Enfª Ma. Janaina Trevizan Andreotti Dantas Segurança do Paciente Segurança na prescrição, uso e Administração de Medicamentos Enfª Ma. Janaina Trevizan Andreotti Dantas Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

PROQUALIS Criado em 2009 Produção e divulgação informações sobre qualidade e segurança do paciente Está vinculado a FIOCRUZ e MS Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

“Errar é humano: construindo um sistema de saúde mais seguro” EA provocaram a morte de 44.000 a 98.000/ano nos EUA (KONH; CORRIGAN; DONALDSON, 1999) Eventos Adversos (EA) – incidentes que provocam danos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009) Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Fonte: google/imagens Estudo 58 hospitais (5 países latino – americanos) Prevalência EA 10,5% (ARANAZ-ANDRÉS et al., 2011) Fonte: google/imagens Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Clinical Advisory Board, 2005 Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

50% a 60% dos EA são evitáveis 30% dos EA associados a óbito (WILSON et al., 2012) 50% a 60% dos EA são evitáveis (ARANAZ-ANDRÉS et al., 2011; GALLOTTI, 2004; MENDES et al., 2009; PORTO et al., 2010; WILSON et al., 2012) Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Em 2008, o custo estimado para o tratamento de danos aos pacientes nos Estados Unidos foi de US$ 17,1 bilhões (VAN DEN BOS et al., 2011) Apesar de ser uma estratégia bastante polêmica, o não ressarcimento aos serviços de saúde dos procedimentos relacionados a eventos evitáveis vem sendo adotado nos Estados Unidos. (MILSTEIN, 2009) Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul Brasil - o valor médio pago aos pacientes vítimas de EA é 200,5% superior aos pacientes sem EA (PORTO et al., 2010) Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Erros de Medicação pacientes internados nos EUA estão sujeitos a um erro de medicação por dia No mínimo 400 mil EA evitáveis por ano (ASPDEN et.al, 2007) Estima-se que os erros com medicação provoquem mais de 7000 mortes/ano nos EUA (PHILLIPS DP; CHISTENFELD N; GLYNN LM, 1998) Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Medicação processo complexo que envolve várias etapas Tipos de erros envolvidos no processo: Erros de prescrição; Erros de dispensação; Erros de administração; Erros de monitoramento das reações. (AMERICAN SOCIETY OF HOSPITALS PHARMACISTS, 2003) Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Erros de Medicação 39% no ato da prescrição; 12% na transcrição do pedido médico; 11% na dispensação; 38% na administração dos medicamentos Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

HU dos EUA EUA (2 anos) 321 relatórios de erros de medicação 72,5% erros de prescrição 14,6% erros de administração 6,6% erros de dispensação 6,3% erros de transcrição (WINTERSTEIN, 2004) EUA (2 anos) 1010 erros de medicação notificados 30% erros de prescrição 24% erros de dispensação 41% erros de administração (MILLER et al, 2007) Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

BRASIL Minas Gerais 7174 medicamentos potencialmente perigosos Identificados em 4026 prescrições ( 456) pacientes erros de 44,5% na média (3,3 erros por prescrição) erros de concentração omissão da forma terapêutica e via de administração Prescrição pouco legível Taxa de infusão duvidosa (ROSA et al, 2009) Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

São Paulo/SP Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Bonito/MS Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Campo Grande/MS Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Principais fatores envolvidos nos erros de medicação: Excesso de trabalho; Falta de atenção durante os processos; Falhas na comunicação; Falta de informação sobre o paciente; Dificuldade de acesso a informações sobre o medicamento; Fatores ambientais; Fatores Individuais. (NICHOLS et al, 2008; ROUGHEAD; SEMPLE, 2009) Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Segurança do paciente no Mundo e no Brasil 2004 - OMS Aliança Mundial para Segurança do Paciente 2013 – Portaria MS nº 529, 1º de abril de 2013 – instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente 2013 – RDC ANVISA nº 36, 25 de julho de 2013 – institui ações para segurança do paciente em serviços de saúde. Núcleos de Segurança do Paciente nos serviços de saúde Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Gerenciamento de Risco Pró Ativa Reativa Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Gerenciamento de Risco Pró Ativa Reativa Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Gerenciamento de Risco 1. Pró Ativa – Revisão dos processos de trabalho Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Gerenciamento de Risco Farm. Luiz Carlos C. de Moura Jr Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Porque as falhas acontecem? ... errar é humano ... fazemos atividades de alta complexidade ... trabalhamos em ambientes potencialmente fatais ... nos desafiamos ... a assistência a saúde é vista como arte e não como ciência Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Gerenciamento de Risco - Medicamentos 1. Revisão dos processos de trabalho Prescrição Médica Dispensação Preparo e Administração Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Evitar decimais (0,5g escrever 500mg) Prescrição Médica Prescrições legíveis Completas (paciente, data, medicamento, dose, forma farmacêutica, instruções de uso correto e CRM do prescritor) O prescritor deve considerar: idade, peso, alergias....uso de outras drogas... Nome genérico Evitar abreviaturas Evitar decimais (0,5g escrever 500mg) Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Expressar peso, volume e unidades Prescrição Médica Expressar peso, volume e unidades Enfatizar diferenças ( Dopamina x DOBUtamina) Evitar prescrição verbal Avaliar a possibilidade de prescrição eletrônica Proporcionar informações sobre o tratamento aos pacientes Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Armazenar em locais diferentes medicamentos que possam causar erros Dispensação Armazenar em locais diferentes medicamentos que possam causar erros Organizado Conferência de estoque periódica Manter prescrição junta ao processo Rótulos com lembretes Avaliar a informatização na conferência final Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Preparo e Administração (última barreira de prevenção) Principais erros desta etapa Medicamento incorretamente formulado (reconstituição ou diluição incorreta, associação de medicações incompatíveis) Armazenamento inadequado Falha na Técnica asséptica Identificação Incorreta Escolha inapropriada de dispositivos de infusão Via diferente da prescrita Local errado Velocidade de infusão incorreta.... Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Preparo e Administração Normas padronizadas 9 certos Adotar dupla checagem Treinamento Local adequado para preparo (sem fatores de distração) Armazenar adequadamente e rotular adequadamente Realizar o preparo imediatamente antes da infusão Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Preparo e Administração Disponibilizar aos profissionais informações farmacológicas Ter habilidade na mensuração de cálculos Padronizar bombas de infusão Levar a medicação em bandejas evitando misturar drogas de diferentes pacientes Fazer identificação positiva do paciente Realizar o registro de Enfermagem imediatamente após a administração do medicamento Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Gerenciamento de Risco 2. Avaliação externa Acreditação Hospitalar Inspeção Sanitária Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Gerenciamento de Risco 3. Metas e Campanhas Internacionais Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Empoderamento do Paciente Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Gerenciamento de Risco 4. Instituir Cultura de Segurança Foco no SISTEMA e não nos INDIVÍDUOS Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Gerenciamento de Risco 5. Protocolo e Diretrizes Clínicas Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Gerenciamento de Risco Pró Ativa Reativa Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Gerenciamento de Risco Reativa Notificação e investigação: Eventos Adversos Graves (principalmente os que levaram a óbito) Dos Never Events Dos Near Miss (quase erro) Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Gerenciamento de Risco Reativa Notificação e investigação: Dos Never Events Cirurgia em local errado retenção não intencional de corpo estranho pós cirurgia perda de amostra biológica insubstituível (biópsia) úlcera por pressão estagio III e IV.... Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Gerenciamento de Risco Reativa Notificação e investigação: Eventos Adversos (os que levaram a óbito) Dos Never Events Dos Near Miss (quase erro) Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Foco no SISTEMA e não nos INDIVÍDUOS Coleta de dados e compartilhamento das informações Estabelecimento de padrões Investigação das falhas no padrão de cuidados Foco no SISTEMA e não nos INDIVÍDUOS Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Processo de Investigação Formar a Equipe Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Processo de Investigação Análise de Causa Raiz Reunir informações e evidências Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Fatores Contribuintes Paciente (existência de co morbidades...) Individuais da equipe (sobrecarga de trabalho...) Tarefas (diretrizes desatualizadas...) Comunicação (comandos verbais ambíguos...) Educação e Treinamento (Não dispõe de treinamento...) Equipamentos e Recursos (Falta...) Condições de trabalho (disponibilidade, obsoletos...) Organização e Estratégia (contratos terceirização...) Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

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Processo de Investigação Determinar causas e eventos relevantes Ferramenta dos cinco Por quês?? Demora cesariana e a criança nasceu complicações → anestesista demorou para chegar → pode-se chegar a vários fatores como: número reduzido de profissionais, falha na comunicação... Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

Fator Contribuinte Relevante - Plano de Ação / Melhoria Método PFEA ( Planeje, Faça, Estude e Aja) PDSA ( Plan, Do, Study end Act) Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul

A mente que se abre a uma nova ideia jamais voltará ao seu tamanho original. Albert Einstein(1879-1955) Obrigada janainaandreotti@gmail.com Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul