Afecções Benignas de “Cordas” Vocais e Incapacidade Dra. Erika Ferreira Gomes Perito Médico Previdenciário INSS/GEXFOR Especialista em Otorrinolaringologia e Cirurgia Geral HGF/SUS Doutoranda em Otorrinolaringologia FMUSP gomes.erika@usp.br

3º Consenso sobre voz profissional - 2004 Enfermidades relacionadas ao aparelho fonador, decorrentes ou prejudiciais ao trabalho importante impacto social, econômico, profissional e pessoal prejuízo estimado 200 milhões/ano no Brasil Substituição dos professores afastados, salário médio R$300,00

Laringopatias x transtorno ansioso x órgão alvo isso ficou preso na minha garganta fiquei sem voz /sem ar/mudo com tal cena minha voz ficou presa, travada senti um bolo vomitei de ódio/raiva essa não desceu ainda estou digerindo / ruminando esse fato aquilo ficou entalado fiquei com um nó / um aperto na garganta ainda estou engasgado com isso não consegui engolir essa fiquei angustiado aquilo ficou atravessado na minha garganta estou no maior aperto estou por aqui com essa situação vão ter que me engolir estou afogado de serviço engoli o desaforo desafoguei-me logo engoli em seco estou no maior sufoco estou na maior secura por isso estou amargurado” senti o coração na garganta ou na boca

Conceitos Voz Som , passagem do ar pelas pregas vocais, modificado nas cavidades de ressonância e estruturas articulatórias Voz normal Não existe definição aceitável de voz normal Voz adaptada - estabilidade e resistência ao uso habitual , laborativo e/ou social Disfonia principal sintoma de distúrbio da comunicação oral dificuldades ou limitações transmissão da mensagem verbal e emocional

Disfonias Graus de intensidade e limitação vocal Grau leve - disfonia eventual ou quase imperceptível, desempenha atividades com min limitação, sem fadiga Grau moderado– disfonia continuamente, a voz é audível, com oscilações, atividades com esforço, falhas, fadiga eventual a frequente e necessidade de interrupções; Grau intenso- disfonia constante, a voz torna-se pouco audível, não consegue desempenhar suas atividades, ou o faz com grande esforço, intensa fadiga e com grandes interrupções. Grau extremo ou afonia – “quase ausência” de voz, escrita ou mímica, não consegue desempenhar atividades

Tipos de disfonias Funcionais (ou primárias): quando o uso da voz é a causa da disfonia; - Comportamentais: uso incorreto da voz uso abusivo da voz psicogênicas - Inadaptações: funcionais orgânicas Orgânico-funcionais: quando o uso da voz gera lesões nas estruturas envolvidas na produção vocal; Orgânicas (ou secundárias): quando a voz apenas reflete uma alteração cuja causa independe da produção vocal

Uso intenso da voz Atividades: professores, vendedores ambulantes, operadores de tele-atendimento, telefonistas, cantores e locutores Período: horas ao dia, ou, mês>6horas/dia Fatores predisponentes: ambientes com exposição a ruído, competição sonora fatores ambientais, substâncias voláteis ou quaisquer agentes de poluição esforço muscular e/ou respiratório na emissão vocal e/ou afetar a integridade mucoepitelial

Risco clínico de desenvolvimento de laringopatia Risco inerente (risco “menor” de desenvolver laringopatia) - ex: profissionais liberais; Baixo risco (maior probabilidade) - ex: professores em meio expediente, em adequadas condições ambientais; Risco moderado - ex: professores em tempo integral e/ou inadequadas condições ambientais; Alto risco - ex: atividades que envolvem constante abuso, gritos ou uso da voz em ambiente excessivamente ruidoso e/ou poluído.

Laringopatias I-1 - Inflamatórias: 1 - Nódulo vocal (ou lesões nodulares, ditas ”reacionais”); 2 - Pólipo; 3 - Cisto de retenção; 4 - Pseudocisto; 5 - Edema de Reinke 6 - Granuloma de contato (ou posterior); 7 - Cordite inespecífica; 8 - Leucoplasias; 9 - Espessamento ou formação nodular; 10 - Escara (cicatriz ou fibrose); 11 - Hemorragia subepitelial; 12 - Laringite posterior (hiperemia, edema ou redundância de mucosa de área posterior – aritenoidea, inter-aritenoidea e/ou cricoidea); 12 - Laringite crônica difusa ou localizada; 13 - Laringite aguda infecciosa; 14 - Eversão de ventrículo (abaulamento, cisto); I-2 – Manifestações ORL de refluxo gastroesofágico I-3 - Alterações estruturais mínimas (AEM) I-4 - Doenças tumorais, granulomatosas e não-granulomatosas I -5 - Paresias e paralisias laríngeas periféricas .

Outras condições que afetam laringe Endócrinas: hormônios tireoideanos e sexuais Do colágeno: AR, LES ,Sjögren Imune: auto-imunes e por deficiências Atópicas Cardiovascular : HAS, cor pulmonale, malformações vasculares e alterações cardíacas Respiratório: DPOC, bronquiectasias, paralisia do nervo frênico Digestória: Refluxo Neurológicas: a) Distonias focais laríngeas (disfonia espasmódica ou espástica); b) Paralisias supra e/ou pseudobulbares; c) Disfonia atáxica; d) Tremor essencial (e outros tremores); e) Miastenia grave; f) Esclerose múltipla; g) Doença de Parkinson; h) ELA Doenças psiquiátricas e distúrbios psíquicos Simulação Dependências de: a) Álcool; b) Drogas; c) Tabaco; d) Outras.

DISTÚRBIOS OU CONDIÇÕES FUNCIONAIS 1. Fadiga geral ou sistêmica; 2. Síndrome da tensão-músculo-esquelética; 3. Puberfonia (inclui os distúrbios da muda vocal); 4. Presbifonia (inclui distúrbios idiopáticos relacionados ao envelhecimento, arqueamentos de bordas livres de pregas vocais e síndromes atróficas, inespecíficas ou localizadas); 5. Inadaptações vocais; 6. Disfonias psicogênicas 7. Movimento paradoxal de pregas vocais 8. Mau uso e/ou abuso vocal, por: a) Tensão aumentada; b) Ataque brusco; c) Posição de laringe elevada; d) Constrição ântero-posterior; e) Constrição medial; f) Tom de fala inapropriado; g) Fonação vestibular; h) Uso excessivo da voz; i) Intensidade abusiva (falar alto ou gritar em excesso) j) Emissão persistente em tom basal (“vocal fry”); k) Falta de variabilidade de freqüência (monotonal);

Laringopatias frequentes na prática

Alterações estruturais mínimas Congênitas Vasculodisgenesia Cisto intracordal Sulco Estria maior Estria menor Sulco-bolsa Ponte de mucosa Micromembrana anterior (microweb)

Afecções benignas de pregas vocais x incapacidade

Afecções benignas de pregas vocais x incapacidade

Afecções benignas de pregas vocais x incapacidade

Epidermóide (congênito) Retenção Local. Submucosa Geralmente unilat. Cisto intracordal Tipos Epidermóide (congênito) Retenção Local. Submucosa Geralmente unilat. Disfonia progressiva c/ hiperfunção Idade adulta Tratamento: Cirurgia + fonoterapia pós-operatória

Afecções benignas de pregas vocais x incapacidade

Nódulos Vocais Abuso, mal uso vocal Junção 1/3 ant 2/3p. Voz áspera, soprosa, “cansada” Bilaterais Simétricos 80% disfonia inf. Crianças- masc. Adultos- fem. Tratamento: Fonoterapia Nódulos fibrosados - cirurgia

Afecções benignas de pregas vocais x incapacidade

Pigarro, irritação, “alguma coisa” na garganta, otalgia Granulomas Tipos Pós-intubação refluxo hiperfunção específicos 30 – 50 anos Homens 10:1 Sem relação Neo Sintomas: Pigarro, irritação, “alguma coisa” na garganta, otalgia Tratamento: IBP, fonoterapia, dieta, cirurgia/biopsia ** Alto índice de recorrência

Afecções benignas de pregas vocais x incapacidade

Refluxo extraesofágico sintomas diferentes DRGE Tosse, pigarro, sensação CE, engasgos, laringoespasmo, disfonia, asma (pneumonia, otites, neoplasia, sinusite) edema, espessamento, paquidermia, granuloma, edema subglótico Doença “DA MODA” Tratamento: Mudança de hábitos + medicação

Pólipos Trauma vocal Hemorragia Organização Pólipo

Tratamento: Cirúrgico Pólipos 2/3 anteriores Trauma vocal Adultos- masc 2:1 Fumo 80 % unilat Tipos Edematoso Angiomatoso fibroso Sintomas Variam c/ tamanho, tipo e localização Tratamento: Cirúrgico

Pólipo Vocal edematoso fibroso

Edema de Reinke Sexo 40 – 50 anos Fumo, abuso vocal, POLUIÇÃO, REFLUXO Bilat. e simétricos “rouquidão progressiva em fumante que fala muito” Hipotireoidismo Tratamento: CESSAR TABAGISMO Fonoterapia + Cirurgia

Neoplasia x leucoplasia

Fendas?

Presbifonia

Tempo médio de evolução, redução ou afastamento de uso profissional da voz Alerta: Trata-se de mera referência de graduação a. Laringites virais agudas leves – 1 a 5 dias; b. Laringites virais agudas moderadas – 5 a 10 dias; c. Laringites bacterianas agudas leves – 5 a 10 dias; d. Laringites bacterianas agudas moderadas – 10 a 20 dias; e. Hematoma de prega vocal – 10 a 20 dias; f. Nódulos, pólipos e cistos vocais pequenos – 30 a 45 dias; g. Nódulos, pólipos e cistos vocais moderados – 45 a 90 dias; h. Paralisias e lesões maiores ou processos mais intensos – indefinido

Pólipo angiomatoso Pré-operatório Pós-operatório

Laringite

Para lembrar: “Fenda” não é diagnóstico ou enfermidade Apenas 30% das pessoas tem fechamento glótico “ completo” Condições congênitas: sulco, micromembrana, cisto e vasculodisgenesia Hematoma, pólipo e nódulos são “fonotraumáticas” Conceito de voz adaptada Não espere resolução na imagem da LD de sinais de refluxo extraesofágico

Laringes “normais” somente no exame admissional Obrigada!