Paracoccidioidomicose

Etiologia/Epidemiologia

“Uma mycose pseudococcidica localisada na bocca e observada no Brazil. Contribuição ao conhecimento das hyphoblastomycoses americanas”

Etiologia/Epidemiologia Introdução Sinonímia: Antigamente conhecida como blastomicose sul- americana ou moléstia de Lutz-Splendore e Almeida Doença sistêmica causada pelo fungo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis A partir de 1940: Introdução da sulfapiridina Desafios atuais: Relação parasito-hospedeiro e terapêutica Forma de apresentação predominante: Crônica do adulto Endêmica na América Latina Importante problema de Saúde Pública

Etiologia/Epidemiologia Agente Etiológico Paracoccidioides brasiliensis Crescimento lento a 25 °C Patognomônico: Brotamentos múltiplos em aspecto de “roda de leme” Fonte Anatpat - UNICAMP

Etiologia/Epidemiologia Paracoccidioides brasiliensis Dimorfismo parece estar diretamente ligado à virulência Micélio: ß-glucana Levedura: α-glucana

Etiologia/Epidemiologia Fontes de infecção e transmissão Não ocorre transmissão inter-humana nem de animal para homem ou vice-versa Modo de transmissão: Por inalação do fungo. Contaminação por meio de ferimentos cutâneos e mucosas é extremamente rara Período de incubação: De 1 mês a anos. Tatus são reservatórios da PCM

Etiologia/Epidemiologia Fator de risco Profissões ou atividades relacionadas ao manejo do solo

Etiologia/Epidemiologia Epidemiologia 8ª causa de mortalidade por doença infecciosa predominantemente crônica entre as doenças infecciosas e parasitárias Abertura de novas fronteiras agrícolas: panorama atual da PCM Micose sistêmica mais importante da América Tropical Todos os casos diagnosticados fora da América Latina residiram ou viajaram para áreas endêmicas anteriormente

Distribuição geográfica América Central: casos autóctones na Costa Rica, Guatemala e Honduras América do Norte: casos autóctones no México No Brasil: Regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste. Maior número de casos registrados em São Paulo. Amazônia: área de baixa endemicidade Nordeste: PCM esporádica Etiologia/Epidemiologia

Outros aspectos Infecção: Adquirida nas duas primeiras décadas de vida (pico de incidência: anos) Evolução para doença: anos (reativação de foco endógeno latente) 9 homens: 1 mulher (17-ß-estradiol) Grupos mais expostos: Lavrador e jardineiro (contato direto com o solo) Fatores associados: Alcoolismo, tabagismo e desnutrição

Etiologia/Epidemiologia Objetivo - Esta doença não é objeto de vigilância epidemiológica nacional; mas, em alguns estados brasileiros, a PCM integra o rol das doenças de notificação compulsória. No Brasil, constitui-se na micose que causa maior número de óbitos, sendo considerada como condição definidora de AIDS. Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde / MS / 2008

Clínica Polimorfismo clínico, influenciado por : Meio ambiente Patogenicidade do parasita Resposta imune do hospedeiro

Clínica Infecção subclínica Paracoccidioidomicose doença Forma regressiva Forma aguda ou subaguda (juvenil) Forma crônica (adulto) Sequelas

Clínica Infecção subclínica Ausência de sinais e sintomas Teste intra-dérmico com PCM positivos Obs.: latência de infecção primária (ex.: nódulos pulmonares).

Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.1) Forma aguda ou subaguda (3 a 5%) Após disseminação hematogênica Rápida evolução, 4 a 12 semanas após instalação da doença Linfonodomegalia > Manifestações digestivas > Hepatoesplenomegalia > Ósteo-articular > Pele Manifestações extra-pulmonares

Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.1) Forma aguda ou subaguda (3 a 5%) Pode haver progressão da infecção primária para doença pulmonar grave e de curso agudo Crianças na 1ª década: abdome agudo, febre, emagrecimento, diarréia, tumefação abdominal, linfadenites superficiais, anemia, hepatoesplenomegalia

Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.1) Forma aguda ou subaguda (3 a 5%) Fistulização e necrose de adenomegalias Adenomegalias podem confluir – obstruções Lesões cutâneas múltiplas Comprometimento ósteo-articular (simulando osteomielite ou sepse)

Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.2) Forma crônica do adulto (> 90%) Progressão mais lenta e silenciosa- Reativação de focos quiescentes Reinfecção exógena

Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.2) Forma crônica do adulto (90%) I) Forma crônica unifocal II) Forma crônica multifocal

Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.2) Forma crônica do adulto (> 90%) Manifestações pulmonares: tosse, dispnéia, expectoração mucopurulenta, lesões ulceradas de pele e mucosa da nasofaringe, odinofagia, disfagia, disfonia, etc.

Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.2) Forma crônica do adulto (90%) Lesões mucosas: orofaringe, laringe, mucosa nasal Lesões dolorosas Sialorréia intensa

Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.2) Forma crônica do adulto (90%) Ulceração: diferenciar de carcinoma espinocelular, histoplasmose, leishmaniose e tuberculose.

Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.2) Forma crônica do adulto (90%) Lesões na laringe: edema – obstrução respiratória – traqueostomia Lesões cutâneas: polimorfismo Resultantes de disseminação hematogênica (múltiplas) ou de propagação de lesão mucosa ou de linfonodos

Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.2) Forma crônica do adulto (90%) Adrenais: graus variáveis de disfunção SNC: tumor ou lesão meníngea Pulmões: Raio-X, TCT axial

Clínica 2) Paracoccidioidomicose doença 2.2) Forma crônica do adulto (90%) Doenças associadas: tuberculose, criptococose, neoplasias, estrongiloidíase, AIDS

Clínica 3) Sequelas Resultam da reparação cicatricial Disfonia, DPOC Cicatrizes atróficas Insuficiências adrenal e respiratória Síndrome disabsortiva Crise convulsiva

Diagnóstico Exame direto Escarro, pús, raspado de lesões cutâneo-mucosas e fragmentos de tecidos Lâmina com solução de KOH a 10% Método rápido e barato.

Diagnóstico Cultura: Meio de Sabouraud-glicose a 2% ou meio seletivo com antibióticos Crescimento Lento (15-30 dias) Colônias brancas, aveludadas, com curtas hifas hialinas aéreas Reversão da colônia filamentosa a fase leveduriforme (dimorfismo) - subcultivo em meio de ágar infuso de cérebro e coração (BHI) dias: colônias de cor creme, aspecto cerebriforme, composta de elementos arredondados multibrotantes idênticos as das formas parasitárias.

Diagnóstico Cultura

Diagnóstico Cultura em meio Sabouraud-glicose a 2%

Diagnóstico Subcultivo em meio de ágar infuso de cérebro e coração

Diagnóstico Histopatologia: Coloração Gomori-Groccott (nitrato de prata metenamina) ou ácido peiódico de Schiff (PAS) Numerosos granulomas com células gigantes do tipo Langhans e/ou tipo corpo estanho com presença de elementos parasitários de diversos tamanhos, com brotamentos simples ou múltiplos. As gemulações múltiplas, em aspecto de roda-de-leme são consideradas patognomônicas.

Diagnóstico Roda de Leme – Método Groccott

Diagnóstico Roda de Leme – Método PAS

Diagnóstico Roda de Leme – Microscopia Eletrônica

Diagnóstico Sorologia Auxílio diagnóstico e avaliação da resposta ao tratamento Métodos de imunodifusão dupla (ID),contraimunoeletroforese (CIE), imunofluorescência indireta (IFI), ensaio imunoenzimático (ELISA) e imunoblot (IB) Métodos de imunodifusão dupla em gel Agar: principal método de diagnóstico sorológico devido ao baixo custo, alta especificidade (>90%) e alta sensibilidade (>80%)

Tratamento Objetivo principal: Permitir o controle das manifestações clínicas da micose e evitar as recaídas Tratamento de longa duração Tratamento e acompanhamento até a obtenção dos critérios de cura

Tratamento Critérios de Cura: Cura clínica: remissão dos sinais e sintomas - Involucao das linfadenopatias - Recuperacao do peso - podem persistir sintomas residuais (seqüelas) Cura radiológica: estabilização do padrão das imagens - intervalo de três meses. Cura imunológica: negativação dos títulos de Imunodifusão ou baixos níveis e estáveis ( 2 amostras/intervalo 6 mesdes)

Tratamento Suporte às complicações clínicas Terapêutica antifúngica específica - Sulfamídicos (Sulfametazol-Timetropim) - Anfotericina B - Azólicos ( Cetoconazol, Fluconazol, Itraconazol)

Tratamento Forma leve a moderada: Itraconazol  dificuldade de disponibilidade 200 mg/dia – única tomada Sulfametoxazol – Trimetroprim  primeira escolha para adultos 2 a 3 comp -12 /12h

Tratamento Forma grave: Critérios: perda ponderal maior que 10% dificuldade de deglutição insuficiência respiratória sinais e sintomas neurológicos comprometimento de Adrenais Internação hospitalar

Tratamento Forma grave: Anfotericina B 1mg/Kg/dia SFM-TMP IV 2 ampolas – 8/8h Voriconazol – Neuro PCM

Tratamento Tratamento na gestação Alto risco de óbito fetal e materno Anfotericina B - não há relatos de efeito teratogenico SMT-TMP -seguro após as 4 primeiras semanas -deve ser suspenso uma semana antes do parto p/ evitar kernicterus. Os azólicos - teratogênicos

Tratamento Tratamento na Insuficiência Renal Itraconazol Sulfamídicos e Anfotericina B podem ser Nefrotóxicos

Tratamento Tratamento nas alterações hepáticas Enzimas hepatocelulares > 4 vezes o limite normal Azólicos – evitar - Fluconazol tem menor hepatoxicidade Sulfas – usadas com cautela: hepatotoxicidade. Anfotericina B desoxicolato - menos restrições (preparações lipídicas revelam certo grau de hepatoxicidade)

Tratamento Tratamento em crianças Sulfametoxazol/ trimetoprim - eficácia conhecida, boa tolerabilidade e facilidade de administração. Apresentação na forma de xarope; Dose recomendada: 8 a 10 mg/kg/dia da trimetoprim, em duas tomadas diárias.

Tratamento Tratamento em crianças Leucopenia é freqüente – usar Ácido Folínico. Vantagem -administração IV quando VO não pode ser usada (ex: suboclusão intestinal) - mesma dosagem, administrada 2-4x Itraconazol pode ser usado como segunda opção 5 a 10 mg/kg/dia, uma vez ao dia.

Tratamento Acompanhamento pós-terapêutico Impossibilidade de erradicação do P.brasiliensis -Risco de reativação Após a interrupção do tratamento (observados os critérios de cura) deve ser feito acompanhamento ambulatorial,uma vez ao ano, com exame clínico e sorológico, se necessário. A positivação ou aumento do valor do título da reação de imunodifusão dupla pode preceder a recaída clínica.