Estruturas das Sessões em TCC Eliana Melcher Martins Mestre em Ciências pelo depto de Psicobiologia da UNIFESP Especialista em Medicina Comportamental pela UNIFESP Psicóloga Clínica Cognitivo – Comportamental Diretora do CETCC – Centro de Estudos em Terapia Cognitiva Comportamental

Entrevista Inicial Tornar o processo da terapia compreensível Confortável para o paciente: saber como será o tratamento, o que fará na sessão e durante a semana e o que esperar do terapeuta Terapeutas de outras linhas podem sentir desconforto à princípio: “o paciente não gostará disso”; “ele se sentirá controlado”; “posso perder material importante” ou “isso é rígido demais”... Testar esses pensamentos, anotando os resultados: como essa forma de trabalho pode melhorar o desempenho e o trabalho em si

Metas e Estrutura da Primeira Entrevista Exame diagnóstico completo Queixa manifesta Funcionamento atual Sintomas História de vida Conceitualização Inicial Plano de terapia geral Anotações da sessão a posteriori:

Anotações de terapia Nome do paciente: ______________Data:______ Sessão no.:_ Escores objetivos: BDI_________BAI _______BHS_______ Humor antes:_________ Humor depois:_________ Objetivos do Terapeuta: Pontos importantes da sessão: Tarefa de Casa: (escrita ou anexada) Sessão seguinte ou sessões futuras:

Metas do Terapeuta na Entrevista Inicial Estabelecer Confiança e Rapport Mostrar o modelo cognitivo de terapia Educar o paciente sobre seu transtorno Definir as dificuldades e promover esperança Verificar as expectativas do paciente com relação à terapia Coletar informações adicionais sobre as dificuldades do paciente Desenvolver uma lista de metas Terapeuta experiente X terapeuta iniciante

Estrutura da 1ª. Entrevista Estabelecimento da Agenda Checagem de Humor (incluindo escores objetivos) Esmiuçar a queixa manifesta Estabelecer metas para a terapia Mostrar o modelo cognitivo Identificar as expectativas do paciente quanto à terapia Educar o paciente sobre o seu transtorno Estabelecer a tarefa de casa Fazer um resumo da sessão Pedir feedback ao paciente

Itens Relevantes da Agenda Medicação Abuso de álcool ou drogas Casos especiais: Ideação suicida Desesperança Paciente em perigo Representante de perigo para os outros

Confiança e Rapport Fácil com pacientes sem transtornos de personalidade. Paciente sente-se valorizado com a compreensão do terapeuta de seus problemas e idéias através de suas perguntas e declarações atenciosas. A segurança do terapeuta é entendida de forma explícita e implícita pelo paciente. Mostra que podem trabalhar juntos e tudo fará para entender e ajudá-lo, visto que já o fez com outras pessoas com problemas semelhantes. E que a TCC pode realmente ser o tratamento adequado para melhorar o seu quadro.

Confiança e Rapport Pedir feedback ao paciente no final de cada sessão pode ajudar o terapeuta na avaliação de si mesmo e do processo terapêutico. Ajuda a reforçar a aliança terapêutica. Corrige concepções errôneas por parte do terapeuta. Pacientes gostam dessas avaliações. Aumentam a sincronia de ambos: terapeuta e paciente.

Estabelecendo a agenda A dupla decide junta o que vai falar na sessão. Num primeiro momento o terapeuta poderá sugerir alguns tópicos Rápido e objetivo Facilita a compreensão do processo Tornando clara a participação ativa do paciente de forma estruturada e produtiva Tarefa de casa: tem como objetivo o estabelecimento de um novo tópico a ser trabalhado na sessão seguinte Para a maioria dos pacientes esse processo é fácil de ser entendido.

Checagem de Humor Escala Analógica ( de 0 a 100%) Uso dos inventários (BDI, BAI, BHS e outros) para uma verificação mais objetiva e de relatos que não foram feitos pelo paciente. Colocar em forma de gráficos.

Revisão da queixa apresentada, identificação de outros problemas e estabelecimento de metas Resumo da queixa Preparar junto com o paciente objetivamente as metas que gostaria de atingir com a terapia. Fazer o paciente especificar o que quer dizer com “ser mais feliz” ou “sentir-se melhor”. Verificando sempre se há ideação suicida. Auxiliar o paciente com o envolvimento de escrever. Pode-se pedir ao paciente que elabore melhor a lista de metas em casa.

Modelo Cognitivo

Percepção do modelo cognitivo pelo paciente 3 ou 4 exemplos de como seu pensamento influencia seu sentimento e seu comportamento. Difícil de identificar, utilizar outras técnicas. (serão vistas a posteriori) Pensamento automático pode ser verbal ou uma imagem. Tarefa de casa: trazer por escrito situações onde identificou um PAD.

Expectativas para a Terapia Eliminar a expectativa de a terapia ser algo místico ou inexplicável: Como melhorei? A TCC é ordenada e racional, os pacientes se entendem melhor, resolvem seus problemas e aprendem ferramentas que podem aplicar. Os pacientes tem a responsabilidade de progredir na terapia. Dar uma noção geral de quanto tempo a terapia vai durar...

Educando o paciente sobre seu transtorno Explicar ao paciente o seu transtorno pode facilitar a compreensão de como seus problemas ocorrem na atualidade. Utilização de metáforas pode ajudar. Evitar os rótulos com os transtornos de personalidade. Aumenta a esperança do paciente de solucionar seu problema e a confiança de que o terapeuta tem conhecimento suficiente para ajudá-lo.

Resumo de final de sessão e tarefa de casa Une e reforça os pontos importantes trabalhados na sessão. Revisão do que o paciente concordou em fazer como tarefa de casa. No início o terapeuta resume e depois encoraja o paciente a fazê-lo. Verifique se “tarefa de casa” remete ao paciente algo desagradável. Primeiras tarefas: leituras, monitoramento de atividades e ou agendamento.

Feedback Pode ser verbal ou por escrito Fortalece o rapport (terapeuta se importa com o que o paciente pensa). Chance para se resolver qualquer mal entendido. Paciente testa suas conclusões Exemplo de feedback por escrito:

Exemplo de feedback por escrito: 1. O que você vivenciou hoje que é importante para se lembrar? 2. Quanto você sentiu que poderia confiar no seu terapeuta hoje? 3. Houve qualquer coisa que incomodou você em relação à terapia hoje? Se houve, o que foi? 4. Quanta tarefa de casa você fez para a terapia hoje? Quão propenso você está a fazer a nova tarefa de casa? 5. O que você deseja certificar-se de abordar na próxima sessão?

Exercício prático Em duplas: Um colega será o terapeuta e o outro paciente. O paciente poderá ter um problema de depressão ou de um transtorno de ansiedade (pânico ou fobia social). Você escolhe. Treinem a sessão inicial e escrevam o que for necessário para depois fazer uma apresentação para os outros colegas e discussão com a turma toda.

Sessão 2 em diante: Estrutura e Forma Breve atualização e verificação do humor (e da medicação, uso de álcool e ou drogas, quando for o caso). Ponte com a sessão anterior. Estabelecimento da Agenda. Revisar Tarefa de Casa. Discussão de tópicos do roteiro, estabelecimento de nova tarefa de casa e resumos periódicos. Resumo Final e Feedback.

Verificação do Humor Breve Combinada com uma atualização da semana Verificação dos escores objetivos e comparação Construção da agenda As melhoras e ou pioras devem ser questionadas por conta dos pensamentos positivos ou negativos que passaram pela cabeça do paciente, reforçando o modelo cognitivo. Desta forma o paciente tem controle sobre a responsabilidade do seu progresso.

Verificação do Humor Cria várias oportunidades: Preocupação com o estado de humor do paciente na semana anterior. Monitorar como progrediu de uma sessão a outra. Verificação da medicação (auxilia na administração da mesma) e ou ingestão de álcool e ou drogas. Explicar o progresso ou sua falta. Reforçar o modelo cognitivo: quanto o pensamento influencia humor. Em vários diagnósticos apresentados. Pode sugerir um encaminhamento para o psiquiatra.

Ponte com a sessão anterior Saber que será indagado sobre a sessão anterior motiva o paciente a se preparar para a sessão atual. Caso o paciente não se lembre da sessão anterior o terapeuta tenta junto ao paciente relembrá-lo mentalmente ou fazendo perguntas por escrito. Aproveitar para socializar o paciente com o processo terapêutico e solucionar possíveis incômodos ocorridos entre as sessões

Roteiro de Ligação de sessão Adaptado com permissão de Thomas Ellis, Ph.D. Sobre o que nós falamos na sessão anterior, o que foi importante? O que você aprendeu? (1 a 3 frases) Houve algo que incomodou você na nossa última sessão? Qualquer coisa que você esteja relutante em dizer? Como foi a sua semana? Como estava o seu humor, comparado a outras semanas? (1 a 3 frases) Alguma coisa aconteceu nesta semana que seja importante discutir? (1 a 3 frases) Que problema você deseja colocar no roteiro? (1 a 3 frases) Que tarefa de casa você fez/não fez? O que você aprendeu?

Observe que: Uma razão pela qual existe uma falha de o paciente esquecer o conteúdo da sessão é a falha do terapeuta em não encorajar o paciente a escrever os pontos importantes da sessão.

Estabelecer o roteiro ou agenda da sessão Nas sessões iniciais esse é um trabalho maior para o terapeuta. Depois o paciente é encorajado a tomar essa iniciativa. O objetivo dessa habilidade é fazer com que o paciente seja seu próprio terapeuta ao término da terapia. “Que problemas você deseja focalizar hoje?” “O que você deseja colocar no roteiro para obter ajuda hoje?” “Sobre o que nós deveríamos trabalhar hoje?” Priorizar itens quando existem muitos.

Nem sempre dá para seguir o roteiro Paciente bastante aflito sobre um tópico. Um tópico novo surge e é bastante relevante. O humor do paciente muda para pior durante a sessão. Terapeuta engaja o paciente em uma conversação mais casual para alcançar uma meta mais específica: falar sobre um filme, a família ou sua opinião sobre um evento com o objetivo de melhorar seu humor, facilitar a aliança ou aliviar seu funcionamento cognitivo ou habilidades sociais

Revisão da Tarefa de Casa Estudos sugerem: pacientes que fazem tarefa de casa melhoram mais do que os que não fazem (Persons et al.,1988; Niemeyer & Feixas, 1990). Reforçar esse comportamento é nosso dever pois o paciente pode não fazer por falta de cobrança. Terapeutas experientes podem integrar a tarefa de casa à discussão de assuntos relevantes. Terapeutas iniciantes devem se ater ao roteiro para não pular itens relevantes da tarefa de casa.

Discussão dos tópicos da agenda, Estabelecimento de uma Nova Tarefa de Casa e Resumos Periódicos Perguntar ao paciente com qual ítem do roteiro ele quer começar = mais ativo, assertivo assume mais responsabilidade. Às vezes o terapeuta pode sugerir quando achar relevante e mais eficaz no momento. Na discussão o terapeuta procura: Relacionar o tópico às metas propostas Reforçar o modelo cognitivo Ensina a identificar os Pensamentos Automáticos Prover algum alívio de sintomas Construir e manter rapport através de entendimento genuíno

Resumos Periódicos 2 tipos: Breve sumário do que foi dito para esclarecer o que foi feito e o que farão a seguir. Resumo do conteúdo dito pelo paciente, usando suas palavras, para que o terapeuta se certifique de que entendeu a problemática e a torne de forma mais concisa e clara para o paciente.

Resumo final e Feedback Tornar claro para o paciente os pontos mais importantes trabalhados na sessão de um modo otimista. No início o terapeuta faz esse resumo. O paciente é encorajado a fazê-lo posteriormente. Pode ser encorajado a fazer anotações dos pontos importantes para facilitar esse tipo de resumo.

Da sessão 3 em diante Mantém o mesmo formato da sessão 2. O conteúdo varia de acordo com as metas estabelecidas entre terapeuta e paciente. Um plano de tratamento vai sendo delineado. O terapeuta inicialmente assume a liderança em sugerir itens do roteiro, ajudar o paciente a identificar Pas, projetar TC e fazer os resumos de sessão. No decorrer do processo o paciente vai assumindo essas funções.

Da sessão 3 em diante Mudança gradual de uma ênfase dos pensamentos automáticos para as crenças subjacentes e centrais. Mudança de comportamento de uma forma menos previsível. Pacientes deprimidos são encorajados a se tornarem mais ativos para depois se trabalhar o cognitivo. Prática de técnicas que estimulem habilidades novas, como a assertividade. Preparar o paciente para o término da terapia e prevenção de recaída

Da sessão 3 em diante Uso da conceitualização cognitiva para orientar os estágios da terapia. Importante as anotações de terapia para o terapeuta estar melhor preparado e dar continuidade às metas propostas no início. Com isso refina-se a conceitualização, monitora-se o que está sendo trabalhado em terapia e se planeja as sessões futuras. Tudo deve ser anotado para que o terapeuta não se perca. Mesmo terapeutas experientes tem dificuldade em se lembrar de todos esses itens.

Exercício Prático Caso Judith Beck. Ler, reconhecer os conceitos da TCC. Fazer um RPD com um Pensamento Automático Disfuncional