Hepatites Virais (A-E) (muitas figuras obtidas do CDC, de Linda Stannard e da home page de Derek Wong) http://www.medicinenet.com/hepatitis_pictures_slideshow/article.htm

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Hepatites virais A B C D E Fonte de vírus Via de transmissão Fezes, Frutos do mar água sangue/ sangue/ sangue/ Fezes animais, carnes, água vírus Via de fecal-oral percutânea percutânea percutânea fecal-oral transmissão permucosa permucosa permucosa Cronicidade não sim sim sim não Tratamento de água Consumo de carnes bem cozidas Prevenção Assoc. c/ câncer pre/pos- pre/pos- teste de doadores modif. de comportam. pre/pos- exposição exposição Exposição modif. de comportam. não não não

Vírus da Hepatite A (VHA; HAV) - Membro da família Picornaviridae (picorna=>RNA pequeno) - icosaédricos (20-30 nm) - RNA (+) fita simples - não envelopados >20 Gêneros, entre eles: Hepatovirus (Hepatite A) outros: Enterovírus (Polio, Coxsackie, Entero) Rinovírus (resfriados) Aftovírus (Febre Aftosa)

Hepatite A Transmissão: Via fecal-oral (contato direto/indireto, fômites) Contaminação de águas Frutos do mar em águas poluídas Sistema de esgotos deficientes

Hepatite A Epidemiologia endêmica na maioria dos países declinando nos países desenvolvidos alta incidência em populações economicamente mais pobres associada a baixas condições de sanitarismo

Hepatite A Patogenia: Entrada via oral Replicação no fígado Virus no sangue e fezes 10-12 dias após a infecção Excreção de vírus pode continuar por até 3 semanas após o aparecimento dos sinais

Hepatite A Características da doença : - período de incubação 3-5 semanas mais leve do que Hepatite B infecções assintomáticas comuns, especialmente em crianças adultos (em particular gestantes) doença severa convalescença pode ser prolongada não há casos crônicos Complicações: Hepatite fulminante = rara (0.1% dos casos)

Hepatite A Características Doença usualmente não dura > 2 meses Entretanto: 10%–15% pacientes tem sinais prolongados ou de relapso que podem durar até 6 meses.

Hepatite A IgG anti-HAV ALT IgM anti-HAV 1 2 3 4 5 6 12 24 sinais Título ALT HAV Fecal IgM anti-HAV 1 2 3 4 5 6 12 24 Meses após exposição

Hepatite A Diagnóstico: Prevenção: - Vírus não cultivável rotineiramente IgM anti- HAV no soro Prevenção: Vacinação (vacina inativada) Imunização passiva

Hepatite E - Calicivírus (icosaédrico, 27 nm, RNA fs)

Hepatite E Transmitida por via fecal-oral Caráter zoonótico Características clínicas: - P.I. 30-40 dias - Aguda, auto-limitante - Sem portadores (cuidado: imunocomprometidos!) - Geralmente em adultos 15-40 anos Complicações: Hepatite fulminante em gestantes: mortalidade até 40%

Hepatite E Epidemiologia: ainda pouco conhecida caráter zoonótico - usualmente grande contaminação de água com fezes transmissão por contato ou ingestão com carnes/vísceras de animais - transmissão a contatos incomum, pois requer dose infectante muito alta p/ transmissão.

Hepatite E Patogenia: - similar à Hep A. - replicação inicial no intestino, seguida de replicação no fígado. - viremia passageira. - grande quantidade de vírus necessária para estabelecer a infecção. - Caráter zoonótico (alguns tipos infectam suínos e outras espécies animais)

Hepatite E Típico perfil sorológico Título semanas após exposição ALT sinais ALT IgG anti-HEV Título IgM anti-HEV Virus nas fezes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 semanas após exposição

Hepatite E Epidemiologia - Maioria dos surtos associadas com agua de beber contaminada com fezes. - Muitas epidemias no subcontinente indiano, USSR, China, Africa e México. - Nos países onde surtos de HE não foram documentados (como o Brasil), há uma baixa prevalência de anticorpos anti-HEV (<2%) em populações saudáveis. A fonte de infecção para estas pessoas é desconhecida. - Minima ( ou inexistente) transmissão pessoa-a-pessoa.

Hepatite B

Vírus da Hepatite B - É um Hepadnavírus - esféricos, 42 nm (partículas de Dane) genoma de ~3200 pb envelopados formas tubulares - grande quantidade de vírus no plasma de portadores - somente afeta humanos - não há outros reservatórios

Hepatite B Mundo: ~2 bilhões de infectados 350 milhões de portadores (WHO, 2012) esféricos, 42 nm (Dane particles) genoma de ~3200 pb envelopados formas tubulares - grande quantidade de vírus no plasma de portadores - somente afeta humanos - não há outros reservatórios

Genótipos de HBVt 8 genótipos (A a H) com > 8% divergência no genoma completo: Mais 2 genotipos (I e J) propostos (Olinger et al 2008; Tatematsu et al 2009; Huy et al 2008) Alguns genótipos subdivididos em subgenótipos (Norder et al 1994) HBV/A e HBV/D: distribuição mundial HBV/B e HBV/C: sudeste da Ásia HBV/E: África central e oeste HBV/F e HBV/H: populações nativas das Américas HBV/G: baixa prevalência, mas mundial => frequentemente reportado em pacientes com HIV

Hou J, Liu Z, Gu F. Epidemiology and Prevention of Hepatitis B Virus Infection. Int J Med Sci 2005; 2(1):50-57. doi:10.7150/ijms.2.50. Available from http://www.medsci.org/v02p0050.htm

Hepatite B Modos de Transmissão Sexual - profissionais do sexo e homossexuais Parenteral - Usuários de drogas injetáveis, trabalhadores da saúde Perinatal - Mães positivas para HBeAg: muito mais prováveis de infectar seus filhos. Indefinida – contato familiar entre infectados e não infectados Transmissão perinatal + indefinida são as principais formas de transmissão em populações de alta prevalência.

TRANSMISSÃO

Relação entre infecções por HBV, idade e cronicidade 100 100 80 infecção crônica (%) 80 60 60 infecção crônica Infecção sintomática % 40 40 20 20 infecção sintomática Nascim. 1-6 Meses 7-12 Meses 1-4 Anos Cr. mais velhas e Adultos Idade à infecção

Antígenos do HBV (marcadores): HBsAg = prot. envelope HBcAg = ag interno (capsídeo) HBeAg = prot. secretada, não estrutural função desconhecida HBcAg HBsAg

Hepatite B - marcadores HBsAg no soro = multiplicação viral HBeAg = multiplicação viral em alta HBcAg = não encontrado no sangue

Câncer primário de figado; Carcinoma hepatocelular; Hepatoma É o tumor maligno mais comum do fígado Estima-se: 750 mil novos casos/ano; 695 mil mortes/ano É um tumor complexo, heterogêneo e com limitadas opções de tratamento. Pessoas infectadas com HBV tem 100 vezes + chance de desenvolver Hepatoma Onde a prevalência de HBV é baixo, o HCV tem aumentado como causador de câncer

Hepatite B aguda com recuperação sinais HBeAg anti-HBe anti-HBc total (IgG + IgM) Título IgM anti-HBc anti-HBs HBsAg 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100 semanas após exposição

Hepatite B crônica semanas após exposição IgM anti-HBc aguda (6 Meses) (Anos) HBeAg anti-HBe HBsAg anti-HBcAg total Título IgM anti-HBc 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Anos semanas após exposição

HEPATITE B DIAGNÓSTICO: Clínico + Provas de função hepática Testes laboratoriais específicos: ELISAs para: - HBsAg - anti-HBsAg - anti-HBcAg - HBeAg - antiHBeAg -IgM presente até 6 meses após infecção aguda

Hepatite B Anticorpos: Anti-HBs = tarde durante a convalescença Anti-HBe = indica queda na multipl viral Anti-Core (anti-capsídeo) IgM = infecção recente Anti-core IgG = depois da IgM; permanece em portadores e recuperados Vacinados: desenvolvem somente anti-HBsAg

HEPATITE B Vacina: HBbsAg recombinante dias 1, 30 e 5 meses Vacinação: após 3 doses: 95% reagentes Pessoas de alto risco: áreas da saúde parceiros sexuais de portadores filhos de mães portadoras homossexuais prostitutas tatuados pessoas c/contato com sangue contato sexuais c/ contaminados

Tratamento Hepatite B Aguda: tratamento de suporte Hepatite B crônica: Antivirais (adefovir dipivoxil, interferon alfa-2b, interferon alfa-2ª peguilado, lamivudine, entecavir, telbivudine)

Vírus da Hepatite C - é um flavivírus ( fam. Flaviviridae) - gênero Hepacivírus - globulares (50 nm) - RNA fs polaridade positiva 9,5 kb nucleocapsídeo icosaédrico envelopado

Replicação - HCV O ciclo replicativo do HCV é intimamente ligado ao metabolismo de gorduras. O RNA viral é traduzido em uma longa poliproteína que a seguir é clivada por proteases virais e celulares. As proteínas do HCV se associam ao retículo endoplásmico (RE), que é o o sítio de replicação do HCV. A montagem se dá em gotículas de gordura. Vírions deixam a célula “pegando carona” no caminho de secreção da apolipoproteina B.

HCV - Epidemiologia Transmissão: - via parenteral - usuários de drogas injetáveis - sexual - contatos familiares - transfusões - profissionais da saúde - desconhecida

Hepatite C Epidemiologia Distribuição: - genótipos 1b,2a, 2b e 3 => mundial 4 => África do norte e central 5 => África do Sul 6 => Sudoeste da Ásia - prevalência no mundo: ~ 1% (170 milhões infectados) - no Brasil: 3 milhões infectados Diagnosticados: 20% ( 70% por acaso) 30% => cirrose em 10 anos 5% => câncer hepático

(Modified from Perz JF, Farrington LA, Pecoraro C, et al (Modified from Perz JF, Farrington LA, Pecoraro C, et al. Estimated global prevalence of hepatitis C virus infection. 42nd Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America; Boston, MA, USA; Sept 30–Oct 3, 2004. Data source: World Health Organization.)

Fatores de risco associados à transmissão do HCV Transfusão ou transplante de doador infectado Uso de drogas injetáveis Hemodiálise (anos de Tratamento) Acidentes com agulhas e frascos quebrados Exposição sexual/ domiciliar a contatos anti-HCV-positivos. Multiplos parceiros sexuais Parto de mãe infectada

Hepatite C - Sinais Incubação: Média 6-7 sem (2-26 sem) Icterícia: 30-40% (20-30%) Hepatite crônica : 70% Infecção Persistente: 85-100% Imunidade: Sem indução de anticorpos protetores

Hepatite C crônica O quadro da Hepatite C crônica é essencialmente o mesmo da Hepatite B crônica. todas as manifestações de Hepatite B crônica podem ser vistas, embora com frequencia menor (tais como hepatite crônica persistente, hepatite crônica ativa, cirrose, e carcinoma hepatocelular.

Hepatite C Perfil sorológico típico Tempo após exposição anti-HCV ALT sinais Título ALT Normal 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 Meses Anos Tempo após exposição

HEPATITE C - ACHADOS CLÍNICOS ~ 80% casos => cronicidade destes, 20 a 35% => cirrose hepática uma porção significativa=> carcinoma hepatocelular

HEPATITE C CRÔNICA - pode ser sintomática ou assintomática - maioria permanece ~ 10 anos sem sinais - em alguns: fadiga, fraqueza, depauperamento, ascite - morte por colapso hepático => 20-25% dos casos - indicação para transplante - alcoolismo => cofator importante

HEPATITE C - CRÔNICA - importantes no curso da doença: - modo de infecção (dose de vírus) - genótipo do vírus - alcoolismo - MHC individual

HCV - DIAGNÓSTICO - Anticorpos anti-HCV (ELISA) - detecção do genoma por PCR - sangue com Ac anti- HCV => descartar Cultivo in vitro: não é usado

Prevenção de Hepatite C Triagem de sangue, órgãos, doadores Modificação de comportamento de alto risco Precauções com sangue e líquidos corporais

OUTROS VÍRUS Com genoma contendo RNA: Hepatite G (Ga e Gb; GBV) (Flaviviridae) – não causam hepatites Hepatite Delta (HDV) (Deltaviridae)

Vírus da Hepatite D (Delta) antígeno  HBsAg RNA

HEPATITE DELTA (HDV) - vírus defectivo - envelope de HBSag - internamente um antígeno único (Ag Delta) - genoma de RNA - não pode infectar célula sozinho - síntese de VHD => supressão temporária da síntese de prots do HepB

Hepatite D - Clínica Coinfecção Doença severa aguda. Baixo risco de infecção crônica Superinfecção usualmente desenvolvem HD crônica. Alto risco de doença crônica severa. pode se apresentar como hepatite aguda.

Hepatite D - Transmissão Exposição percutânea Uso de drogas injetáveis Exposição permucosas Contato sexual

HBV - HDV - Coinfecção Típico perfil sorológico Título sinais ALT Elevada Título anti-HBs IgM anti-HDV HDV RNA HBsAg total anti-HDV Tempo após exposição

HBV - HDV - Superinfecção Típico perfil sorológico Icterícia sinais total anti-HDV ALT Título HDV RNA HBsAg IgM anti-HDV Tempo após exposição

HEPATITE DELTA DIAGNÓSTICO Anticorpos IgM anti-Delta no soro Rt-PCR em busca do genoma viral - Ag Delta no soro ou fígado (biópsia)

Hepatite D - Prevenção Coinfecção por HBV-HDV Profilaxia pré ou pós-exposição para prevenir a infeção por HBV. Superinfecção HBV-HDV: Educação para reduzir comportamento de risco entre portadores crônicos de HBV.

http://revistapesquisa.fapesp.br/2011/09/03/ o-mapa-das-hepatites/

http://revistapesquisa.fapesp.br/2011/09/03/o-mapa das-hepatites/