Avaliação da atenção ao pré-natal e aos menores de um ano nas regiões Norte e Nordeste. Região Nordeste 1 Coordenador: Pedro Lira 1

Chamada Neonatal Com o objetivo de acelerar a redução das desigualdades regionais, o Governo Federal firmou, no início de 2009, o Pacto pela Redução da Mortalidade Infantil com os governadores dos estados do Nordeste e da Amazônia Legal. As ações a serem desenvolvidas estão concentradas em 256 municípios prioritários em oito estados do Nordeste (Alagoas, Bahia, Ceará, Paraíba, Pernambuco, Piauí, Rio Grande do Norte e Sergipe) e em nove estados da Amazônia Legal (Amapá, Acre, Amazonas, Maranhão, Mato Grosso, Pará, Roraima, Rondônia e Tocantins). O Pacto tem seis eixos prioritários englobando a qualificação da atenção ao pré-natal, ao parto e ao recém-nascido; educação em saúde; gestão da informação; vigilância do óbito infantil; fortalecimento do controle social, mobilização e comunicação; e produção de conhecimento e pesquisas. Para o acompanhamento do cumprimento das metas pactuadas pelos estados, o Ministério da Saúde vem desenvolvendo pesquisas em parceria com instituições acadêmicas e as secretarias estaduais e municipais de saúde. O atual projeto tem como objetivo obter informações sobre as ações do Pacto nos municípios prioritários, com foco no eixo da atenção ao pré-natal, ao parto e ao recém-nascido.

Objetivos: Pesquisa Chamada Neonatal Geral Obter informações sobre morbidade materna, morbidade infantil e sobre as ações do Pacto pela Redução da Mortalidade Infantil em uma amostra representativa de mães e crianças menores de um ano residentes nos municípios incluídos no Pacto. Específico Avaliar a cobertura e a qualidade da atenção pré-natal; Avaliar a atenção ao parto e puerpério e as condutas de referência e contra-referência; Coletar indicadores de morbidade materna grave com risco de vida (near miss materno); Estimar a prevalência de depressão pós-parto; Avaliar a cobertura e a duração da exposição ao Programa Bolsa Família; Verificar a ocorrência de crianças sem certidão de nascimento e as razões deste fato; Estudar a prevalência de aleitamento materno exclusivo, predominante e total; Avaliar o estado nutricional das crianças e o monitoramento do crescimento; Coletar indicadores de morbidade infantil grave (near miss neonatal).

Metodologia Estudo seccional, que será realizado durante a primeira etapa da campanha nacional de imunização contra a poliomielite, em junho de 2010, em uma amostra das crianças menores de 1 ano, residentes nos 256 municípios que aderiram ao Pacto para Redução de Mortalidade Infantil no Nordeste e Amazônia Legal. As crianças terão suas medidas antropométricas aferidas (peso e comprimento) e as mães responderão a um questionário estruturado. A estratégia de conciliar os inquéritos de saúde às Campanhas Nacionais de Imunização foi validada por Batista Filho e Ferreira (2001) que concluíram ser eficaz, uma vez que otimiza os custos financeiros, a logística e o tempo gasto na coleta de dados comparado a estudos dessa natureza realizados por meio de visitas domiciliares.

Metodologia Desenho da amostra Inexistem dados nacionais sobre os desfechos de interesse primário (morbidade materna grave e depressão pós-parto), que permitam calcular o tamanho da amostra com mais propriedade.. Dados sobre morbidade materna grave foram coletados pela Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde 2006-7, mas ainda não foram publicados. A partir da análise do banco de dados da PNDS encontrou-se uma prevalência nacional de 22% para “alguma complicação grave durante o parto” e de 18% para “ficou internada por mais de uma semana após o parto/perda”, ambos indicadores de morbidade materna grave (“near miss”); para o último indicador a proporção encontrada nas regiões Norte e Nordeste foi de 21%. Assim sendo, optou-se por empregar a prevalência de 22% como parâmetro para a Chamada Neonatal. O cálculo do tamanho da amostra, considerando-se prevalência esperada de 22%, erro permitido de + 3,5% e grau de confiança de 95%, resultou em n=538 para um desenho aleatório simples em cada domínio (capital e conjunto dos municípios do interior) em cada estado. No entanto o inquérito será desenvolvido adotando-se amostras por conglomerado, com sorteio em dois estágios. Assim sendo, o tamanho da amostra foi multiplicado pelo fator de correção de desenho (deff=1,5) o que resultou em uma amostra de 807 mães / filhos ao qual foi acréscimo 10% para compensar possíveis perdas, resultando em 888, com arredondamento para 900 pares em cada domínio. O tamanho amostral total calculado é, portanto, de 30.600 pares.

Metodologia Expansão da amostra:   Cada criança pertencente a amostra da Chamada Neonatal representa um determinado número de crianças que serão vacinadas no 1º dia Nacional da Campanha de Vacinação em cada município. Desta forma, para cada criança será associado um peso amostral ou fator de expansão que permitirá a obtenção de estimativas para o universo da pesquisa. Os fatores de expansão da amostra serão calculados com base nos princípios da amostragem por conglomerado por profissional de estatística especialista em amostragem.

Indicadores – Rio Grande do Norte Município Pop. men. de 1 ano CAPS I CAPS II CAPS III CAPSi CAPSad MDS CRAS Caicó 915 1 Ceará-Mirim 1.474 2 Currais Novos 660 1 Macaíba 1.315 1 1 Mossoró 3.748 2 1 2 Natal 12.126 2 1 2 Parnamirim 3.314 1 Pau dos Ferros 430 1 São Gonçalo do Amarante 1.717 1

Metodologia Seleção e treinamento dos entrevistadores: A capacitação dos técnicos para a realização da pesquisa será feita em oficinas regionais para as regiões Norte e Nordeste. Serão convidados representantes das áreas técnicas da saúde da criança, saúde da mulher e nutrição das Secretarias Estaduais, além de representantes estaduais do Pacto. As capacitações terão duração de 15 horas, contemplando todas as etapas da pesquisa. Os participantes receberão manuais de apoio contendo todas as orientações para os coordenadores municipais, supervisores de campo e entrevistadores. Será selecionada uma equipe de multiplicadores, profissionais de saúde ou formandos da área de saúde, que executará a capacitação das equipes locais de coleta de dados, que será composta por profissionais, auxiliares e técnicos de saúde dos municípios. Após reuniões estratégicas de padronização do treinamento, os Coordenadores Estaduais ficarão responsáveis pela capacitação dos profissionais que realizarão a multiplicação do treinamento nos municípios. Para garantir a padronização do treinamento, serão produzidos dois manuais de capacitação contendo as “orientações gerais e preenchimento do questionário” e as “orientações para exame antropométrico”; e um “roteiro de capacitação da equipe local”.

Metodologia Participarão do treinamento duas equipes formadas, por 5 técnicos locais. O conteúdo do treinamento será distribuído entre teoria e prática. O programa inclui a apresentação do projeto, a importância da padronização da coleta de dados, logística do trabalho de campo, padronização da seleção das crianças na fila, preenchimento do questionário e prática para padronização da antropometria. Para realização do treinamento nos municípios os multiplicadores empregarão o instrumental necessário para realização da antropometria (balanças pediátricas e antropométricas dos serviços de saúde, o infantômetro e o estadiômetro que seriam utilizados no dia da Chamada). A dupla de multiplicadores, após o treinamento das equipes locais elaborará um “Relatório de Treinamento da Equipe Local” para cada município, que será encaminhado por correio eletrônico para as coordenações estadual e nacional. Nele deverá constar as seguintes informações: (a) formação e cargo dos membros da equipe local; (b) dados de identificação da equipe local; (c) descrição das etapas de treinamento; (d) desempenho da equipe local; (e) condições estruturais dos postos de vacinação que irão funcionar no dia da Campanha Nacional de Vacinação; (f) condições dos equipamentos antropométricos existentes nestes postos.

Metodologia Estrutura de trabalho de campo e supervisão: O trabalho de campo será estruturado no município, com a formação de duas Equipes, sendo cada uma composta por cinco membros com atribuições distintas. Toda a equipe será identificada pelo uso de camisetas com o logotipo da pesquisa. A estrutura da equipe local de coleta de dados será a seguinte: 1 supervisor de equipe - responsável pela supervisão e suporte à equipe durante a coleta 1 organizador de fila - responsável pela seleção da criança com intervalo amostral definido 1 entrevistador - responsável pela aplicação do questionário ao responsável pela criança 2 antropometristas - responsáveis pela coleta dos dados antropométricos da criança As crianças serão selecionadas ainda na fila de vacinação, onde, após aquiescência da mãe, serão identificadas com uma fita colorida no pulso, que sinalizará sua participação na pesquisa. Após a vacinação o entrevistador preencherá o questionário e será realizado o exame antropométrico. Para garantia de controle de qualidade, o trabalho de campo terá acompanhamento dos coordenadores estaduais e nacionais, além de um conjunto de multiplicadores que também realizarão a supervisão municipal no dia da Chamada.

Metodologia Avaliação antropométrica: Para aferição do comprimento serão usados infantômetros em madeira com intervalo de 10 a 99 cm e graduação de cinco mm. Para obtenção do peso serão utilizadas as balanças antropométricas (com capacidade de 150Kg e intervalos de 100g) e balanças pediátricas (com capacidade 16Kg e intervalos de 10g) existentes nos serviços de saúde dos municípios. As medidas antropométricas de peso e estatura serão realizadas por uma dupla de antropometrista, sendo que um responsável apenas por realizar a leitura do peso e outro pela leitura do comprimento/estatura. As medidas serão tomadas duas vezes em cada criança.

Metodologia Instrumento de coleta de dados: Para a coleta de dados será empregado um formulário sucinto, pré-testado, que contém predominantemente questões fechadas e está direcionado: Para as mães: inclui informações sobre a atenção pré-natal e sua qualidade (verificada no Cartão da Gestante); a atenção ao parto e o tipo de parto; a conduta de referência à maternidade, e o tempo de peregrinação até receber atendimento; necessidade de transferência para outro município e tipo de veículo (SAMU); pergunta-filtro sobre intercorrências graves no parto (caso afirmativo haverá coleta de indicadores de morbidade materna grave - near miss); pergunta-filtro sobre depressão pós-parto para as mães com até 90 dias pós-parto (caso afirmativo será aplicada a Escala de Edimburgo). Para as crianças: será questionada a inexistência de certidão de nascimento e as razões deste fato; o aleitamento materno por meio de recordatório de 24 horas, refletindo as práticas atuais de alimentação - current status, seguindo as recomendações da OMS para levantamentos sobre amamentação (WHO, 2008), permitindo estimar a prevalência de aleitamento materno exclusivo, predominante e total; dados sobre o monitoramento do crescimento (verificado no Cartão da Criança); serão coletados também o peso e altura para avaliar o estado nutricional das crianças. Questões sobre as características das famílias e domicílios serão também coletadas, visando identificar grupos mais vulneráveis aos fatores de risco para mortalidade materna e infantil. Terão participação ativa no delineamento da pesquisa consultores especializados nos diversos aspectos abordados: epidemiologia, depressão pós-parto, morbidade materna e neonatal.

Metodologia Coleta de dados: Os dados serão coletados durante a primeira etapa da campanha de vacinação, prevista para 12 junho de 2010. Em vários municípios, as atividades de vacinação não acontecem somente no dia previsto, vislumbrando o cumprimento das metas estabelecidas pelo Programa Nacional de Imunização. As medidas antropométricas de peso e estatura serão realizadas por uma dupla de antropometrista, sendo que um responsável apenas por realizar a leitura do peso e outro pela leitura do comprimento/estatura. As medidas serão tomadas duas vezes em cada criança. Para aferição do comprimento serão usados infantômetros em madeira com intervalo de 10 a 99 cm e graduações em milímetros, da marca CARCI. Para obtenção do peso serão utilizadas as balanças pediátricas (com capacidade 16Kg e intervalos de 10g) existentes nos serviços de saúde. Para melhorar a precisão, todas as balanças utilizadas serão verificadas durante o processo de treinamento nos municípios utilizando-se pacotes de 5 kg de arroz previamente pesados em balanças das Universidades participantes; as balanças com problemas serão substituídas. Para garantia de controle de qualidade, o trabalho de campo será acompanhado por todos os coordenadores estaduais e nacionais.

Metodologia Digitação e análise de dados: Será empregado, para a digitação dos dados, um aplicativo web desenvolvido para a pesquisa de aleitamento materno em 2008, com apoio da equipe de informática do ICICT/ Fiocruz que permite a exportação do banco de dados para o programa Excel. O sistema possibilitará aos estados e municípios a obtenção de relatórios locais com indicadores estudados. A digitação será realizada pelos municípios e, após sua conclusão, as informações serão exportadas para um banco de dados unificado para análise final. Serão feitos modelos de regressão logística bivariados para a seleção das variáveis que farão parte do modelo multivariado. Serão calculadas as estimativas de odds ratio (OR) brutas de associação entre cada uma das variáveis independentes e a variável dependente e seus respectivos intervalos de confiança (IC 95%). Também serão testadas possíveis interações. Serão realizados modelos de regressão logística multivariados com as variáveis significativas ao nível de 20% na análise bivariada e serão mantidas no modelo multivariado final as variáveis significativas ao nível de 5%. Após a escolha do modelo final, serão calculadas as estimativas de odds ratio (OR) ajustadas, os respectivos intervalos de confiança (com 95% de confiança).

Metodologia Divulgação dos Resultados: Os resultados desta pesquisa serão divulgados em 3 níveis de ação: Municipal; Estadual; e Regional.

Metodologia Aspectos éticos: O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em pesquisa da ENSP/FIOCRUZ. Em face da estratégia adotada no estudo, as mães das crianças menores de um ano serão informadas sobre a pesquisa e, a seguir, solicitadas a dar consentimento por escrito para a aplicação do questionário. Por ser tratar de uma pesquisa realizada dentro das unidades básicas de saúde, será garantida a estrutura necessária para que elas ocorram em sala reservada, contando com profissionais de saúde aptos ao atendimento de alguma intercorrência durante a entrevista. No caso de ser identificado no screening algum caso sugestivo de depressão pós-parto, será assegurado o encaminhamento para atendimento pelo serviço de saúde mental de referência da Secretaria Municipal de Saúde.