Paracoccidioidomicose Tatiana R. S. Assunção Mestranda em Patologia Experimental – UEL
Paracoccidioidomicose Micose sistêmica de natureza granulomatosa causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis; Adolpho Lutz (1908) descreveu os 1ºs casos de PCM em pacientes que apresentavam lesões nasofaríngeas; Distribuição geográfica limitada à América Latina; Micose endêmica mais freqüente na América do Sul; Maior incidência: Brasil, Argentina, Colômbia e Venezuela.
No Br: mais freqüente no Sudeste, Sul e Centro-Oeste Maiores taxas de mortalidade: SP, PR, MG, RS e RJ
P. brasiliensis Dimorfismo termo-dependente 25ºC Forma micelial Filamentos septados 37ºC Forma levedura Parede celular dupla, com múltiplos brotamentos e aspecto de “roda de leme” – patognomônico de P. brasiliensis
Provável habitat do fungo – SOLO P. brasiliensis produz esporos com cerca de 4µm de diâmetro que atingem facilmente os alvéolos pulmonares; Ao alcançar as porções distais do parênquima pulmonar, os esporos transformam-se em leveduras que podem permanecer confinadas localmente ou disseminar para órgãos distantes (Restrepo et al., 2001); Transformação em leveduras: adaptação do fungo à temperatura corpórea, estabelecimento da infecção e multiplicação nos tecidos humanos.
Via de infecção: via inalatória Habitat: SOLO? Via de infecção: via inalatória Transformação da forma miceliana para leveduriforme: 1 a 2 dias PCM-infecção PCM-doença Virulência da cepa, quantidade de inóculo e capacidade do SI do hospedeiro
Lesão de inoculação + lesão linfática satélite Rápida Se os fungos vencerem as defesas locais do hospedeiro, multiplicam-se e causam a lesão de inoculação Lesão de inoculação + lesão linfática satélite Rápida Drenagem para linfonodos regionais Progressão da doença – sinais e sintomas Regressão com destruição dos fungos Regressão com permanência de fungos viáveis no interior de cicatrizes Lenta PCM-doença PCM-infecção
PCM-infecção PCM-doença Indivíduos de ambos os sexos Aparentemente sadios Residem ou residiram em áreas endêmicas Sem manifestação clínica da doença Reação intradérmica positiva Acs específicos a Ags de P. brasiliensis Acomete principalmente homens, trabalhadores rurais, com idade média de 45 anos Doença granulomatosa Hormônio 17β-estradiol retarda ou inibe a transição de partículas infectantes à fase leveduriforme. Protege do desenvolvimento da doença, mas não da infecção.
PCM-doença Período de incubação: 3 a 60 anos; Acomete principalmente trabalhadores rurais do sexo masculino; Caráter endêmico entre populações de zona rural; Representa um importante problema de saúde pública devido ao seu alto potencial incapacitante e à quantidade de mortes prematuras que provoca (Shikanai-Yasuda et al., 2006); Os indivíduos acometidos pela micose, usualmente encontram-se na fase mais produtiva da vida, sendo que a doença leva a impacto social e econômico (Shikanai-Yasuda et al., 2006)
PCM-doença Não é doença de notificação compulsória no Brasil (Shikanai-Yasuda et al., 2006); Incidência anual em zonas endêmicas varia de 3 a 4 novos casos/milhão até 1 a 3 novos casos/100 mil habitantes; A PCM foi responsável por 3.181 óbitos no Brasil entre 1980 e 1995 (Coutinho et al., 2002); Neste período (1980 a 1995), a PCM destacou-se como oitava causa de mortalidade por doença predominantemente crônica ou repetitiva entre as doenças infecciosas e parasitárias e a mais alta taxa de mortalidade entre as micoses sistêmicas (Coutinho et al., 2002).
Disseminação linfática e hematogênica PCM-doença AGUDA ou JUVENIL CRÔNICA Menos freqüente 90% dos casos de PCM-doença Crianças, adolescentes e jovens, ambos os sexos 30 a 50 anos de idade, homens Rápida evolução Progressão lenta Período de incubação curto (semanas a meses) Período de incubação longo (meses a anos) UNIFOCAL MULTIFOCAL Forma grave e disseminada Benigna e localizada Grave e disseminada Baço, fígado, linfonodos e MO (sem lesões pulmonares) Pulmões e tecidos mucocutâneos Tecidos mucosos, pele, linfonodos, SNC, intestino, fígado, baço e gls adrenais Disseminação linfática e hematogênica
Forma Aguda B C A – acometimento osteo-articular B – acometimento linfático-abdominal com ascite e hepato-esplenomegalia B C – Massas ganglionares – região supraclavicular, cervical e submandibular D – Lesões ulceradas resultante de disseminação hematogênica C
Forma Crônica A – Lesões cutâneas resultante de disseminação hematogênica B – Acometimento peri-oral C – Linfonodos cervicais e submandibulares fistulizados D – Lesão em região peri-anal
Forma Crônica Freqüente disseminação para mucosa oral Gengivoestomatite Estomatite moriforme
PCM-doença Forma Residual ou Seqüelar: manifestações cicatriciais (fibrose) que se seguem ao tratamento Insuficiência respiratória crônica Doença de Addison (hipofunção das Adrenais) Estenose de traquéia Microstomia
Aspectos imunológicos da PCM humana
Mecanismo Inato de defesa Após inalação de propágulos infectantes de P. brasiliensis: foco primário da infecção; Fase inicial: células fagocíticas, Sistema Complemento e citocinas
Mecanismo Inato de defesa Interação inicial com macrófagos alveolares liberam peptídeos: induzem um influxo de Neutrófilos: amplificação da resposta incial; Neutrófilos circulantes e de lavado broncoalveolar de pacientes com PCM: atividade fagocítica normal; Porém, neutrófilos de pacientes com PCM apresentam baixa capacidade digestiva de P. brasiliensis “in vitro” em relação aos doadores normais (Goihman-Yahr et al., 1980); Quando ativados demonstram alguma atividade fungicida em cepas de baixa virulência (Cano et al., 1992).
Mecanismo Inato de defesa Fungos mutiplicam-se no interior dos macrófagos; Macrófagos ativados por IFN-γ: inibição significativa da replicação, embora não ocorra eliminação total (Moscardini-Bacchi, Brummer e Stevens, 1990). Multiplicação no interior dos fagócitos leva à lise celular e formação de focos de necrose: resposta inflamatória alveolar aguda; Essa resposta pode levar à destruição do fungo ou facilitar a penetração de leveduras no interstício alveolar.
Mecanismo Inato de defesa Células NK murinas em estudos in vitro: limitação do crescimento fúngico (Jimenez e Murphy, 1984) porém em pacientes com PCM esse mecanismo encontra-se reduzido (Franco et al., 2006). P. brasiliensis ativa SC pela via alternativa e clássica Componentes do SC fixam-se aos fungos em lesões teciduais e podem ter efeito lítico sobre sua parede
Mecanismo adaptativo de defesa Imunidade mediada por células: principal defesa contra P. brasiliensis; Associada à padrão Th1: síntese de citocinas que ativam macrófagos e linfócitos T CD4 e CD8, resultando na formação de granulomas compactos; Uma resposta eficiente, permite o controle da replicação do fungo; Na PCM-infecção podem persistir fungos viáveis no interior do granuloma.
Imunidade mediada por células
Imunidade mediada por células
Pacientes infectados que evoluem para PCM-doença: Correlacionado com a gravidade da doença Depressão de resposta Th1 Reduzido nº de linfócitos T Nº anormal ou elevado de linfócitos B Shikanai-yasuda et al., 2006
Detecção de Acs: diagnóstico e monitoramento do tratamento Formas mais graves e disseminadas da doença: Predomínio de resposta Th2; Ativação de linfócitos B; Hipergamaglobulinemia; Altos títulos de Acs específicos; Resposta Imune Humoral não é considerada protetora na PCM, e a taxa de produção de Acs é indicativa da gravidade da doença Detecção de Acs: diagnóstico e monitoramento do tratamento
Em casos mais graves (Forma Aguda): Baixos níveis de citocinas Th1: INF-γ e IL-2 Níveis elevados de citocinas Th2: IL-4, IL-5 e IL-10 Alterações na produção de citocinas:
Teste intradérmico – Reação de Hipersensibilidade Tardia Fase de Sensibilização Inalação de esporos Ativação de células Th1 por macrófagos Fase de Provocação Acúmulo de células Th1 IL-2 IFN-γ Fagocitose dos conídios na fase inata e ativação de céls Th1 pelos macrófagos na im adaptativa. Ativação de macrófagos Expansão de Th1 Lesão tecidual Acúmulo de fibrina
Mecanismo adaptativo de defesa Teste intradérmico com Ags de P. brasiliensis: inquéritos epidemiológicos; Taxa de positividade maior em zonas rurais; Taxa de PCM-infecção em áreas endêmicas: 50 a 75% da população adulta; Teste positivo em pacientes com PCM; Casos mais graves observa-se resposta negativa.
Mecanismo adaptativo de defesa Linfócitos T CD8 citotóxicos (CTL): morte de células que expressam ags estranhos presentes no citosol; Células T CD4 produzem citocinas que estimulam a diferenciação de CTL; Porém, nas formas graves de PCM observa-se queda importante do nº de células T CD4 específicas; Prejuízo da ação de CTL na imunidade contra PCM IL-2
Mecanismos de escape do fungo α-1,3-glucana (levedura): relacionada com a virulência β-1,3-glucana (micélio): imunomodulador da RI do hospedeiro e produção de TNF gp70: inibe fagocitose e a produção de H2O2 gp43: atividade de proteinase, promove inibição da capacidade fagocítica e fungicida de macrófagos; atua como receptor para adesão à matriz extracelular e a células epiteliais favorecendo a invasão celular pelo fungo, induz apoptose de linfócitos T
Depressão da imunidade celular na PCM é reversível com o tratamento específico e bem sucedido. Possivelmente é causada pela própria infecção: Redução da atividade linfoproliferativa e indução de apoptose de linfócitos T específicos pela gp43; Indução de resposta Th2: gp43 e gp70; Imunocomplexos circulantes também podem atuar como fatores supressores da RI celular na PCM.
Depende de uma persistente resposta imune celular Granuloma Padrão de inflamação crônica; Tipo celular predominante: macrófago ativado com aparência semelhante a uma célula epitelial; Mecanismo de contenção do fungo evitando sua disseminação, porém não tem a capacidade de eliminar totalmente o patógeno; Inflamação granulomatosa: leva à limitação da doença Depende de uma persistente resposta imune celular
Granuloma Produção de fatores estimuladores de fibroblastos Ativação e diferenciação de macrófagos Produção de colágeno Agregação de macrófagos Granuloma Fibrose
AGUDA ou JUVENIL CRÔNICA UNIFOCAL MULTIFOCAL Forma grave Benigna e localizada Grave e disseminada Altos títulos de Acs específicos Níveis menores de Acs Intensa resposta humoral Grave depressão de RI celular Imunidade celular normal Imunidade celular deficiente Processo granulomatoso frouxo Granulomas compactos Reação granulomatosa fracamente definida Numerosos fungos em ativa multiplicação Menor nº de fungos viáveis Maior nº de leveduras viáveis A ausência da formação de granulomas compactos leva à disseminação do fungo para outros órgãos
Granulomas com fungos no interior. Entre eles, uma população mista de células inflamatórias agudas e crônicas.
Granulomas obtidos a partir de tecido linfóide
Granuloma e fibrose em linfonodo.
Diagnóstico Avaliação geral do paciente com Forma Aguda: Pesquisar envolvimento de linfonodos Pesquisa de hepatomegalia, esplenomegalia, lesões de pele, lesões ósteo-articulares, sinais de envolvimento adrenal e sistema nervoso central
Diagnóstico Avaliação geral do paciente com Forma Crônica: Pesquisa de sinais e sintomas relacionados ao envolvimento pulmonar, tegumentar e laríngeo – tosse, dispneia, expectoração muco/purulenta, lesões ulceradas da pele e de mucosa naso-orofaríngea, disfonia, disfagia; Linfático – adenomegalia Adrenal – astenia, emagrecimento, hipotensão SNC – cefaléia, déficit motor, alteração de comportamento Disfonia: alteração na voz - rouquidão Disfagia: dificuldade de deglutição
Diagnóstico diferencial Principalmente com Tuberculose pulmonar: semelhanças em relação às alterações radiográficas e às manifestações clínicas. Associação Tb e PCM em 5,5 a 25% dos casos (Paniago et al., 2003) Disfonia: alteração na voz - rouquidão Disfagia: dificuldade de deglutição Principais diagnósticos diferenciais para PCM (Wanke e Aidê, 2009).
Diagnóstico Laboratorial Padrão ouro para o diagnóstico de PCM: encontro de elementos fúngicos nas amostras Coleta de amostras de raspado de lesões - Biópsias- Escarro- Secreções – aspirado ganglionar – material obtido por broncoscopia Exame Micológico Direto Esfregaços Cultivo Cortes Histológicos Exames por imagem Exame à fresco com KOH 10% em esfregaços de lâmina sob lamínula
A – Cultivo, fase leveduriforme B – Cultivo, fase micelial C – Exame à fresco D – Coloração por lactofenol mostrando células leveduriformes com múltiplos brotamentos E – Corte histológico corado por Grocott F – Corte histológico corado pelo P.A.S. Lactofenol – coloração de fungo. Grocott: coloração por prata (detecta glicogênio). PAS (ácido periódico de Schiff): detecta carboidratos
A e B– Imagens radiológicas mostrando “asa de borboleta” Tomografia de pulmão mostrando múltiplas cavitações Lesões em SNC
Diagnóstico Laboratorial Diagnóstico Sorológico: auxílio no diagnóstico e acompanhamento do tratamento. Imunodifusão Radial Dupla Ensaio Imunoenzimático (ELISA) Imunoblot Western Blot
Diagnóstico Laboratorial Imunodifusão Radial Dupla Um dos testes mais utilizados na prática clínica Utiliza antígenos brutos de P. brasiliensis obtido de filtrado de cultura Teste simples e específico Demorado e pouco sensível 1:1 1:1 1:2 1:2 1:32 1:32 1:4 1:4 1:16 1:16 1:8 1:8
Diagnóstico Laboratorial Ensaio Imunoenzimático (ELISA) Emprega como antígeno a principal glicoproteína produzida pelo P. brasiliensis – gp43 É secretada pelo fungo, podendo ser isolada a partir do sobrenadante da cultura; Atua como importante fator de virulência; Reconhecida pela maioria dos soros dos pacientes (Taborda e Camargo, 1994).
Diagnóstico Laboratorial No entanto, pode ocorrer reação cruzada com outras micoses – H. capsulatum e C. albicans - em testes que utilizam antígeno imobilizado como o ELISA (Puccia e Travassos, 1991); A reação cruzada ocorre devido à porção carboidrato da gp43 (Puccia e Travassos, 1991); Várias tentativas em eliminar a reação cruzada não foram eficazes, demonstrando a dificuldade em obter um teste específico e definitivo para o diagnóstico de PCM (Albuquerque et al., 2005).
Diagnóstico Laboratorial A produção de gp43 recombinante permite a eliminação da reação cruzada, pois a sua produção em E. coli não possui a porção glicosilada (Diniz et al., 2002) Além disso, permite sua produção em grande escala, facilitando o processo de padronização do teste.
Desenvolvimento de método de imunodiagnóstico da PCM Clonagem e expressão de gp43 em E. coli D.O. 450 nm Soros de pacientes com PCM testados por ELISA indireto.
Desenvolvimento de método de imunodiagnóstico da PCM gp43 recombinante Soros de pacientes com PCM testados por Western blot. Lisado de células recombinantes.
Tratamento P. brasiliensis é sensível à maioria das drogas antifúngicas Formas leves e moderadas: Itraconazol ou combinação de sulfametoxazol-trimetoprim VO Formas graves: Anfotericina B (ambiente hospitalar) ou associação sulfametoxazol-trimetoprim por via intravenosa
Tratamento Tempo de tratamento depende da gravidade da doença; Normalmente o tratamento é de longa duração, para permitir controle das manifestações clínicas da micose e evitar recaídas; O paciente deve receber tratamento e ser acompanhado até atingir os critérios de cura.
Tratamento Critérios de cura (Yasuda, 2005): Melhora clínica, radiológica e micológica Estabilização da ID em 1:2 ou negativação em duas amostras com intervalo de 6 meses após o tratamento. Solicitação de sorologia a cada 6 meses, ou em período menor se não houver resposta clínica satisfatória; Redução dos títulos de Acs deverá ocorrer 6 a 10 meses após o tratamento.
OBRIGADA!