DIABETES MELLITUS TIPO 1: Tratamento Prof. Liza Negreiros UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO FACULDADE DE MEDICINA DISCIPLINA DE ENDOCRINOLOGIA Campus Macaé DIABETES MELLITUS TIPO 1: Tratamento Prof. Liza Negreiros

Tratamento do DM1 Dieta hipoglicêmica Prática de exercícios físicos Apoio emocional Insulinoterapia OBJETIVO: manter a hemoglobina glicada o mais próximo possível da normalidade, com o intuito de controlar a sintomatologia dos pacientes e prevenir as complicações agudas (cetoacidose diabética) e crônicas (retinopatia, nefropatia, neuropatia e DCV).

Tipos de Insulina Análogos de ação Ultra-rápida Lispro (Humalog®) Aspart (Novorapid ®) Glulisina (Apidra®) Análogos de ação prolongada Glargina (Lantus ®) Detemir (Levemir ®) Pré-misturas NPL+ Lispro 75/25 e 50/50 (Humalog Mix®) NPL+ Aspart 70/30 (Novomix® )

(Lispro ou aspart ou Glulisina) Tipos de insulina TIPO DE INSULINA INÍCIO DA AÇÃO (em minutos) PICO DE AÇÃO (em horas) DURAÇÃO EFETIVA Ultra-rápida (Lispro ou aspart ou Glulisina) 5-15 3 3-5 Rápida 30-60 2-4 5-8 Intermediária NPH   4-12 h 12-24 Longa Glargina Detemir 1-2 Sem pico 6-12 24 20-24

Insulinoterapia Ao diagnóstico: 0,5-1 U/Kg/dia. Remissão parcial: <0,5 U/Kg/dia. Pré-púberes: 0,7-1 U/Kg/dia. Puberdade: 1 a 2 U/kg/dia. Situações de estresse: 1,2-1,5 U/Kg/dia.  OBS: - Fase de lua de mel: geralmente não dura mais que poucas semanas. Manter doses baixas.

Perfil de ação: NPH Nível plasmático de insulina Tempo (h) NPH* Perfil de ação instável (melhor com várias injeções diárias) Duas ou mais injeções diárias para cobrir 24h Apresenta pico de ação Significativa variação intra e interindividual Causa hipoglicemias Nível plasmático de insulina NPH* Tempo (h) 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Perfil de ação das insulinas basais – NPH Perfil de ação instável (melhor com várias injeções diárias) Várias injeções diárias para cobrir 24h Apresenta pico de ação Efeitos não reprodutíveis. Variação intra e interindividual Causa hipoglicemias Precisa ser ressuspensa Muito utilizada. Satisfação com o tratamento regular Adaptado de Lepore M, et al. Diabetes 2000;49:21428

Perfil de ação: Detemir Perfil de ação estável Duas injeções diárias para cobrir 24h Apresenta pico de ação dose dependente Baixa variação intra-individual Maior dose em relação à NPH e glargina** Nível plasmático de insulina 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Detemir* 0,2UI/kg 2x/d Perfil de ação das insulinas basais – Detemir Perfil de ação estável Duas injeções diárias para cobrir 24h (dose dependente) Apresenta pico de ação dose dependente Efeitos reprodutíveis. Baixa variação intra-individual Segura Não precisa ser ressuspensa Titulação complexa. Maior dose em relação à NPH. Satisfação com o tratamento ainda não avaliada Tempo (h) * Adaptado de Plank J, et al. Diabetes Care 2005;28:1107–12. * *K. Hermansen et al. Diabetes Care 29:1269–1274, 2006 Rosenstock et al. Diabetologia (2008) 51:408 – 416

Perfil de ação: Glargina Perfil de ação estável Sem pico de ação Aplicada 1x / dia Baixa variação intra e interindividual Nível plasmático de insulina Perfil de ação das insulinas basais Perfil de ação estável Uma injeção cobre 24h Sem pico de ação Efeitos reprodutíveis. Baixa variação intra e interindividual Segura Não precisa ser ressuspensa Farmacodinâmica similar à da bomba de insulina Muito utilizada. Grande satisfação com o tratamento Glargina*, 1x/d Tempo (h) 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 * Adaptado de Lepore M, et al. Diabetes 2000;49:21428.

Análogos de ação ultra-rápida Sem diferença importante entre os três (Lispro, aspart, glulisina) Maior flexibilidade no horário de aplicação Melhor absorção (menor variação intra- individual) Pico de ação N Engl J Med 2005;352:174-83

Perfil de ação das insulinas humanas e análogos Efeito glicêmico relativo Horas Glargina Detemir Regular NPH Lispro, aspart, glulisina Figura 1. Curva esquemática do tempo de ação das preparações de insulina Adaptado de Hirsch IB. N Engl J Med 2005;352:174-83

Esquema convencional: Insulina Rápida Antes do Café e Jantar e NPH ou Lenta Antes do Café e Jantar (2/3 e 1/3)

Esquema intensivo: Insulina Rápida Antes das Principais Refeições e Intermediária Antes do Café e Ceia (2/3 e 1/3)

Insulina Rápida Antes das Principais Refeições e Ultralenta Antes do Café e Jantar

Existe vantagem no uso dos análogos de insulina? Impacto na redução da Hba1c? Reduz o risco de complicações crônicas? Diminui a incidência de hipoglicemia? Custo dos análogos?

Infusão de Insulina Contínua Subcutânea e Insulina em Bolus

Princípios Gerais Basal – infusão contínua (Ex: 1,0 U por hora) Mantém glicemias durante a noite e entre as refeições Qdo bem ajustado permite atraso/omissão de refeição Bolus corretivo Feito quando as glicemias estão fora da meta Bolus alimentar sempre que for comer 16

Pós-prandial /antes de Metas do tratamento: Alvos glicêmicos Antes das refeições (mg/dl) Pós-prandial /antes de Dormir/ madrugada HbA1c < 6 anos 100-180 120-200 >7,5 e <8,5% 6-12 anos 90-180 <8% 13-19 anos 90-130 90-150 < 7,5% >19 anos < 7%

Situações especiais: hiperglicemia matinal Efeito Somogyi: hiperglicemia de rebote provocada pelo pico de hormônios contrarreguladores (glucagon, adrenalina, cortisol e GH) em resposta a hipoglicemia da madrugada (alta dose de NPH antes do jantar ou alimentação pobre a noite). Trat: redução da dose ou passar a NPH para a ceia. Fenômeno do alvorecer: caracteriza-se por redução da sensibilidade tissular a insulina, em consequência da liberação de GH que ocorre durante o sono. Trat: passar a NPH de antes do jantar para a ceia. A aferição da glicemia na madrugada ajuda a diferenciar esses dois fenômenos.