EPILEPSIA Francisco M. Meneses

EPILEPSIA

BÍBLIA Um homem aproximou-se de Jesus, ajoelhou-se, e disse: Senhor, tem piedade de meu filho. Ele é epiléptico e tem ataques tão fortes que muitas vezes cai no fogo e na água. Eu o levei aos seus discípulos, mas eles não conseguiram curá-lo! Jesus respondeu: Tragam o menino aqui. Então Jesus ordenou e o DEMÔNIO SAIU. E na mesma hora o menino ficou curado. Mateus 17, 14-21

PRECONCEITO: Areteus século II d.c. “... criaturas debilitadas, sem ânimo, torpes, não sociáveis... sujeitas a freqüentes visões terroríficas... lentos para aprender devido à dificuldade para o entendimento, com expressão confusa e atabalhoada, seja devido à natureza do mal ou por lesões que são produzidas durante o ataque.”

EPILEPSIA

Sofria com o auto-preconceito e com o estigma da doença Sofria com o auto-preconceito e com o estigma da doença. “Meu querido amigo, hoje à tarde reli uma página da biografia de Flaubert: achei a mesma solidão, e até o mesmo mal.” Tinha uma fobia pela palavra “epilepsia”. Também descreveu as crises em seus personagens como em Quincas Borba “Deu por si na Praça da Constituição. Viera andando à toa” Machado de Assis

EPILEPSIA EPILEPSIA é definida como uma desordem cerebral caracterizada por uma predisposição intrínseca de gerar crises epilépticas. A definição de epilepsia requer a ocorrência de pelo menos uma crise epiléptica (ILAE 2005)

EPILEPSIA Condição crônica de diversas etiologias Presença de crises epilépticas Recorrentes Intervalo maior que 24h Não desencadeadas por: Fatores tóxicos Metabólicos Febris

CRISES EPILÉPTICAS É um sintoma/sinal que se manifesta pela existência de uma disfunção temporária e/ou permanente de uma população neuronal hiperexcitável  excitabilidade anormal  gerando descargas excessivas.

Epilepsia  crises epilépticas recorrentes Fase aguda de AVC Fase aguda de TCE Fase aguda da neurocisticercose Crises sintomáticas agudas

Epilepsia Síndrome epiléptica Crise epiléptica Epilepsia

SÍNDROME EPILÉPTICA Conjunto de sinais e sintomas que individualiza uma entidade nosológica dentro do grupo das epilepsias. Utiliza vários critérios para a identificação: Idade de início Etiologia Localização Padrão eletroencefalográfico Resposta ao tratamento Tipos de crises etc

EPILEPSIA PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA Taxas de Prevalência → Países desenvolvidos: 4 a 10/1000 → Países em desenvolvimento: 12,4/1000 Taxas de Incidência → Países desenvolvidos: 30 a 80/100.000 → Países em desenvolvimento: 30 a 130/100.000

EPILEPSIA

Classificação de Crises Epilépticas (1981 –ILAE) CRISES PARCIAIS Crises parciais simples (Consciência preservada) Crises parciais complexas (Consciência comprometida) CRISES GENERALIZADAS CRISES NÃO CLASSIFICÁVEIS

DIAGNÓSTICO CRISES EPILÉPTICAS DIAGNÓSTICO ELETROCLÍNICO

Crise Focal ou Parcial

Crise Parcial  CTCG

Crise Generalizada

Classificação das crises epilépticas (ILAE,2001) 1 - Crises autolimitadas Crises focais Crises generalizadas 2 - Crises contínuas Status epilepticus generalizado Status epilepticus focal 3 - Fatores precipitantes de crises reflexas

EPILEPSIA DIAGNÓSTICO

QUANDO PENSAR NO DIAGNÓSTICO DE EPILEPSIA? Quando o paciente apresenta qualquer evento paroxístico que se repete sem uma causa aguda provocante.

Evento paroxístico Crises epilépticas Eventos não epilépticos   Crises epilépticas Eventos não epilépticos  Origem fisiológica Origem psicogênica

Dados de anamnese sugestivos da presença de eventos não epilépticos Alta freqüência de crises Ausência de resposta ao tratamento mesmo com incrementos da medicação Fatores desencadeantes (gatilho emocional) Crises nunca testemunhadas Crises ocorrendo sempre na presença de outros

Dados de anamnese sugestivos da presença de eventos não epilépticos Ausência de incontinência urinária ou mordedura de língua Ausência de traumas associados ás crises História de abuso sexual Contato prévio com epilépticos(profissional ou pessoal) Admissões freqüentes em serviços de emergência, sem achados definitivos

Principais causas de evento não epiléptico de origem fisiológica Síncope Ataque isquêmico transitório Distúrbio de movimento paroxístico Distúrbios tóxicos paroxísticos Alucinações orgânicas não tóxicas Distúrbios do sono Paroxismos decorrentes de insultos neurológicos agudos Distúrbios endócrinos paroxísticos Mioclonia não epiléptica

DIAGNÓSTICO CLÍNICO E/OU ELETROGRÁFICO EPILEPSIA DIAGNÓSTICO CLÍNICO E/OU ELETROGRÁFICO

SÍNDROME EPILÉPTICA História clínica História familiar Exame físico e neurológico EEG Outros exames complementares

NÍVEIS DE DIAGNÓSTICOS Nível I: diagnóstico de epilepsia Todo médico e profissional de saúde Diagnóstico é clínico. Nível II: diagnóstico do tipo de crise Médico com treinamento e todo neurologista/PQ Diagnóstico é clínico e/ou eletroencefalográfico Indicar o tratamento Nível III: diagnóstico do tipo de epilepsia Diagnóstico: clínico+EEG+neuroimagem+outros dados. Determinar prognóstico

ETIOLOGIA IDIOPÁTICA SINTOMÁTICA REMOTA SINTOMÁTICA PROGRESSIVA POSSÍVELMENTE SINTOMÁTICA OU CRIPTOGÊNICA

CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA IDIÓPÁTICA OU PRIMÁRIA PARCIAIS GENERALIZADAS SECUNDÁRIA OU CRIPTOGÊNICA ENCEFALOPATIAS EPILÉPTICAS IDIOPÁTICAS SINTOMÁTICAS OU CRIPTOGÊNICAS

Distúrbios neurocutâneos Malformações do desenvolvimento cortical A Classificação das Doenças que são freqüentemente associadas à crises ou síndromes epilépticas   Distúrbios neurocutâneos Malformações do desenvolvimento cortical Tumores do sistema nervoso Anormalidades cromossômicas Doenças mendelianas monogênicas com mecanismos patogênicos complexos

A Classificação das Doenças que são freqüentemente associadas à crises ou síndromes epilépticas   Doenças metabólicas hereditárias Lesões isquêmicas pré ou perinatais ou infecções causando encefalopatias não progressivas Infecções pós natais Outros fatores pós natais Miscelânea

SÍNDROME DE STURGE-WEBER Epilepsia Deterioração mental progressiva Hemiparesia Hemianopsia Hemangioma capilar facial

Síndrome de Rasmussen Três estágios 1. Crises epilépticas 2. Deterioração neuropsíquica 3. Estagnação Oguni et al., 1991

HEMIMEGALENCEFALIA Hipertrofia hemisférica Hemiparesia Hemianopsia Retardo no DNPM Epilepsia de gravidade variável

HEMIMEGALENCEFALIA

Neurocisticercose

TRATAMENTO

Qual a droga? Tipo de crise epiléptica Síndrome epiléptico Etiologia Peculiaridades individuais Custo

Quando iniciar a medicação? Diagnóstico correto Probabilidade de novas crises Possibilidade de adesão Desejo do paciente

Princípio gerais para o início do tratamento medicamentoso Monoterapia. Simplificação do esquema posológico com ajustes crescentes de doses para o controle completo das crises com a dose mínima efetiva e portanto com o mínimo de efeitos adversos Nunca parar a medicação de modo abrupto

TRATAMENTO DAS EPILEPSIAS E CRISES EPILÉTICAS DROGAS ANTIEPILÉPTICAS TRADICIONAIS Fenobarbital Fenitoína Carbamazepina Valproato Benzodiazepínicos MOLÉCULAS MODIFICADAS OXCARBAZEPINA DIVALPROATO NOVAS MOLÉCULAS Lamotrigina Vigabatrina Gabapentina Topiramato

Alguns aspectos práticos da terapêutica antiepiléptica Crises parciais simples ou complexas, com ou sem generalização secundária, devem inicialmente tratadas com CBZ ou DPH em monoterapia. Crises primariamente generalizadas dos tipos CTCG, mioclônica e ausências, como parte de síndromes epilépticas generalizadas primárias, devem ser tratadas com VPA em monoterapia.

Quando iniciar a medicação? Diagnóstico correto Probabilidade de novas crises Possibilidade de adesão Desejo do paciente

Objetivos do tratamento com DAE Controle das crises epilépticas Ausência de efeitos colaterais Adaptação social e sensação de bem estar ↓ QUALIDADE DE VIDA

Qual a droga? Tipo de crise epiléptica Síndrome epiléptico Etiologia Peculiaridades individuais Custo

Princípio gerais para o início do tratamento medicamentoso Monoterapia → ”regra ouro” para o início do tratamento medicamentoso. Simplificação do esquema posológico com ajustes crescentes de doses para o controle completo das crises com a dose mínima efetiva e portanto com o mínimo de efeitos adversos.

Alguns aspectos práticos da terapêutica antiepiléptica Crises parciais simples ou complexas, com ou sem generalização secundária, devem inicialmente tratadas com CBZ ou DPH em monoterapia. Crises primariamente generalizadas dos tipos CTCG, mioclônica e ausências, como parte de síndromes epilépticas generalizadas primárias, devem ser tratadas com VPA em monoterapia.

Fatores que influenciam o prognóstico a longo prazo da epilepsia Tipo de crises Generalizadas de ausência Etiologia Crises provocadas (sintomáticas agudas) Miscelânea História de longa remissão Início recente

EPILEPSIA Não é uma única doença: Diversas etiologias Diferentes prognósticos Manifestações clínicas variadas