João Daniel Bringel Rego – HBDF/SES/DF Brasília – DF – 26 e 27/06/2015 TUBERCULOSE PULMONAR: como diagnosticar e tratar esta doença que nos desafia João Daniel Bringel Rego – HBDF/SES/DF

EPIDEMIOLOGIA - A TB NO MUNDO 1/3 da pop. mundial está infectada pelo bacilo da TB (100 milhões/ano são infectados) 8 milhões de doentes/ano (23.000 casos novos/dia) 80% dos casos em 22 países (Brasil: 16º) 2 milhões de mortes/ano (350 mil por TB/HIV) Uma morte a cada 15 segundos 30 mil casos de XMDR/ano (até agora em 37 paises de todos os continentes)

EPIDEMIOLOGIA: TUBERCULOSE NO BRASIL 85 mil novos casos de TB/ano. 6 mil mortes/ano. 70% dos casos estão em 315 dos 5.600 municípios. 9ª causa de internações por doenças infecciosas. 7ª em gastos com internação (SUS) por doenças infecciosas 4ª causa de mortes por doenças infecciosas

Fonte de infecção Forma pulmonar da tuberculose Doentes bacilíferos Infectam 10 a 15 pessoas/ano

Critérios clínicos no diagnóstico da tuberculose pulmonar: 1) Antecedentes epidemiológicos (contágio): Cerca de 20 a 40% dos doentes adultos (2a). 2) Sintomas Gerais: Febre vespertina, sudorese noturna, perda de apetite e de peso. 3) Sintomas respiratórios: Tosse inicial seca, depois produtiva, dispnéia, dor torácica, hemoptise e rouquidão.

Conceito de caso de tuberculose “todo aquele com diagnóstico confirmado pela baciloscopia ou cultura ou com base em dados clínico-epidemiológicos e no resultado de exames complementares, o médico firma o diagnóstico de tuberculose” Fonte : Manual de normas para o controle da tuberculose CNPS/CENEPI/FNS/MS 1995

Bacteriologia ( baciloscopia e cultura) Imagem Métodos moleculares QUAIS DEVEM SER OS PRIMEIROS EXAMES A SEREM SOLICITADOS PARA O DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE PULMONAR? Bacteriologia ( baciloscopia e cultura) Imagem Métodos moleculares Anatomopatológico

DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO EM PACIENTES COM EXPECTORAÇÃO ESPONTANEA Baciloscopia do escarro: 2 amostras Sensibilidade baciloscopia direta é de 50% a 60% ( ganho de sensibilidade da 3ª amostra é de 2 a 5%) Momento da coleta: no momento que identificar o caso suspeito e pela manha ( + 12% na sensibilidade) Baixo custo, diagnóstico e controle Cultura do escarro: se possível sempre deve ser realizada (> rendimento em relação a baciloscopia de 40%)

Bacteriologia (rotina) Baciloscopia (Ziehl-Neelsen) Resultados - Negativa Positiva (+) < 1 bac/campo/100 campos (++) 1 a 10 bac/campo/50 campos (+++) > 10 bac/campo/20 campos Cultura (Lowenstein-Jensen) Resultados - Negativa ou Positiva Permite a partir dela ---------> Tipificação do bacilo --------> Teste de sensibilidade

Baciloscopia do escarro Mais de 5.000 bacilos/ml de escarro: BAAR + Lesão pauci-bacilar: BAAR - Tratamento baseado no quadro clínico-radiológico sugestivo

DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO EM PACIENTES SEM EXPECTORAÇÃO ESPONTANEA Escarro induzido (EI) - sol salina 3% Lavado broncoalveolar(LBA) OBS: os dois métodos tem rendimento semelhante Indicações de broncoscopia na suspeita de TB: -doença pulmonar difusa -presença de imunossupressão (ex: HIV+) -BAAR do EI negativo + suspeita de outra doença não TB Am J Resp Crit Care Med 2000 – RJ - Brasil

Escarro induzido: contraindicações Presença de broncoespasmo hemoptise insuficiência cardíaca grave gravidez doenças consumptivas (pacientes muito debilitados) situações nas quais há redução do reflexo da tosse e/ou alterações do sensório insuficiência respiratória instalada ou iminente

Escarro induzido Filtro HEPA e exaustor devem estar ligados durante toda a jornada diária. Só é admitida a realização da indução de escarro, sem a utilização de filtros HEPA e/ou exaustores, em área externa e adequadamente ventilada, desde que livre da circulação de pessoas. Nestes casos, sempre deverá haver avaliação prévia por especialista em biossegurança para que sejam ponderados os riscos implicados J. bras. pneumol. vol.30 no.6 São Paulo Nov./Dec. 2004

DEFINIÇÃO DE TUBERCULOSE PULMONAR COM BACILOSCOPIA NEGATIVA Pelo menos 2 amostras de escarro BAAR (–) e RX de tórax compatível com TB e/ou Ausência de resposta clinica ao tratamento com antimicrobianos de amplo expectro, exceto fluorquinolonas ( tem atividade contra o complexo Mtb e podem causar melhora transitória no paciente com TB)

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO Radiografia de torax ( realizar em todos os suspeitos TC de torax: -Nas imagens atípicas de tb (pseudo-tumores, lesões nos seg anteriores) -Nas formas miliares ( > precisão do infiltrado micronodular e avaliação do mediastino -Nos casos suspeitos com BAAR (-) e RX de tórax insuficiente para o diagnostico Radiographics.2007;27(5)1255-73

TC DE TORAX Doença ativa: nódulos centro-lobulares de distribuição segmentar cavidades de paredes espessas bronquiectasias espessamento de parede brônquica ou bronquiolar linfonodomegalias Sequela: cavidades de paredes finas bronquiectasias de tração e estrias enfisema aspecto em mosaico do parênquima pulmonar

Disseminação linfática Infecção tuberculosa ICF-SP Ze Maria Nódulos de Simmons Disseminação linfohema- togênica (via ducto, v.cava s. e câmaras direitas) 10.03.02 Disseminação linfática Linfangite Linfonódio infartado Disseminação por contiguidade Pequeno derrame ou espessamento pleural Infiltrado Inespecífico/ Cancro de inoculação Disseminação hematogênica intracelular

(Síndrome do Lobo Médio) Tuberculose primária ICF-SP Ze Maria 10.03.02 TB primária gânglio-hilar ou gânglio- mediastinal TB miliar primária (granulia) Cavitação primária Infiltrados primários Epituberculose (Síndrome do Lobo Médio) TB pleural primária

Tuberculose pós-primária Liquefação do cáseo e formação de cavidade (disseminação p/contiguidade, imagens filhas, cisurites e retrações) ICF-SP Ze Maria 10.03.01 Miliar pós- primária (nódulos grosseiros e coalescentes) Lesões nodulares exudativas (Disseminação canalicular) Pneumonia caseosa (disseminação gânglio-brônquica) Processos retículo- nodulares (baixa imunidade) TB pleural pós-primária

TESTE RAPIDO MOLECULAR PARA TUBERCULOSE (TRM-TB) (TRM-TB) é um teste automatizado, simples, rápido e de fácil execução Detecta simultaneamente o Mycobacterium tuberculosis e a resistência à rifampicina (RIF), técnica de reação em cadeia de polimerase (PCR) em tempo real Escarro( espontâneo ou induzido) O tempo de execução: duas horas Risco mínimo de contaminação A sensibilidade do TRM-TB é maior do que a da baciloscopia (cerca de 90%, comparada a 65%). Detecta resistência à rifampicina :95% de sensibilidade. Especificidades para a detecção do M. tuberculosis (99%) e para a resistência à rifampicina (98%).

TESTE RAPIDO MOLECULAR PARA TUBERCULOSE (TRM-TB) quando solicitar? Suspeita de tuberculose pulmonar ou laríngea em pessoas nunca previamente tratadas (casos novos): uma amostra de escarro para a realização do TRM-TB. Suspeita de tuberculose pulmonar ou laríngea em pessoas previamente tratadas ou retorno após abandono ou suspeita de recidiva (retratamentos): duas amostras de escarro para a realização de baciloscopias, do TRM-TB e de cultura para micobactéria com teste de sensibilidade antimicrobiano (TSA).

Preparação da amostra de escarro Introdução da amostra preparada no cartucho Inserção do cartucho no equipamento

Anatomopatológico Exames bacteriologicos (-) Radiologicos nao sugestivos Neoplasia é uma possibilidade Histopatologico: granuloma com necrose de caseificação ou não Granuloma não é especifico para TB Amostra do tecido pulmonar deve ser encaminhado para cultura

TRATAMENTO Eficácia: 95% Eficiência: ( 50 a 90%) media nacional 75% Falta de adesão ( abandono, uso incorrreto e uso irregular do tratamento) Desde 1990 OMS : DOTS Brasil 1998: TDO pelo menos nos 2 primeiros meses.

1 2 3 Princípios gerais do tratamento da tuberculose Associação medicamentosa Objetivo: proteção cruzada para evitar a resistência bacilar 1 2 Regime prolongado e bifásico Fase de ataque - redução da população bacilar Fase de manutenção - eliminação de persistentes 3 Tratamento regular (adesão) Proteção da resistência adquirida Garantia de cura duradoura da doença

Características do bacilo importantes para a quimioterapia Aeróbio estrito: Crescimento de acordo com a oferta de O2 1 Crescimento lento: Recaídas, recidivas e tratamento prolongado 2 Alta percentagem de mutantes resistentes: Exige esquemas com associação de drogas 3

Populações bacilíferas e aerobiose intra cavitária crescimento geométrico intracelular (macrófago) extracelular (no cáseo) crescimento lento crescimento intermitente

Populações bacilíferas e atividade das drogas antituberculosas crescimento geométrico RMP SM INH (EMB) população cavitária Populações bacilíferas e atividade das drogas antituberculosas crescimento lento RMP PZA INH EMB população intracelular crescimento intermitente RMP INH (PZA) população intracáseo

ESQUEMA – 2RHZE / 4RH Indicado nos Casos Novos de Todas as Formas de Tuberculose Pulmonar e Extrapulmonar Fases do Tratamento Drogas Peso do paciente Até 20 kg Mais de 20 kg e até 35 kg Mais de 35 kg e até 50kg Mais de 50 kg mg/kg/dia mg/dia 1ª fase (2 meses – RHZE) 2ª fase (4 meses – RH) R(150mg)H(75mg) Z(400mg) E(275mg) R H 10 35 25 300 150 800 550 450 225 1200 825 600 1600 1100 Siglas: Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E

Crescimento bacilar e fases do tratamento 1om 2om Objetivo: reduzir a transmissibilidade, a morbidade e a resistência adquirida pela redução da população bacilífera Crescimento geométrico Fase de ataque Tratamento prolongado e bifásico 3om 4om 5om 6om Fase de manutenção Crescimento lento Objetivo: eliminar os bacilos persistentes proporcionando uma cura efetiva e duradoura da doença.

Identificação: Paciente do sexo feminino, 60 anos, Nat de GO, no DF há 45 anos, casada, do lar HDA:portadora de leucemia mielocítica crônica há 5 anos, sem tratamento especifico e evoluindo do ponto de vista hematológico com progressão lenta de sua doença(aumento da monocitose, piora da plaquetopenia e aumento de células blásticas em medula óssea e com indicação de uso de quimioterápico).

HDA: continuação Encaminhada para avaliação Pneumológica em setembro 2009 devido a achados em RX/TC de tórax realizados como rotina para inicio de quimioterapia. Paciente assintomática. Refere que apresentou picos febris, tosse seca e dor torácica que cederam com uso de amoxicilina com clavulanato em março de 2009. Nega emagrecimento, anorexia ou sudorese noturna.

HPP: Fumou 30 maços/ano e em abstinência de nicotina há 9 anos. Contato com cunhada com tuberculose pulmonar em 2006. Desconhece que tenha sido vacinada com BCG e não tem cicatriz vacinal.

Exames: HC: 10000 leuc 35% neutrófilos 5% basófilos 34% linfócitos 30% monócitos plaquetas 67000 ur:21 cr: 0,9 AST: 13 ALT: 9 VHS:2mm FAN: não reagente Fator Reumatóide: 9,83 (normal ate 10) PPD: NÃO REATOR Espirometria e volumes pulmonares normais DCO 69% (relato de dificuldade em realizar manobra)

Exame físico: peso 57kg alt 1,61m PA:110/70 SpO2:96% a.a Ausência de adenomegalias cervicais, supra-claviculares e axilares. Tireóide normal. ACV: RCR 2T BNF AP: MV + S/RA AB: Flácido, indolor, sem visceromegalias MMII: sem edema, panturrilhas livres.

Exame anatomopatológico Fragmentos pulmonares exibindo fibrose e processo inflamatório crónico, com componente granulomatoso e necrose.

Imunoistoquímica: Achados morfológicos e imunoistoquímicos de fragmentos pulmonares exibindo processo inflamatório crônico composto por linfócitos (LCA +), predominantemente T (CD3 +), com agregados de linfocitos B (CD20+), componente granulomatoso (CD68+) e área de necrose.

COMPARATIVO PÓS- TRATAMENTO ANTES DEPOIS

COMPARATIVO PÓS- TRATAMENTO ANTES DEPOIS

COMPARATIVO PÓS- TRATAMENTO ANTES DEPOIS

Obrigado pela atenção e muita atenção com a TUBERCULOSE