Drogas anti-reumáticas modificadoras de doença Dr. Sergey Lerner UNIVERSIDADE POSITIVO

Drogas anti-reumáticas modificadoras de doença Definição Drogas capazes de modificarem a progressão da doença Não possuem atividade antiinflamatória específica Caracterizam-se por propriedades imunossupressoras, imunomoduladoras ou citotóxicas Levam 1 a 3 meses para iniciar sua ação DROGAS DE AÇÃO LENTA Podem ser usadas isoladamente ou em combinação

Medidas de Eficácia Melhora das manifestações clínicas Melhora das manifestações laboratoriais Diminuição da progressão das lesões estruturais ( estudo radiológico) Manutenção da capacidade funcional no

DROGAS MODIFICADORAS DE DOENÇA Uso em Artrite Reumatóide DATA DE APROVAÇÃO FDA-USA DOSE (mg) TEMPO DE INÍCIO DE AÇÃO (meses) Aurotioglicose 1947 25-50 mg / 2-4 sem 3-6 Hidroxicloroquina i957 200-400 mg/dia D-Penicilamina 1977 125-750 mg/dia Azatioprina 1981 50-150 mg/dia Metotrexate 1987 5-25 mg/sem 1-3 Auronofin 1988 3-9 mg/dia Sulfassalazina 1996 1000-3000 mg/dia Ciclosporina A 1997 2,5 – 4 mg/Kg/dia 1-2 Leflunomide 1998 10-20 mg/dia Etanercept 25 mg/2x sem;SC Infliximab 1999 Infusão EV-2 hs; 0, 2,4, 8 sem 3 mg/Kg/dose Anakinra Adalimumab 2002 100 mg/dia; SC 40 mg acada 2 semanas; SC

ARTRITE REUMATÓIDE Patogênese

Antimaláricos Cloroquina / Hidroxicloroquina Mecanismo de ação Incerto Alteram as funções dos lissossomos Inibem as funções fagocitárias Inibem a habilidade de processar antígenos por monócitos/macrófagos Inibem a produção de interleucinas (IL-1) por monócitos/macrófagos

Antimaláricos Absorção : via oral (atinge plateau 8-14 dias) Metabolização: hepática Excreção : renal Depósito em tecidos pigmentados Concentração nos tecidos > no plasma

Antimaláricos Cloroquina: 3-4 mg/Kg/dia Hidroxicloroquina: 6-7 mg/Kg/dia Utilizados nas seguintes doenças: Artrite Reumatóide LES(cutâneo, articular) SAF, Síndrome de Sjögren Osteoartrite

Antimaláricos Efeitos colaterais * Mais comuns: Náusea Dor abdominal Cefaléia Rash cutâneo * Mais temidos: Alterações oculares Depósitos na córnea Depósitos na retina

Metotrexate Mecanismo de Ação Antagonista do ácido fólico - inibe a Dihidrofolato redutase – síntese das purinas: síntese do DNA ( células em proliferação- linfócitos ativos na AR) Formação de poliglutamatos intra celulares-liberação extra celular de adenosina - efeitos inibitórios sobre a inflamação

Metotrexate Boa absorção gastrintestinal Metabolização hepática Excreção renal, filtração glomerular e secreção tubular proximal Ligação forte com a albumina Início de ação mais rápido:4-6 semanas

Metotrexate Administração. Utilizado nas seguintes doenças: Via oral / parenteral. dose semanal Artrite Reumatóide: Início 7,5mg a 10 mg/sem até 15-25 mg /sem Poliomiosite Refratária : 60 mg/sem Uso concomitante de ácido fólico Utilizado nas seguintes doenças: Artrite Reumatóide, AIJ Artrite Psoriásica Síndrome de Reiter Polimiosite LES

Metotrexate Efeitos colaterais Fadiga Intolerância gastrintestinal Estomatite Náuseas Supressão de medula óssea Pneumonite Fibrose hepática

Metotrexate Exames iniciais(monitorização) Hemograma completo Provas de função hepática Albumina Creatinina Marcadores virais para hepatite Radiografia de tórax

Sulfassalazina Mecanismo de ação Suprime várias funções leucocitárias e linfocitárias Liberação de adenosina extracelular Ligação à receptores de linfócitos monócitos e neutrófilos Redução da ativação do fator КB (NF-КB)fator que promove expressão de genes ligados à inflamação

Sulfassalazina Administração: via oral Dose inicial: 500 mg/2x/dia Dose de manutenção: 1-1,5 g/2x/dia Utilizada nas seguintes doenças: Artrite Reumatóide Espondiloartropatias

Sulfassalazina Absorção :30% trato gastrintestinal Contra-indicação: alergia à sulfa Exames iniciais e de acompanhamento: hemograma completo provas de função hepática

Sulfassalazina Efeitos colaterais Mais comuns: náusea, diarréia, dor abdominal, rash cutâneo, reações alérgicas, hepatite Mais temidos: mielossupressão

Leflunomida Pró-droga - metabólito ativo A771726 Ligação forte com proteínas plasmáticas Mecanismo de ação Inibe a Dihidro-orotato desidrogenase ,enzima chave da síntese de novo da pirimidina, Uridina Parada da fase G1/S da mitose celular e inibição da expansão clonal dos linfócitos T

Mecanismo de ação

Leflunomida Administração Via oral Dose única diária Dose de ataque: 100 mg/dia por 3 dias Dose de manutenção: 10-20 mg/dia Utilizado em: Artrite reumatóide Artrite psoriásica

Leflunomida Efeitos colaterais Diarréia Náuseas e vômitos Dor abdominal Alopécia Rash cutâneo Úlceras orais Reações alérgicas Citopenias Hepatoxicidade

Leflunomida Exames iniciais (monitorização) Teste de Gravidez Hemograma completo Provas de função hepática

Papel do TNF-α/IL-1

Agentes Biológicos Anti-TNFα/Anti-IL-1 Etanercept : receptor p75 ligado à porção Fc da IgG Infliximab :anticorpo monoclonal quimérico (75% humano,25%murino) ligação tanto à formas solúveis e trans-membrana de TNFα Adalimumab: anticorpo monoclonal humano com meia vida mais longa

Inibição de TNF-α

Agentes Biológicos Droga Natureza Infliximab Dose Via Efeitos colaterais Contra-indicação Infliximab Anticorpo monoclonal quimérico contra TNF-α 3 mg / Kg 0,2,6,sem; a cada 8 semanas EV Reação local,hipotensão, hipertensão, náuseas, rash,sinusite, cefaléia, dor difusa, reação alérgica, Infecções, auto-anticorpos, pancitopenias, processos desmielizantes Infecção requerendo uso de antibiótico, diabete descontrolado, insuficiência cardíaca, cirurgia nas 2 últimas semanas, hipersensibilidade Etanercept Proteina de fusão;dímero 25 mg 2x semana SC Reação local, Infecções, FAN, anticorpos contra a droga, LES Idem Adalimumab Anticorpo monoclonal totalmente humano contra TNFα 40 mg a cada 2 semanas Reação local, Infecções, dor difusa, cefaléia, sinusite Infecção ativa, hipersensibilidade

Falha aos Anti-TNF/DMARDs Rituximab:anticorpo monoclonal anti-CD-20 Abatacept: proteína de fusão totalmente humana CTLA-4 Modulador da co-estimulação