1 Icterícia Neonatal Profª Mariane Franco Pediatria II UEPA Profª Mariane Franco Pediatria II UEPA
2 ICTERÍCIA NEONATAL O RN que não apresenta risco de icterícia neonatal é portador de: A) Doença Hemolítica do RN B) Prematuridade C) Asfixia Neonatal D) Hipoglicemia E) Doença Hemorrágica do RN
3 ICTERÍCIA NEONATAL O QUE É? Expressão clínica da hiperbilirrubinemia
4 HIPERBILIRRUBINEMIA O QUE É? Concentração sérica de BI ou BD maior que 1,5 mg/dL
5 HIPERBILIRRUBINEMIA COMO OCORRE?
6 METABOLISMO NEONATAL DA BILIRRUBINA 1)PRODUÇÃO: A bilirrubina (BB) é produzida (80%), a partir do catabolismo da hemoglobina (1g de Hb >> 35mg de BB). Outras fontes de BB (20%): compostos que contém heme, (peroxidases, citocromoxidases e as mioglobinas). Principais órgãos produtores no RN: fígado e baço. RN produz mais BB que o adulto, e o RNPT produz mais BB que o RN de termo.
7 METABOLISMO NEONATAL DA BILIRRUBINA 2)TRANSPORTE E CAPTAÇÃO A BB >> deixa o Sistema RE >> 4 formas: –BB não conjugada ou BB indireta ou BB IX alfa: se liga à albumina, de modo reversível. Cada molécula de albumina se liga à 2 moléculas de BB. –ATENÇÃO >>> drogas como sulfas, salicilatos, benzodiazepínicos e furosemida >> competição. –BB livre (não ligada à albumina) –BB conjugada ou BB direta: excretada pelo sistema biliar e renal –BB “delta” (BB conjugada ligada à albumina). Células parenquimatosas hepáticas removem a BI do plasma >>> interior do hepatócito >> ligação às proteínas solúveis (Y ou ligandina e Z).
8 METABOLISMO NEONATAL DA BILIRRUBINA 3)CONJUGAÇÃO BI deve ser biotransformada em produto hidrossolúvel conjugação com ácido glicurônico (catalisado pela glicuroniltransferase) BD. 4)EXCREÇÃO Após a conjugação >> BD >> excretada para a bile intestino delgado nos adultos sofre ação bacteriana da flora intestinal >>> estercobilina e urobilinogênio. RN >> BD é hidrolisada (beta-glicuronidase) BI reabsorvida pela circulação êntero-hepática sobrecarga hepática Icterícia.
9 QUANDO OCORRE ICTERÍCIA?
10 ICTERÍCIA FISIOLÓGICA DO RN
11 ICTERÍCIA FISIOLÓGICA DO RN CARACTERÍSTICAS: Há aumento progressivo da BI, com pico entre 60 e 72h de vida, seguido por declínio até o 5º dia de vida. No RNPT o pico ocorre entre o 4º e 6º dia, com duração de 10 a 14 dias. MECANISMOS: Sobrecarga de BB ao hepatócito >> aumento de produção (vida média das hemácias é de dias no RN e no adulto é de 120 dias) >> circulação êntero-hepática. Captação deficiente de BB >> diminuição de ligandina no RN. Conjugação deficiente >> redução da atividade de glicuroniltransferase ao nascimento. Excreção limitada >> mudanças hemodinâmicas ao nascimento
12 ICTERÍCIA FISIOLÓGICA DO RN quanto maior a excreção fecal de BB >> menor o nível de icterícia.O mecanismo de maior importância é a reabsorção intestinal >> quanto maior a excreção fecal de BB >> menor o nível de icterícia. Aumentar a freqüência das mamadas e evitar o jejum prolongado. Zonas Dérmicas de Kramer >>Avaliação clínica: método das Zonas Dérmicas de Kramer >> avalia a progressão cefalocaudal da icterícia neonatal.
13 ZONAS DÉRMICAS DE KRAMER
14 ICTERÍCIA FISIOLÓGICA DO RN Variação dos Níveis de Bilirrubina
15 ICTERÍCIA FISIOLÓGICA DO RN
16 ICTERÍCIA NEONATAL QUANDO FAZER O DIAGNÓSTICO?
17 DIAGNÓSTICO DA ICTERÍCIA Condições que Indicam a Investigação: Icterícia de início precoce (antes de 24h de vida >> ICTERÍCIA PATOLÓGICA) BB total de cordão > 4mg/dL. Aumento de BI > 0,5mg/hora entre 4 e 8h. Aumento de BI 5mg/dL/dia BB total > 13 a 15mg/dL no RNT BB total > 10mg/dL no RNPT Icterícia + de 10 dias no RNT ou 21 dias no RNPT.
18 ICTERÍCIA NEONATAL Quando devo me preocupar?
19 ICTERÍCIA NEONATAL PATOLÓGICA OBJETIVO: identificar doenças que cursem com quadro de encefalopatia bilirrubínica >>> impregnação do SNC (núcleos da base) >>> morte neuronal. DHRNDHRN RNPTRNPT Acidose metabólica Asfixia perinatal Hipoxemia Hipoglicemia Hipotermia Hipoalbuminemia Processos infecciosos.
20 CLASSIFICAÇÃO ETIOPATOGÊNICA 1)DISTÚRBIOS HEMOLÍTICOS: Incompatibilidade maternofetal (ABO, Rh >> DHRN) Distúrbios genéticos (G6PD, piruvatoquinases, galactosemia, esferecitose hereditária, hemoglobinopatias) Hemólise induzida por drogas (vit. K 3 ) 2)SANGUE EXTRAVASCULAR: Hematomas Petéquias Sangue deglutido Hemorragia pulmonar e cerebral.
21 CLASSIFICAÇÃO ETIOPATOGÊNICA 3)POLICITEMIA: Hipóxia fetal crônica Transfusão maternofetal, fetofetal e placentária. 4)CIRCULAÇÃO ENTERO-HEPÁTICA: Obstrução mecânica: atresias, estenoses, Doença de Hirschsprung, íleo meconial, síndrome da rolha meconial, atresia de vias biliares, cisto de colédoco, tumores, pâncreas anular. Diminuição da peristalse: jejum ou baixa oferta, drogas, estenose de piloro.
22 CLASSIFICAÇÃO ETIOPATOGÊNICA DA IN 5)DIMINUIÇÃO DA CAPTAÇÃO HEPÁTICA DA BB: “Shunt” por persistência do ducto venoso Bloqueio da proteína Y por drogas. 6)DIMINUIÇÃO DA CONJUGAÇÃO DA BB: Dimuição congênita da atividade da glicuroniltransferase: icterícia não-hemolítica familiar tipos I e II – síndrome de Crigler-Najjar, hipotireoidismo, síndrome de Lucey-Driscoll, síndrome de Down, Trissomia do 13. Inibição enzimática: drogas, galactosemia, # leite materno. 7)DISTÚRBIOS MISTOS: Infecção intra-uterina (TORCH’S) Infecção pós-natal (sepse) Distúrbios em múltiplos órgãos (prematuridade, RNMD).
23 ICTERÍCIA NEONATAL Situações clínicas
24 DEFICIÊNCIA DE G-6-PD Glicose-6-fosfatodesidrogenase:Glicose-6-fosfatodesidrogenase: enzima citoplasmática responsável pela produção de NADPH (nicotinamida- adenosina dinucleotídeo fosfato), necessária para a manutenção da catalase e da glutationa. de herança recessiva, com gene localizado no cromossomo X.Deficiência de G-6-PD: doença comum no Mediterrâneo, África e Ásia. Doença de herança recessiva, com gene localizado no cromossomo X. podem desenvolver hemólise e hiperbilirrubinemia grave.RN expostos a: estresse, acidose, hipoglicemia, infecção, drogas (naftalina, cloranfenicol, sulfas, antiinflamatórios, antimaláricos, analgésicos, anti-helmínticos, vitamina K sintética, pós-mentolados, nitrofurantoína, ácido nalidíxico, ácido ascórbico, azul de metileno) >>> podem desenvolver hemólise e hiperbilirrubinemia grave.
25 DEFICIÊNCIA DE G-6-PD
26 A icterícia ocorre após as primeiras 24h de vida, intensificando-se no decorrer da 1ª ou 2ª semanas. Diagnóstico: dosagem de G-6-PD (corpúsculos de Heinz Hb desnaturada e precipitada. Confirmação após 2 a 3 meses. DEFICIÊNCIA DE G-6-PD TRATAMENTO: a) Quadros leves: observação b) Quadros intermediários: fototerapia c) Quadros graves: exsanguíneotransfusão
27 ESFEROCITOSE Os defeitos de membrana eritrocitária causam alterações na sua forma, resultando em sequestração das hemácias ao baço. A forma bicôncava normal da hemácia está alterada >> forma de esfera (membrana mais frágil) >> favorece a entrada de sódio e água >> hemólise >> hiperbilirrubinemia e esplenomegalia. É doença com herança autossômica dominante, com história familiar importante para o diagnóstico. Quadro clínico: 50% dos RN apresentam anemia, icterícia com esplenomegalia importante. Diagnóstico: reticulócitos e esferócitos em sangue periférico e prova de fragilidade osmótica alterada.
28 ESFEROCITOSE
29 ICTERÍCIA NEONATAL SÍNDROME DA ICTERÍCIA PELO LEITE MATERNO
30 1)ICTERÍCIA PRECOCE: Ocorre na 1ª semana de vida, com valores de BI superiores a 12mg/dL. Relação inversa de icterícia e eliminação de mecônio + freqüência das mamadas. 2) ICTERÍCIA TARDIA: Ocorre após a 1ª semana de vida. Níveis de 10 a 27mg/dL entre o 10º e o 15º dias de vida com o RN NORMAL. Inibição da excreção hepática da BB, pelo metabólito da progesterona, o pregnane-3 alfa-20 betadiol, com inibição da GNT (questionável). SÍNDROME DA ICTERÍCIA PELO LEITE MATERNO
31 Importante identificar as causas de hiperbilirrubinemia, reservando-se o diagnóstico de icterícia pelo LM, para os casos de exclusão. A interrupção ao LM >>> risco de kernicterus. RN em bom estado geral, de termo, com nível de BI >> manter o AME. Suspensão do LM > não ultrapassar 48h. SÍNDROME DA ICTERÍCIA PELO LEITE MATERNO
32 ICTERÍCIA NEONATAL
33 ICTERÍCIA NEONATAL O QUE DEVO APRENDER PARA A PRÁTICA DIÁRIA?
34 Doença que provoca hemólise fetal e neonatal, devido à ligação de anticorpos maternos anti-D aos antígenos D presentes nos eritrócitos fetais. O sistema sanguíneo Rh é constituído de 48 antígenos, sendo c, C, D, e, E os mais importantes. A presença ou ausência do antígeno D denota positividade ou negatividade para o fator Rh, presente apenas na membrana eritrocitária, a partir de 30 a 45 dias de gestação. DOENÇA HEMOLÍTICA POR INCOMPATIBILIDADE Rh – Antígeno D (Eritroblastose Fetal)
35 50% dos indivíduos D positivos são homozigotos para o antígeno D. Homens homozigotos e mulheres D negativo só podem gerar filhos D positivos. Somente os fetos D positivos causam a imunização. A imunização materna ocorre em 3% das gestações no 1º trimestre, 12% no 2º trimestre, 45% no 3º trimestre e 64% das mulheres imediatamente após o parto. Na gravidez seguinte: os anticorpos maternos IgG anti-D atravessam a placenta, a partir da 12ª semana de gestação, recobrem e destroem os eritrócitos fetais D positivo, causando hemólise. DHRN (Eritroblastose Fetal)
36 CLASSIFICAÇÃO: Leve ou ictérica (50%) Moderada ou anêmica (25-30%) Grave ou hidrópica ou síndrome de Ballantyne (20-25%) DHRN (Eritroblastose Fetal)
37 DIAGNÓSTICO: Anamnese detalhada: hemotransfusão, abortamentos, natimortos, RN com anemia grave ou icterícia, óbitos fetais, profilaxia com imunoglobulina anti-D. Exames pré-natais: tipagem sangüínea (ABO, D), pesquisa de anticorpos anti-D (Coombs indireto), se acima de 1:8 >> risco de hidropisia fetal. USG obstétrica: visualização da ascite e edema fetal Amniocentese: determinação da espectrofotometria (reflete a produção de BB) Cordocentese: avaliação dos casos graves. DHRN (Eritroblastose Fetal)
38 CORDOCENTESE E AMNIOCENTESE DHRN (Eritroblastose Fetal)
39 CORDOCENTESE DHRN (Eritroblastose Fetal)
40 DIAGNÓSTICO: No RN colher no sangue do cordão: Hemograma BTF Tipagem sangüínea (Sistema ABO/Rh) Coombs direto Reticulócitos Eritroblastos. BI acima de 4mg/dL e/ou Hb < 12g/dL em cordão, associam-se com a gravidade da doença hemolítica. DHRN (Eritroblastose Fetal)
41 TRATAMENTO DA DHRN GRAVE: Na gestação se Ht > transfusão intra-uterina, com hemácias O Rh negativo e Ht de 80%. Nascimento: nos casos de anemia grave >> preparo para a reanimação neonatal e hemotransfusão de sangue Rh negativo, se necessário. Após estabilização do RN, avaliação criteriosa de fototerapia e exsangüíneotransfusão. Minimizar condições associadas ao kernicterus: hipoxemia, hipoglicemia, hipotermia, acidose, hipoalbuminemia, hipercapnia, desidratação e infecções. DHRN (Eritroblastose Fetal)
42 TRATAMENTO DA DHRN GRAVE: FOTOTERAPIA:FOTOTERAPIA: fotoisomerização configuracional e estrutural da molécula de BB, com formação de fotoisômeros excretados por via biliar e urinária, sem necessidade de conjugação hepática. EXSANGUINEOTRANSFUSÃO:EXSANGUINEOTRANSFUSÃO: visa corrigir a anemia, reduzir os anticorpos ligados às hemácias e a concentração de BB circulante. Hematócrito entre 55-60%, hemácias Rh negativo, tempo de estocagem máximo de 72h, aquecido a 37ºC, sorologia negativa para doenças infectuosas. VOLUME: duas volemias (160ml/kg), com troca efetiva de 85% das hemácias e redução de 50% da BB. DHRN (Eritroblastose Fetal)
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44 Ocorre exclusivamente em RN com tipagem sangüínea A ou B, de mães do tipo O >> IgG anti-A e antiB, que atravessam a placenta. Apenas 3% desses RN apresentam hemólise significativa, geralmente os de termo. DOENÇA HEMOLÍTICA DO RN POR INCOMPATIBILIDADE ABO (DHRN-ABO) Os antígenos fetais A e B não estão presentes apenas nas hemácias.
45 QUADRO CLÍNICO: Principal manifestação: icterícia precoce. DIAGNÓSTICO: Tipagem sangüínea do RN (A ou B) e da mãe (O). O Coombs direto é positivo em 20-40% dos casos. TRATAMENTO: Fototerapia precoce EST é rara Sangue transfundido: hemácias tipo O e plasma compatível com o tipo A ou B e Rh do RN. DOENÇA HEMOLÍTICA DO RN POR INCOMPATIBILIDADE ABO (DHRN-ABO)
46 Deficiência conjunta dos fatores II, VII, IX, X. Caracteriza-se pela deficiência de vitamina K. Apresenta-se em 3 formas: A) PRECOCE: rara, < 24h de vida, mães em uso de anticonvulsivantes ou anticoagulantes orais, provocando menor armazenamento e maior degradação da vit. K. B) CLÁSSICA: descrita há um século, ocorre entre 2-10 dias de vida em 1/ nascimentos ou em 1,7% RNT que não receberam vit. K. Equimoses, hemorragias digestivas, sangramento de coto umbilical. Se tratada precocemente evolui sem seqüelas. C) TARDIA: 2-12 semanas de vida; 3-10/10.000; RNPT; vit. K VO; forma grave; 83% com HIC e 14% de óbito. Profilaxia: fitomenadiona (vit. K1) ao nascer. Tratamento 2-10mg/dose SC, IM (desuso) ou IV lento. DOENÇA HEMORRÁGICA DO RN
47 DOENÇA HEMORRÁGICA DO RN O RN que não apresenta risco de icterícia neonatal é portador de: A) Doença Hemolítica do RN B) Prematuridade C) Asfixia Neonatal D) Hipoglicemia E) Doença Hemorrágica do RN
48 DOENÇA HEMORRÁGICA DO RN O RN que não apresenta risco de icterícia neonatal é portador de: A) Doença Hemolítica do RN B) Prematuridade C) Asfixia Neonatal D) Hipoglicemia E) Doença Hemorrágica do RN
O que é? Como acontece? Maior gravidade? Diagnóstico? Como trato?