AS CEFALÉIAS: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO. Dr. Carlos Arteaga Rodríguez. Preceptor de Clínica Médica da Residência de Medicina de Família e Comunidade da PUCPR. Especialista de Clínica Médica e Neurologia.

Sumário Introdução: Definição. Classificação. O problema. Definição. Classificação. Diagnóstico das principais cefaléias. Sinais de alerta. Exames complementares. Tratamento. Conclusões. Referências.

O PROBLEMA A cefaléia é queixa comum. Múltiplas causas: Banais e graves. Prevalência da CTT 30 a 80% população. Prevalência de Migrânea 11% população. Migrânea Nº 19 no ranking D. incapacitantes. Problema socioeconômico. O diagnóstico é clínico, na maioria dos casos. O bem-estar do Pcte. dependerá da boa RMP e do Diagnóstico.

O PROBLEMA VIVIANE H. ET all. INCIDÊNCIA DE CEFALÉIA EM UMA COMUNIDADE HOSPITALAR. Arq. Neuro-psiquiatr. Vol.56 n.3B são paulo sept. 1998.

DEFINIÇÃO DA DOR Para OMS DOR 5o. SINAL VITAL

DEFINIÇÃO DA DOR “Experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou relacionada a lesão real ou potencial dos tecidos. Cada indivíduo aprende a utilizar esse termo através das suas experiências anteriores”

Dor no segmento cefálico DEFINIÇÃO DE CEFALÉIA Dor no segmento cefálico Acima da linha orbitomedial

DEFINIÇÃO DE CEFALÉIA Crônica: Cefaléias secundárias: > três meses. Cefaléia primárias: maioria dos dias por mês, > três meses. Cefaléia trigêmino/autonômicas: > um ano.

CLASSIFICAÇÃO Primárias: cefaléia doença Secundárias: cefaléia sintoma

CLASSIFICAÇÃO 14 grupos 1 a 4: cefaléias primárias. 5 a 12: cefaléias sintomáticas. 13 e 14: neuralgias cranianas, dor facial e outras cefaléias.

Exames complementares DIAGNÓSTICO Entrevista médica Exame físico Exames complementares

DIAGNÓSTICO Recomendações: Propiciar uma boa RMP. Obter histórico completo. Definir o tipo de cefaléia primária. Afastar causas sintomáticas.

Início – pródromos - aura ANAMNESE Idade sexo AMP E AMF Curso Início – pródromos - aura Localização Intensidade Sintomas acompanhantes Fatores de melhora Fatores de piora “Escutar vs Perguntar” Atrapalha AVD Esforço físico Precipitantes Freqüência Periodicidade Qualidade Duração

TOPOGRAFIA DAS PRINCIPAIS CEFALÉIAS

Exame completo: geral, regional (crânio, face e pescoço), neurológico. EXAME FÍSICO Exame completo: geral, regional (crânio, face e pescoço), neurológico.

CEFALÉIA AGUDA Origem Neurológica: Origem sistêmica: MENINGITES Abcessos Encefalites HSA HEC Tumores Hidrocefalias Origem sistêmica: Amigdalite Sepsis Influenza Otites Sinusites IVAS

Características clínicas das principais tipo de cefaléias 2. Cefaléia tipo tensional. 1. Migrânea. 3.1 Cefaléia em salvas. 3.2 Hemicrânia Paroxística. 4.5 Cefaléia hípnica 6.4.1 Cefaléia atribuída a arterite de células gigantes. 13.1 Neuralgia do trigêmeo.

2. CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL

2. CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL EPISÓDICA Pelo menos 10 crises cumprindo critérios B-D. B. Cefaléia que dura de 30 minutos a 7 dias. C. A cefaléia tem pelo menos duas das seguintes características: localização bilateral. caráter em pressão/ aperto (não pulsátil). intensidade leve ou moderada. não é agravada por atividade física rotineira como caminhar ou subir degraus. D. Ambos os seguintes: Ausência de náusea ou vômito (anorexia pode ocorrer). 2. Ou fotofobia ou fonofobia( Apenas uma delas está presente). E. Não ser atribuída a outro distúrbio.

2. CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL CRÔNICA A. Cefaléia que ocorre 15 ou mais dias/ mês, durante >3 meses (180 ou mais dias por ano) e preenche os critérios B-D. B. A Cefaléia dura horas ou pode ser contínua. C. A cefaléia tem pelo menos duas das seguintes características: 1. localização bilateral. 2. caráter em pressão/ aperto( não pulsátil). 3. intensidade leve ou moderada. 4. não é agravada por atividade física rotineira como caminhar ou subir degraus. D. Ambos o seguinte: 1. Não mais que um dos seguintes sintomas : fotofobia, fonofobia ou náusea leve. 2. Nem náusea moderada ou intensa, nem vômitos. E. Não ser atribuída a outro distúrbio.

2. CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL CTT Episódica infreqüente com ou sem hiperalgesia pericraniana: 1 dia por mês; < 12 dia/ano. CTT Episódica freqüente com ou sem hiperalgesia pericraniana: > 1 dia por mês e < 15 dias por mês pelo menos 3 meses; < 180 d/a. CTT Crônica com ou sem hiperalgesia pericraniana : Igual ou > 15 dia por mês, por > 3 meses; igual ou > 180 dias/ano.

1. MIGRÂNEA Quatro fases: Premonitória; Aura; Álgica; Resolução;

1.1 MIGRÂNEA SEM AURA A. Pelo menos 5 ataques que preenchem os critérios B-D. B. Cefaléia durando 4 - 72 horas (sem tratamento ou com tratamento ineficaz). C. Cefaléia preenche ao menos duas das seguintes características: 1. Localização unilateral. 2. Qualidade pulsatil. 3. Intensidade da dor moderada ou severa. 4. Exacerbada por ou causando evitação de atividade física rotineira. D. Durante cefaléia, pelo menos um dos seguintes: 1. náusea e/ou vômitos. 2. fotofobia e fonofobia. E. Não atribuída a outra desordem.

1.2 MIGRÂNEA COM AURA Pelo menos 2 ataques que cumprem critérios B-D: Aura consiste em pelo menos um do seguintes (Não paresia ou fraqueza muscular) Sintomas visuais completamente reversíveis incluindo características positivas (moscas volantes, manchas ou linhas) e/ou características negativas ( perda de visão). Sintomas sensitivos completamente reversíveis inclusive características positivas e/ou características negativas (formigamento; adormecimento). Disfasia completamente reversível. C. Pelo menos dois do seguinte: Sintomas visuais homônimos e/ou sintomas sensitivos unilaterais. Pelo menos um sintoma de aura desenvolve-se gradualmente em mais de 5 minutos e/ou deferentes sintomas de aura ocorrem em sucessão em mais de 5 minutos. Cada sintoma dura de 5 a 60 minutos. D. Cefaléia preenchendo critérios B-D para 1.1 Migrânea sem aura começa durante a aura com intervalo menor de 60 minutos. E. Não atribuída a outra desordem.

1. MIGRÂNEA 1.1 Migrânea sem aura. 1.2 Migrânea com aura: 1.2.1 Aura típica com cefaléia migranosa. 1.2.2 Aura típica com cefaléia não migranosa. 1.2.3 Aura típica sem cefaléia. 1.2.4 Migrânea hemiplégica familiar. 1.2.5 Migrânea hemiplégica esporádica. 1.2.6 Migrânea do tipo basilar.

1.3 Síndromes periódicas da infância: 1. MIGRÂNEA 1.3 Síndromes periódicas da infância: 1.3.1 Vômito cíclico. 1.3.2 Migrânea abdominal. 1.3.3 Vertigem paroxística benigna da infância. 1.4 Migranêa retiniana.

1.5 Complicações da migranêa: 1. MIGRÂNEA 1.5 Complicações da migranêa: 1.5.1 Migrânea crônica. 1.5.2 Estado de mal migranoso. 1.5.3 Aura persistente sem infarto. 1.5.4 Infarto migranoso. 1.5.5 Convulsões deflagradas por migrânea.

13.17 Migrânea oftalmoplegica. 1.6 Provável Migrânea. 1.6.1 Provável Migrânea sem aura. 1.6.2 Provável Migrânea com aura. 1.6.5 Provável Migrânea crônica. 13.17 Migrânea oftalmoplegica.

Espectro de fortificação 1. MIGRÂNEA COM AURA Espectro de fortificação

Espectro de fortificação 1. MIGRÂNEA COM AURA Espectro de fortificação

Espectro de fortificação 1. MIGRÂNEA COM AURA Espectro de fortificação

Espectro de fortificação 1. MIGRÂNEA COM AURA Espectro de fortificação

3.CEFALÉIA EM SALVAS E OUTRAS CAFALALGIAS AUTONÔMICO-TRIGEMINAIS. 3.1 Cefaléias em salvas. 3.1.1 Cefaléia em salvas episódica. 3.1.2 Cefaléia em salvas crônica. 3.2 Hemicrania paroxística. 3.2.1 Hemicrania paroxística episódica. 3.2.2 Hemicrania paroxística crônica (HPC). 3.3 Cefaléia breve, unilateral, neuralgiforme com injeção conjuntival e lacrimejamento (SUNCT). 3.4 Provável cefaléia autonômico - trigeminal. 3.4.1 Provável cefaléia em salvas.

3.1 CEFALÉIA EM SALVAS Pelo menos 5 crises preenchendo os critérios B-D. B. Dor forte ou muito forte unilateral, orbitária, supra-orbitária e/ou temporal durando de 15 a 180 minutos se não tratada. C. A cefaléia acompanha-se de pelo menos um dos seguintes: 1. injeção conjuntival ipsilateral e/ou lacrimejamento 2. congestão nasal ipsilateral e/ou rinorréia 3. edema palpebral ipsilateral 4. sudorese frontal e facial ipsilateral 5. miose e/ou ptose ipsilateral 6. sensação de inquietude ou agitação D. Crises têm freqüência de uma a cada dois dias a 8 por dia. E. Não se atribui a nenhuma outra moléstia.

3.2 Hemicrânia paroxística Pelo menos 20 crises preenchendo critérios B-D. B. Crises de dor forte unilateral, orbitária, supra-orbitária e/ou temporal durando de 2 a 30 minutos. C. A cefaléia acompanha-se de pelo menos um dos seguintes: 1. injeção conjuntival ipsilateral e/ou lacrimejamento 2. congestão nasal ipsilateral e/ou rinorréia 3. edema palpebral ipsilateral 4. sudorese frontal e facial ipsilateral 5. miose e/ou ptose ipsilateral 6. sensação de inquietude ou agitação D. As crises têm uma freqüência maior que 5 por dia em mais da metade do tempo, ainda que períodos de menor freqüência possam ocorrer. E. As crises podem ser completamente prevenidas pela indometacina. F. Não atribuía a nenhuma outra moléstia.

4.5 CEFALÉIA HÍPNICA Primeira crise > 50 anos. Durante o sono, acorda ao paciente. 15 vezes por mês. Dura > 15 mtos. Ausências de sintomas autonômicos. 1 sintoma: náusea, fonofobia, fotofobia.

6.4.1Cefaléia atribuída a arterite de células gigantes

6.4.1Cefaléia atribuída a arterite de células gigantes

13.1 Neuralgia do trigêmeo V1 V2 V3

EXAMES COMPLEMENTARES Duplex scan

SINAIS DE ALERTA NO MANEJO DA CEFALÉIA Dificuldade em compilar a história. Doença sistêmica conhecida. História não sugestiva de cefaléia primária. Paciente que pula e pula entre vários colegas. Cefaléia aguda e intensa. Cefaléia com diminuição da acuidade visual. Cefaléia precedida de vômitos. Cefaléia acompanhada de febre.

SINAIS DE ALERTA NO MANEJO DA CEFALÉIA Cefaléia que muda de características. Nova cefaléia. Cefaléia em paciente com HIV ou neoplásico. Piora progressiva apesar de terapia adequada. Cefaléia trigêmino autonômicas. Cefaléia noturna de início recente. Início após os 50 anos.

SINAIS DE ALERTA NO MANEJO DA CEFALÉIA Aura sempre do mesmo lado. Aura muito breve (<5 min) ou muito prolongada (>60min). Aura sem cefaléia. Cefaléia e convulsões. Cefaléia com alterações cognitivas ou de conduta. Unilateralidade estrita. Aparecimento após exercício, tosse, atividade sexual e mudanças de posição.

SINAIS DE ALERTA NO MANEJO DA CEFALÉIA Cefaléia recente (<3m) e progressiva. Cefaléia com sintomas ou sinais de HEC. Alterações no exame físico. Sintomas/Sinais neurológicos focais. Sopro orbitário.

TRATAMENTO DA ENXAQUECA Não farmacológico para evitar as crises. Farmacológico para as crises. Não farmacológico para aliviar as crises. Farmacológico para profilaxia.

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO Para evitar as crises: Explicar e educar. Psicoterapia “apoio” Acompanhamento psicológico. Terapia cog. comportamental. Evitar fatores estressantes. Biofeedback e técnicas de relaxamento. Exercício físico e fisioterapia. Hábitos regulares de sono e alimentação. Evitar café, tabaco, álcool. Evitar queijo, salgadinhos (batatinha) e embutidos (salame).

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO PARA CRISES Analgésicos comuns. Triptanos e ergotamínicos. Metoclopramida ou domperidona. Dexametasona. Hidratação. Derivado morfinico.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO PARA CRISES Abortivos Dosagem em MG Naproxeno 500-1000 Aspirina 300-1000 Paracetamol 500 - 1000 Metoclopramida ou domperidona 10 Sumatriptan 25-100 (6 se SC) Zolmitriptan 2,4 Rizatriptan 5-10 Naratriptan 2,5 Ergotamina Variada em combinação com analgésicos Outros AINE e inibidores de prostaglandinas Variada

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO Para aliviar as crises: Repouso, deitado e relaxado. Silêncio, pouca gente e pouca luz. Compressas quentes ou frias, úmidas, região cervical e têmporas.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO PROFILÁTICO Quando indicar? Mais de duas crises ao mês. Crises incapacitantes. Ineficácia, uso excessivo, contra-indicação ou intolerância aos medicamentos utilizados para as crises. Circunstâncias especiais: Migrânea hemiplégica; Crises com risco de dano neurológico. Incapacidade psicológica de conviver com as crises.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO PROFILÁTICO Antidepressivos tricíclicos: Amitriptilina; Nortriptilina. Antiepilépticos: Topiramato; acido valpróico; divalproato de sódio. Bloqueadores canais do cálcio: Flunarizina. Beta bloqueadores: propranolol; atenolol; metroprol. Antagonista serotoninérgico: metisergida; pizotifeno.

(Deserila 1 mg) (Sandomigran 0.5 mg)

TRATAMENTO DA CEFALÉIA TIPO TENSIONAL Explicar e passar otimismo. Avaliar comorbidade. Ênfase em medidas não farmacológicas: Técnicas de relaxamento e biofeedback; terapia comportamental; acupuntura; terapêutica ergonômica. AINE e analgésicos comuns (< 2 vezes/semana). A. Tricíclicos: Amitriptilina; Nortriptilina; Trazodona. Relaxantes musculares por períodos curtos: Tizanidina (sirdalud 2 MG) (A). Ciclobenzaprina (Mirtax 5-10MG) (C). NÃO USAR TRIPTANOS OU ERGOTAMÍNICOS.

TRATAMENTO DA CEFALÉIA TIPO TENSIONAL.

TRATAMENTO DA CRISE DA CEFALÉIA EM SALVAS. Triptanos e ergotamínicos. Inalação de Oxigênio. Dexametasona. Hidratação. Derivado morfínico.

TRATAMENTO PARA Hemicranias: Indometacina. Neuralgia do Trigêmeo: Carbamazepina. Arteritis temporal: Esteróide.

CONCLUSÕES O diagnóstico, geralmente, é clínico: anamnese. A RMP é fundamental para o êxito do tratamento. Os pacientes podem ter mais de um tipo de cefaléia. Afastar cefaléias secundárias é recomendável. Ter presente os sinais de alerta. Usar os exames complementares de forma racional.

CONCLUSÕES Por favor: procuremos o bem-estar dos pacientes! OBRIGADO

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