Dores em Ginecologia Dr. Homero Gonçalves Jr.
Dores em Ginecologia Conceitos de dor Tipos de dor: Somáticas Viscerais (dores pélvicas) Dores extragenitais (pélvicas) Funções – disfunções – patologias Sistematizando a dor pélvica (grupos) Abordagem: Anamnese Exame físico e ginecológico Sucintas avaliações adicionais Exames complementares
Dores em Ginecologia Conceitos de dor “A dor é uma experiência humana universal e isto torna ao mesmo tempo, muito fácil e muito difícil falar sobre ela.” SZASZ, 1976 “A palavra dor dificilmente exprime, por mais adjetivada que esteja, a riqueza de cada experiência vivida que pretende descrever.” SANCHES, 1979
Dores em Ginecologia MEDULA PADRÃO DE DOR Cortex Tálamo Formação reticular MEDULA Melzac (in Sanches, 1979) IMPULSOS NOCICEPTIVOS
Dores em Ginecologia
Dores em Ginecologia Tipos de dor Rápidas ou epicríticas: (somáticas) Sistema leminiscal – fibras “A” Boa objetivação Localização precisa Lentas ou protopáticas (viscerais) Sistema para-leminiscal – fibras “C” Má objetivação, localização imprecisa Impossibilidade de se afastar da fonte de estímulo
Dores em Ginecologia Estímulo nociceptivo + Fatores emocionais DOR Dolorigênese: Processo complexo: Estímulo nociceptivo + Fatores emocionais DOR
Dores em Ginecologia Quadros extragenitais: Enteroproctológicos: Enterocolites Verminoses Diverticulites Crises apendiculares Perisigmoidites Urológicos: Uretrites crônicas Litíases Compressões ureterais Ortopédicos: Lombalgias (irradiação) Instabilidades de lombos sacras (L4 – L5) Diferenças de tamanho dos membros inferiores
Dores em Ginecologia Função Disfunção Patologia Menstruação Dismenorréia Progressiva incapacitante Endometriose Ovulação Dor intermenstrual Congestão gonadal Coito Trauma Lubrificação Dispareunias Trauma: Vesical Ano-retal Parturição Dilatação e expulsão Congestão Inst. Ortopédicas Distopias: Genitais Vesicais Anoret. Anorgasmia
Manipulações unilaterais ocasionais Dores em Ginecologia “PIP” Manipulações unilaterais ocasionais “DIP” Bilateral Perimenstrual Aguda - Intensa Inflamações Seqüelas (?) Hidrossalpinges Aderências Congestões Diag. Diferencial Apendicite
4 grupos Outras causas Dores em Ginecologia Disfunções Patologias Constipação; flatulências; disquesias Distúrbios altos do TGI; espasmos Distúrbios da secreção e eliminação: Bile e urina Distúrbios de postura 4 grupos Patologias Fecalomas Úlceras Litíases Hérnias discais Instabilidades Lesões pélvicas mínimas: subliminares Lesões funcionais Lesões grosseiras Ausência de lesões
Dores em Ginecologia
Dores em Ginecologia
Dores em Ginecologia
Dores em Ginecologia
Dores em Ginecologia Diagnóstico: recursos tradicionais Anamnese Exame físico e ginecológico Exames complementares Quadros típicos: diagnóstico mais fácil Quadros atípicos: Avaliação mais vagarosa Quantificação dos fatores emocionais e das disfunções associadas Avaliação multidisciplinar “a tempo e a hora”
Dores em Ginecologia Anamnese (Questões objetivas clássicas e questões subjetivas de cada paciente) Deixar falar; provocar o falar Acreditar na queixa; mostrar interesse Anamnese partida em várias consultas Nunca sugerir a princípios, aspectos emocionais Induzir com sutileza a paciente às conclusões Saber o que a paciente quer
Dores em Ginecologia Exame ginecológico: Completo, de rotina, com cuidados adicionais: Inspeção dinâmica e ausculta antes da palpação, quando necessário Palpação por áreas, e cuidadosa avaliação dos cólons Atenção à varizes de vulva e mmii Palpação e ordenha de uretra Toque retal, sempre
Dores em Ginecologia
Dores em Ginecologia
Dores em Ginecologia
Dores em Ginecologia
Dores em Ginecologia
Dores em Ginecologia
Dores em Ginecologia Outras avaliações Avaliação ortopédica mínima: postura, posição dos ombros, medida de m. inferiores Punho percussão, avaliação da musculatura para-vertebral Peso, marcha, etc.
Dores em Ginecologia Exames complementares: Sangue: leucograma; VHS Urina: EAS, piúria e hematúria; culturas (hematúria microscópica) Fezes: parasitológico e protozooscópico, pesquisa de sangue oculto Ultrassonografia: abdominal total e transvaginal (“Doppler”) Histerossalpingografia (histersocopia) Videolaparoscopia Outros: flebografias
Dores em Ginecologia Videolaparoscopias: Representam o recurso mais valioso no diagnóstico das dores, mas devem ser interpretadas em conjunto com os demais dados semióticos Não devem preceder aos demais exames Em 1/3 das dores crônicas, as laparoscopias são negativas Frequentemente não se consegue estabelecer correlação entre o achado e a dor Podem ser substituídas pelas microlaparoscopias (anestesia local e sedação)
Dores em Ginecologia Videolaparoscopia: Achados: Kresch e cols. (1973): Pacientes com dor e laparoscopias para esterilização (achados mais comuns no grupo com dor) Aderências: 51% Endometriose: 32% Sanches (1979): Aderências: 43% Frouxas, velamentosas ou rígidas Associadas à hiperemia Conjunção de fatores
Dores em Ginecologia Videolaparoscopias: Achados: Consenso (2001) Endometriose (2 a 74%) Aderências (0 a 52%) DIP (0 a 29%) Cistos (0 a 17%) Varicoceles (0 a 3%) Miomatoses (0 a 5%) Nada (3 a 92%)
Dores em Ginecologia
Dores em Ginecologia
Dores em Ginecologia
Dores em Ginecologia Conclusões: Achados negativos, mesmo na endoscopia não descaracterizam as queixas de dor Reiniciar a pesquisa quando necessário Valorizar a somação de estímulos Considerar para etiologias multifatoriais, os tratamentos múltiplos: clínico, psicoterápico e/ou cirúrgico