Síndrome Nefrótica Dr. Luiz Barros

Definição Síndrome caracterizada por proteinúria superior a 3,5g/1,73m de superfície corpórea nas 24 horas em adultos, ou maior do que 50 mg/kg/dia em crianças, hipoalbuminemia e edema.

Fisiopatologia O edema observado é secundária à hipoalbuminemia que, por sua vez, é decorrente da proteinúria. Outros mecanismos que contribuem para a formação do edema são: ajustes no sistema renina-angiotensina- aldosterona e no sistema nervoso simpático, aumento de ADH e maior reabsorção tubular de sódio e menor sensibilidade ao fator natriurético atrial.

Fisiopatologia do Edema Proteinúria – hipoalbuminemia – diminuição da pressão oncótica do plasma -diminuição do volume intravascular - estímulos para o sistema renina-angioten- sina-aldosterona – sns – aumento da secreção de ADH e menor sensibilidade ao fator natriurético atrial

Sinais e Sintomas Edema: pode ser discreto ou generalizado. Pela manhã é mais acentuado o edema bipalpebral; ao final do dia, o de membros inferiores.Derrames cavitários ( peritonial, pleural ) podem estar presentes. Hipertensão arterial sistêmica e alterações de fundo de olho compatíveis com hipertensão podem estar presentes, com frequência variável de acordo com o tipo histopatológico da glomerulopatia.

Investigação Laboratorial Exame de urina Proteinúria: sempre presente Glicosúria: se presente, verificar se existe hiperglicemia ou se reflete acometimento tubular associado à glomerulopatia; 3. Hematúria e leucocitúria: podem ou não estar presentes. A hematúria é mais importante nas glomerulonefrites mesangiocapilares.

Continuação... Proteinúria das 24 horas: níveis superiores a 3,5 g/1,73 m de superfície corpória. Determinação dos níveis séricos de albumina para demonstração da hipoalbuminemia que integra a definição da síndrome. A eletroforese de proteínas permite não só documentar a hipoalbuminemiama, mas acrescenta informações sobre alterações protéicas eventualmente relevantes.

Continuação.... Elevação de alfa-2 e beta-globulinas, que se constituem em indício indireto de que a hipoalbuminemia já tem algum tempo de duração; Gamaglobulina normal e elevada sugere tratar- se de síndrome nefrótica secundária ou associada a infecções crônicas, hepatopatias crônicas ou doenças auto-imune. Hipogamaglobulinemia pode ser encontrada na doença de lesões mínimas e na glomerulosclerose segmentar e focal, mas também em mieloma múltiplo, produtor de cadeias leves.

Continuação..... . Determinação de colesterol e triglicerídeo séricos, que frequentemente se mostram elevados. :

Investigação de eventual doença de base Deve-se sempre proceder à investigação mais completa da doença de base de que se suspeita a partir da história e exame físico do paciente. Não havendo suspeita diagnostica clara, são comumente solicitados os seguintes exames pela importância e/ou frequência com que as doenças diagnosticadas por eles causam síndrome nefrótica: 1. Exame parasitológico de fezes Esquistossomose é doença associada a glomerulopatias que pode apresentar-se como SN e cuja investigação passa a ser necessária no Brasil, diante de sua prevalência Estrongiloidíase deve ser tratada com vigor antes de serem introduzidos imunossupressores. 2. Pesquisa de anticorpos antinucleares FAN Inclusive Acs anti-DNA 3. Pesquisa de HbsAg e anti-HBc; anti-HCV 4. Pesquisa de anti-HIV ( quando a epidemiologia sugerir ) 5. Exames específicos para outras doenças, de acordo com o quadro e a história clínica apresentados pelo paciente. 6. Os exames que se fizerem necessários para afastar neoplasias, particularmente em pacientes idosos.

Contribuição da avaliação do sistema do complemento Determinações de CH50 e/ou frações Algumas glomerulopatias são sabidamente normocomplementêmicas; outras podem cursar com consumo do complemento, quer sejam primárias ou secundárias, ao menos durante alguns períodos. Saber se a ativação do sistema se faz pela via clássica ou alternativa também contrubui para a determinação do tipo de doença glomerular que se está investigando.

________________________________________________________ Subdivisão das glomerulopatias que se manifestam como sn de acordo com a ocorrência ou não de consumo de complemento em alguma fase de curso da doença Tabela 1 ________________________________________________________ Normocomplementências Hipocomplementêmicas DLM GNMP GESF Nefrite lúpica GNM GN da crioglobulinemia Doença de Berger

Achados Histológicos em Glomerulopatias Primárias Tabela 2 Tipo Histológico MO IF ME DLM alteração mínimas ou negativa fusão dos pedicelos dos podócitos ausentes vacuolização de célula epitelial. _____________________________________________________________________________________ GESF hialinose segmentar, IgM eC3, granular, fusão dos pedicelos dos podócitos aderência à capsula; segmentar em àrea sem esclerose glomerular; colapso de alças vacuolização de célula epitelial. capilares; áreas de atrofia tubular. GNM espessamento da MBG IgG(e às vezes C3), depósitos eletrondensos subepite (fases I e IV) envolvimento granular, ao longo liais. glomerular uniforme e difu- das paredes capila- so; presença de espículas res. nas impregnações pela prata.

Continuação GNMP ( tipo I ) aumento da matriz depósitos interposição dos processos mesangial, duplo frequentes de C e de das células mesangiais e contorno das alças Igs. Matriz entre células endote- capilares, hipercelulari- liais e MBG; depósitos ele- dade. trondensos subendoteliais. _____________________________________________________________________________________

Doenças que podem estar associadas a glomerulopatias que se manifestam como síndrome nefrótica Tabela 3 Tipo Histopatológico Doenças associadas DLM Linfomas AINH anti-HIV ________________________________________________________________ GESF Linfomas Esquistossomode anti-HIV (*) GNM Hepatite B LES AR Neoplasias Sífilis Malária Medicações

Distúrbios tromboembólicos Continuação da tabela 3 GNMP Infecção variadas:endocardite,bacteriana,malária,hepatites ( sobretudo C ) Criogluobulinemia LES Esquistossomose _________________________________________________________________________ Complicações de SN Distúrbios tromboembólicos A hipercoagubilidade observada na SN decorre de: Deficiência de antitrombina III. Anormalidades nos níveis das proteínas S eC: Fibribólise deficiente; Agregabilidade plaquetária aumentada;

Complicações...... 5. Agregação eritrocitária aumentada; 6. Níveis plasmáticos aumentados de fatores pró-coagulantes: fibrinogênio, Lp (a), fator VIII. Observa-se tendência aumentada a tromboembolismo, destacando-se: trombose de veia renal, trombose de veia cava inferior, tromboembolismo pulmonar, trombose venosa ou arterial periférica. São achados sugestivos de trombose de veia renal,num paciente com SN: Dor de flanco; Declínio agudo no ritmo de filtração glomerular; Hematúria; Alteração no nível de proteinúria; A trombose de veia renal crônica pode ser assintomática. As doenças que cursam com SN que mais apresentam trombose de veis rena são: GNM, GNMP, nefrite lúpica e amiloidose.

Infecções Há susceptibididade aumentada a infecção bacterianas Favorecem infecções, dentre outras causas: Deficiência adquirida da IgG; Deficiência de fator B, acarretando opsonização inadequada; Depressão inespecífica da resposta imune. Medidas usualmente adotadas: Antibioticoterapia profilática; Vacinação ( por exemplo, contra pneumococos ) A vacinação deve ser realizada preferencialmente durante a remissão, pois, pode não ser efetiva se administrada quando o paciente está descompensado.

Insuficiência Renal Aguda Pode ser precipitada ou causada por: Depleção severa de volume decorrente da hipoalbuminemia agravada ou não pelo uso de diuréticos; Trombose aguda de veia renal bilateral; NTI aguda por hipersensibilidade a diuréticos ou outras drogas; Uso de AINH, determinando NTA.

Tratamento Geral 1.1. Dieta: hipossódica e normoprotéica, desde que não haja insuficiência renal importante. 1.2. Restrição hídrica: o volume permitido não deve exceder o da diurese atual do paciente. 1.3. Diureticoterapia: os diuréticos devem ser usados com parcimônia para evitar hipotensão e insuficiência renal aguda. Dá-se preferência aos diuréticos com ação na Alça de Henle. Pacientes em anasarca podem requerer a administração endovenosa dessas drogas. 1.4. Expansores plasmáticos: devem ser usados apenas quando houver instabilidade hemodinâmica. Da glomerulopatia propriamente dita Os diferentes tipos histológicos têm tratamentos preferenciais ( as drogas usualmente utilizadas estão na tab. 4), que devem ser considerados uma vez confirmado o diagnóstico histológico e afastadas as doenças associadas que requeriam outros tratamentos.

Drogas imunossupressoras habitualmente utilizadas no tratamento das glomerulopatias primárias Tabela 4 Droga via de adm. Dose atual de Controlar devido a efeitos ataque colaterais Predinisona Oral 1mg/kg/dia Ciclofofamida Oral 2mg/kg/dia hemograma Azatrioprina Oral 2 mg/kg/dia hemograma e transaminases Ciclosporina Oral 4-5mg/kg/dia função renal/lesão tubular (nefrotoxicidade) Metilprednisolona Endovenosa 10-15mg/kg/dia pulso _________________________________________________________________________

Tratamento.. 3. Tratamento de condições paralelas 3.1. Dislipidemia Tratar quando a proteinúria e a hipoalbuminemia forem persistentes com consequente dislipidemia. Dá-se preferência aos inibidores de hidroximetilglutaril coenzima A-redutase. 3.2. Hipertesão Arterial Deve-se buscar controle total, dando-se preferência às drogas inibidoras de enzima conversora de angiotensina ou bloqueadoras de receptor de angiotensinaII. Além do controle de pressão arterial, almeja-se com essas drogas obter um efeito renoprotetor e antiproteinúrico.

Indicação de biópsia renal A biópsia renal está indicada em pacientes adultos com síndrome nefrótica, desde que apresentem rins de tamanho normal e não sejam conhecidas contra-indicações relevantes à sua realização. Motivos para fazer-se biópsia renal em adultos com SN Definir tipo histológico, visto que os achados clínico-laboratoriais em geral não são suficientes para estabelecer com certeza qual a glomerulopatia que está causando a SN em cada caso. Existem tratamentos mais adequados para cada tipo histológico.

Fim