento da Po por aumento da resistência ao escoamento.

Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma Estágio 2: Alterações estruturais Alterações das células endotelias ou da MEC do trabeculado Obstruções mecânicas como membranas e fibroses Debris inter-trabeculares Anomalias de desenvolvimento

Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma Estágio 3: Alterações funcionais Anormalidades fisiológicas que podem levar direta ou indiretamente ao dano do nervo óptico Obstrução ao escoamento e subseqüente elevação da Po

Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma Eventos em glaucomas pressão-independente: Estágio 1: cunho genético cuja alteração proteica pode levar a mudanças estruturais diretamente relacionadas a cabeça do nervo óptico. Estágio 2: alterações vasculares e de elementos de sustentação da lâmina crivosa.

Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma Eventos em glaucomas pressão-independente: Estágio 3: diminuição da perfusão do NO, deformidade da lâmina crivosa (podendo estar associada ou não a elevação da Po). Estagio 4: Neuropatia optica Estadio 5: Perda de Campo visual

Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma Glaucoma neovascular (exemplo): Oclusão de veia central (estagio 1) Membrana fibrovascular no seio camerular (estagio 2) Obstrução da malha e aumento da resistência ao escoamento levando ao aumento de Po Dano do nervo óptico (estágio 4) Perda de Campo visual (estágio 5)

Glaucoma neovascular

Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma Glaucoma crônico de ângulo aberto idiopático (mais adequado) ou: Primário de ângulo aberto Crônico de ângulo aberto Crônico simples Glaucoma onde não há mecanismo bastante definido e constitui mais de 80% dos tipos clínicos.

Classificação Baseada na Etiologia do Glaucoma Glaucoma crônico de ângulo aberto idiopático Existe tipos clínicos distintos (pressão normal, pressao elevada em jovens). Há provável influência genética Mesmo os que não tem a pressão muito alta como característica, ela ainda é um dos principais fatores de risco.

Glaucoma por bloqueio pupilar Glaucoma primário de ângulo fechado Não há sentido em chamá-lo de primário uma vez que seu mecanismo é bem conhecido. Divide-se em agudo, sub-agudo e crônico. Atenção para mecanismo combinado

Anomalias do desenvolvimento Evento inicial: provável fator genético Inserção alta da úvea anterior (raiz da íris) na malha trabecular Desenvolvimento incompleto da malha trabecular e/ou do canal de Schlemm ou aderências irido-corneanas

Anomalias do desenvolvimento Chamados primários: Glaucoma congênito primário ou infantil Glaucoma Juvenil Classifica-se assim por não ter doença sistêmica ou ocular concomitante.

Glaucoma congênito primário Não apresenta outras anormalidades sistêmicas 70% dos glaucomas congênitos Mais freqüente bilateral Sinais clínicos: -Estrias de Haab, -CA profunda -Hipoplasia de iris, ausência de criptas

Glaucoma Congênito Primário Quadro clínico: -Inserção alta de iris e angulo bem aberto com um tecido as vezes tracionando anteriormente a iris -Alças de vasos do circulo arterial maior vistos acima da iris Projeção dos próximos 2 slides

Glaucoma Congênito Primário Teoria de mecanismo: Parada do desenvolvimento do tecido do angulo da CA derivado das cel da CN Alta inserção da íris e do CC na porção posterior do trabeculado pode comprimir a malha trabecular.

Classificação Baseada no Evento inicial A. Glaucoma de ângulo aberto: 1. Crônico de ângulo aberto 2. Glaucoma de pressão normal B. Glaucomas de ângulo fechado: 1. Glaucomas por bloqueio pupilar 2. Síndrome de íris em platô 3. Glaucomas combinados

Classificação Baseada no Evento inicial C. Glaucomas do desenvolvimento: 1. Glaucoma congênito 2. Glaucoma Juvenil 3. Síndrome de Axenfeld-Rieger 4. Anomalia de Peters 5. Aniridia 6. Outras...

Classificação Baseada no Evento inicial D. Glaucomas associados a outras doenças oculares ou sistêmicas: 1. Associados ao endotélio corneano: a. ICE b. Distrofia polimórfica posterior c. Distrofia endotelial de Fuchs

Atrofia progressiva da Íris

Coogan-Reese

Coogan-Reese

Classificação Baseada no Evento inicial 2. Glaucoma associado com alterações da íris e corpo ciliar: a. Glaucoma pigmentar b. Iridosquise c. Íris em platô d. Cistos de íris e de corpo ciliar

Síndrome de íris em platô Foto

Cisto de Íris

Classificação Baseada no Evento inicial 3. Glaucomas associados a alterações do cristalino: a. Pseudoexfoliativo b. Associados a catarata c. Cristalino Ectópico

Pseudoexfoliation Próximos 2 slides

Classificação Baseada no Evento inicial 4. Glaucomas associados a alterações da retina e coroide: a. Neovascular b. Associado a descolamento de retina e anormalidades vitreo-retinianas

Classificação Baseada no Evento inicial 5. Glaucomas associados a tumores intra-oculares: a. Melanoma b. Retinoblastoma c. Carcinoma metastático d. Linfomas e leucemias e. Tumores benignos Próximos 2

Classificação Baseada no Evento inicial 6. Glaucoma associados ao aumento da pressão de veias epiesclerais 7. Glaucomas associados a inflamação: a. Associados a uveite b. Associados a ceratites, episclerites e esclerites 8. Glaucoma induzido por corticoides

Classificação Baseada no Evento inicial 9. Glaucoma associado a trauma ocular 10. Glaucomas associados a hemorragias 11. Glaucomas secundários a cirurgias oculares: a. Bloqueio ciliar b. Associado a pseudofacia ou afacia c. Proliferação epitelial, fibrose ou endotelial d. Pós Tx e. Pós cirurgia vítreo-retiniana 12. Glaucoma associado a doenças sistêmicas Próximo 2 slides

Classificação baseada no mecanismo: Baseada no mecanismo de obstrução de fluxo: ignora mecanismo não relacionados a Po Alguns glaucomas apresentam mais de um mecanismo de obstrução de fluxo ao longo do curso da doença Por isso deve-se ter as duas em mente.

Classificação baseada no mecanismo: Vantagens: o conhecimento dos fatores que influenciam na resistência ao escoamento são mais conhecidos que os fatores iniciais. Como nossa principal arma é abaixar a Po, conhecer estes mecanismos é de grande valor para um tratamento racional.

Classificação baseada no mecanismo: Ângulo Aberto Mecanismo pré-trabecular: Membrana translúcida se estende através de um ângulo aberto levando a obstrução do fluxo de aquoso. Pode ser uma membrana fibrovascular, uma camada de endotélio, com uma membrana semelhante a Descemet, membrana epitelial, membrana de tecido conjuntivo, ou inflamatória

Mecanismo trabecular O local de obstrução se encontra no trabeculado. O GCAA se enquadra nesta classe. Pode ser por um “entupimento” do trabeculado por: hemácias, macrófagos, células neoplásicas, particulas de pigmento, proteinas, subst. Viscoelástica, vitreo, oleo de silicone...

Mecanismo trabecular Pode ainda estar associado a: Lesões adquiridas da malha trabecular: Edema, trauma, cicatriz, reações tóxicas a corpos estranhos. Glaucoma associado a esteróides Certas doenças sistêmicas

Mecanismo Pós-Trabecular Obstrução pode se encontrar: Canal de Schlemm (colapso, ausência, “entupimento” ) Devido ao aumento de veias epiesclerais: Sturge-Weber, obstrução da veia cava superior, fistula carótido-cavernosa, trombose de seio cavernoso, tumores retrobulbares...

Melanose Oculodermal

Secreção Unidirecional de Aquoso Componentes Secretórios + Estroma Aquoso - EP ENP Potencial elétrico gap jcn I. Na+ Na+ VI Bomba de Na+K+ Na+ 3Na+ 2K+ Symport II. K+ K+ K+ Canais paralelos de K+ e Cl- 2Cl- VII Cl- Cl- Antiporos Pareados Na+-H+ e Cl-- HCO3- III Na+ H+ Na+ H+ VIII Secreçao por aquosporos HCO3- H2O H2O IV Cl- Cl- Cation não seletivo e tetrodotoxina-sensitivo Canais de Na+ Na+ V Na+ tight jcn

DROGAS ANTIGLAUCOMATOSAS Betabloqueadores: Não Seletivos ou Seletivos Betaxolol (0,5%) Timolol (0,25% , 0,5%) Levobunolol (0,5%) DROGAS ANTIGLAUCOMATOSAS

Simpaticomiméticos: Brimonidina (0,2%) Mióticos: Pilocarpina (1% , 2% , 3% , 4%) Simpaticomiméticos

Derivados das Prostaglandinas: Latanoprost (0,005%) Travoprost (0,004%) Bimatoprost (0,003% e 0,001%)

Inibidores da Anidrase Carbônica Sistêmico: Acetazolamida (250 mg) Tópico: Dorzolamida (2%) Brinzolamida (1%)

Agentes Hiperosmóticos: Glicerol (1, 2g / kg) peso Manitol (1, 2g / kg) peso Agentes Hiperosmóticos

LASER EM GLAUCOMA Iridotomia Lasertrabeculoplastia Cirurgias Fistulizantes Trabeculectomia com Iridectomia Periférica

Nervo Óptico Nervo Óptico

Hemorragia Vítrea

Campimetria

Campimetria

Tomografia de Coerência Ótica