Doenças Oportunistas e Manifestações Neurológicas Associadas ao HIV Fábio Gaudenzi de Faria Médico Infectologista Serviço de Infectologia Hospital Nereu Ramos – SES/SC

Introdução Manifestações Neurológicas Grau de Imunodepressão Coexistência de Agravos Sistema Nervoso Central e Periférico Doenças oportunistas associadas as lesões primárias pelo HIV Medicamentos

Epidemiologia Manifestações Neurológicas em Portadores de HIV Abertura do quadro em 10% dos pacientes 30-50% durante o curso da doença SN envolvido em 80% dos casos (autópsias) Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th Ed. Philadelphia: Elsevier, 2005

Doenças Neurológicas Associadas ao HIV Síndrome Meníngea Meningite Asséptica (SRA) Neuro-Lues Meningite Criptocóccica Meningo-TB Histoplasmose Aspergilose Chagas Meningite Herpética Meningite por Candida

Doenças Neurológicas Associadas ao HIV Desordens Cognitivo-Motoras Desordem Cognitiva Associada ao HIV Demência Associada ao HIV Desordem Motora Associada ao HIV

Doenças Neurológicas Associadas ao HIV Lesões do SNC com Efeito de Massa Encefalite por Toxoplasma Linfoma Primário Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP)

Doenças Neurológicas Associadas ao HIV Síndromes do Sistema Nervoso Periférico Polineuropatia Inflamatória Desmielinizante Polineuropatia Sensorial Distal Neuropatia por Nucleosídeos Mononeurite Multiplex Polirradiculopatia Progressiva Sindrome Esclerose Lateral Amiotrófica-Like

Meningite Criptocóccica

Meningite Criptocóccica Introdução Criptococcus neoformans Meningite mais comum em AIDS 10% dos pacientes pré-HAART CD4 < 100

Mandell GL, Bennett JE, Dolin R Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th Ed. Philadelphia: Elsevier, 2005

Meningite Criptocóccica Quadro Clínico Meningite subaguda com febre e cefaléia (progressiva e incapacitante) Meningismo em menos de 40% dos pacientes Confusão mental, alteração visual, paralisia de nervos cranianos, perda de memória, letargia, coma Aumento da pressão intracraniana (PIC) Pior prognóstico: alteração do estado mental, ausência de pleocitose no LCR, Látex no LCR com título > 1:1024, hemocultura +, hiponatremia

Meningite Criptocóccica Diagnóstico Punção Lombar Pressão de Abertura e Fechamento Tinta da China / Pesquisa direta (Sensibilidade 60-80%) Látex Cultura Neuro-Imagem Normalmente sem alterações Hidrocefalia Abscessos (criptococcoma)  áreas hipodensas no espaço perivascular com realce variável (pseudocisto gelatinoso)

Offiah CE,Turnbull IW. The imaging appearances of intracranial CNS infections in adult HIV and AIDS patients. Clinical Radiology (2006) 61, 393–401.

Meningite Criptocóccica Tratamento (Controle da HIC)

Meningoencefalite por TB

Meningoencefalite por TB Introdução 30% dos doentes morrem mesmo com tuberculostáticos Risco aumento no HIV + para formas extra-pulmonares Pacientes com menos necrose e mais bacilos

Meningoencefalite por TB Quadro Clínico Sintomatologia por mais de 2 semanas Paralisias de pares cranianos (VI Par) Febre Cefaléia Irritação Meníngea Diminuição do Nível de Consciência Sinais de Localização (20%)

Meningoencefalite por TB Diagnóstico Punção Lombar LCR com padrão Linfomonocitário (100-500 cels), aumento marcante de proteína e diminuição de glicose, neutrófilos nos primeiros 10 dias, presença de BAAR (10-22%), Cultura positiva em 38-88% ADA PCR Neuro-Imagem Meningite  quebra de barreira Granulomas Abscessos Isquemia cerebral e infarto (vasculite) Hidrocefalia

TC: Tuberculoma. Aspecto em “Alvo”: lesão com realce de contraste RM: Imagem em T1 (corte sagital) evidenciando abscesso (multiloculado e solitário) Offiah CE,Turnbull IW. The imaging appearances of intracranial CNS infections in adult HIV and AIDS patients. Clinical Radiology (2006) 61, 393–401.

Meningoencefalite por TB Tratamento Corticóide Prednisona 1 a 2 mg/kg, na dose máxima da 30 mg/dia, por um período de 2 a 4 meses, a partir do início do tratamento específico

Desordem Cognitivo-Motora Associada ao HIV

Desordem Cognitivo-Motora Associada ao HIV Introdução 15% dos pacientes com AIDS Fatores de risco: doença definidora ou anemia (reflexo de doença avançada) Alterações cognitivas, comportamentais ou motoras Início sutil, confunde com depressão

Desordem Cognitivo-Motora Associada ao HIV Quadro Clínico Cognitivo Esquecimento Lentificação Diminuição da concentração Comportamental Apatia Isolamento social Perda da espontaneidade Motor Instabilidade da marcha Coordenação ruim Fraqueza em membros Usualmente não há afasia, apraxia ou outros sinais de disfunção cortical

Desordem Cognitivo-Motora Associada ao HIV Diagnóstico Avaliação Neuropsicológica EEG Alterações sutis e não específicas LCR Inespecífico (aumento de linfócitos, ptn) Neuro-Imagem Atrofia subcortical Sinal Hiper-intenso em T2 na RM, bilateralmente, na substância branca

Desordem Cognitivo-Motora Associada ao HIV Tratamento TARV AZT Experimentais Bloqueadores dos canais de cálcio Antioxidantes Antagonistas de TNF-Alfa

Encefalite por Toxoplasma

Encefalite por Toxoplasma Introdução Reativação de infecção latente por Toxoplasma gondii 70% da população com IgG positiva 25-50% dos pacientes com AIDS na Europa e África (alta soroprevalência) Após HAART, apenas 28% das lesões focais de SNC

Encefalite por Toxoplasma Quadro Clínico 90% com CD4+ < 200 75% com CD4+ <100 História subaguda, de alguns dias a um mês Cefaléia Confusão Febre Letargia 30% com convulsões 70% com sinais focais ao exame neurológico (hemiparesias, paralisia de pares cranianos, ataxia, déficits sensoriais)

Encefalite por Toxoplasma Diagnóstico Sorologia Apenas 7% perdem anticorpo LCR Aumento de celularidade (linfomono) e proteína PCR 44-65% sensibilidade e 100% especificidade Neuro-Imagem Lesões múltiplas (2/3 dos casos) Realce anelar de contraste em 90% Localização: junção córtico-medular, substância branca, núcleos da base Edema com efeito de massa

RM: Imagem em T1 e T2 evidenciando lesão com realce de contraste Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th Ed. Philadelphia: Elsevier, 2005

Mandell GL, Bennett JE, Dolin R Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th Ed. Philadelphia: Elsevier, 2005

Encefalite por Toxoplasma Tratamento Se efeito de massa: Dexametasona 4 Mg VO ou IV 6/6 H e/ou manitol

Linfoma Primário do SNC

Linfoma Primário do SNC Introdução 2% dos pacientes com AIDS Após HAART - 12% das lesões cerebrais focais CD4+ < 50 (contrário aos outros linfomas) Associação com EBV Tratamento insatisfatório com sobrevida mediana de 2-6 meses

Linfoma Primário do SNC Quadro Clínico Inicio dos sintomas subagudo durante semanas a meses Confusão, letargia e perda de memória são mais comuns Hemiparesias, afasia, convulsões e paralisia de pares cranianos Febre, cefaléia e sintomas constitucionais estão geralmente ausentes (TOXO)

Linfoma Primário do SNC Diagnóstico LCR Pleocitose Elevação de Proteína Pesquisa de células neoplásicas EBV-DNA por PCR (sens 80-90% espec 87-98%) Neuro-Imagem Lesão única ou múltiplas, região periventricular, hipodensas e com acentuação com contraste “TC com emissão única de fóton” (SPECT)  atividade metabólica Biópsia

RM: Imagem em T1 e T2 evidenciando lesão com realce de contraste RM: Imagem em T1 e T2 evidenciando lesão com realce de contraste. Baixa intensidade em T2 sugere proliferação celular. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th Ed. Philadelphia: Elsevier, 2005

Linfoma Primário do SNC Tratamento Corticóides Radioterapia Quimioterapia CHOP m-BACOD EPOCH

LEMP

LEMP Introdução 5% dos paciente com AIDS Não diminuiu após HAART 28% das lesões expansivas do SNC Caudado pelo vírus JC Polyomavirus (DNA) 90% população Reativação Desmielinização multifocal do SNC

LEMP Quadro Clínico CD4+ < 200 Fraqueza em MMII (hemiparesia ou monoparesia) Alteração do estado mental Ataxia Alterações visuais: hemianopsia, diplopia, paralisia de III par 80% com sintomas focais

LEMP Diagnóstico LCR Neuro-Imagem Biópsia Normal ou discretamente alterado (pleocitose e aumento de proteína) PCR para vírus JC (sens 74-92% espec 92-96%) Neuro-Imagem Múltiplas lesões hipotênues, não captantes de contraste, na substância branca subcortical (cerebelo), sem efeito de massa, com alta intensidade de sinal em T2 e margens mal definidas. Biópsia

RM: Alteração em substância branca bifrontal Offiah CE,Turnbull IW. The imaging appearances of intracranial CNS infections in adult HIV and AIDS patients. Clinical Radiology (2006) 61, 393–401.

LEMP Tratamento HAART Miscelânea Arabinosídeo-Citosina (Ara-C) Interferon-alfa Topotecan (inibidor de topoisomerase 1) Cidofovir

Neuropatia Periférica

Neuropatias Bartlett JG, Gallant JE. Tratamento Clínico da Infecção pelo HIV – 2005-2006. Baltimore: Johns Hopkins University, 2005

Fábio Gaudenzi de Faria Obrigado! Fábio Gaudenzi de Faria fgaudenzi@uol.com.br