Icterícia Neonatal

O que é icterícia? Cor amarelada nos olhos. Cor igual a “coca cola” na urina. Cor esbranquiçada das fezes. Cor amarelada em pele e mucosa

Qual a causa da icterícia? Hipercarotenemia Hiperbilirrubinemia Corante Erro alimentar

Tipos de bilirrubina Livre (bilirrubina indireta) Conjugada Albumina (bilirrubina indireta) Ácido glicurônico (bilirrubina direta)

Icterícia fisiológica Ao nascer , o nível sérico de bilirrubina do RN é igual ao do materno , no 3º dia atinge níveis próximos a 7,5 mg % e cai gradualmente para menos de 1,5 mg % no 10º dia de vida.

Concentração sérica da bilirrubina no RN termo

Nível máximo de hiperbilirrubinemia no RN termo

Fatores que levam à icterícia: Policitemia na vida intra-uterina. Menor vida média da hemoglobina fetal Menor concentração de proteínas intra-celular hepática. Circulação entero-hepática da bilirrubina.

Risco da hiperbilirrubinemia Impregnação do sistema nervoso central pela bilirrubina livre, provocando o quadro neurológico grave denominado de Kernicterus Sequelas de Kernicterus Convulsão Retardo mental Paralisia cerebral Surdez

Evolução Sintomatologia Kernicterus 1° Fase Hipotonias Sucção Débil Recusa alimentar Convulsões 3° Fase Óbitos (70%) Sequelas Paralisia cerebral espástica Movimentos atetóides Disturbios deglutição e fonação Surdez Deficiencia mental 2° Fase 3/4 dias após: Hipertonia Opistótono Hipertermia Choro agudo

Fatores epidemiológicos risco Etnia asiática Idade materna > 25 anos Mãe diabética Prematuridade Sexo Toco traumatismo Seio materno Excesso de perda de peso Internação hospitalar prolongada

Doenças hemolíticas Incompatibilidade sanguínea: Defeitos enzimáticos ABO Rh . Defeitos enzimáticos deficiência de G6PD Esferocitose hereditária

Destruição de sangue extravascular Petéquias Hematomas Hemorragia pulmonar Hemorragia intra-craniana Sangue deglutido

Destruição em situação de Policitemia Hipoxia fetal crônica Transfusão materno-fetal ou feto-fetal Transfusão placentária (asfixia perinatal)

Obstrução mecânica Atresia e estenose intestinal Doença de Hirschsprung Ïleo meconial Síndrome do tampão meconial

Redução da peristalse Jejum prolongado Drogas (sedação, atropina) Estenose pilórica

Avaliação zonas de Kramer

Icterícia patológica Icterícia detectável antes de 24 horas de vida BT superior 4 mg/dl cordão umbilical Aumento de BI ≥ 0,5 mg/hora entre 4-8h Aumento de nível sérico BT superior a 5mg%/dia Nível sérico de BD superior a 2mg% Nível sérico de BT superior a 15mg% Persistência da icterícia superior a 10 dias no RN termo e 21 dias noRN prematuro

Fatores risco impregnação cerebral Hipotermia Acidose Hipoxemia Hipercapnia Sepse Meningite Jejum prolongado Hemorragia intracraniana Hiperosmolaridade (bicarbonato Na e glicose)

Diagnóstico Clínico Laboratorial Materno Recém-nascido Tipo sanguineo, fator Rh, coombs indireto Uso de drogas Recém-nascido Tipo sanguineo, fator Rh, coombs direto Hematócrito Bilirrubinas total e frações Reticulócitos

Caso clínico DN: 11/11/2010 e DI: 14/11/2010 Problema: Icterícia Historia materna: A Rh neg, 2° gesta; cerclagem 17 semanas gestação; cardiotoco N; leucorréia. Historia RN: Cesáreo Peso 4010/53/36. Apgar 7/9 reanimado VPP sala parto. Alta com 36h vida com leve icterícia com a orientação banho de sol. RN O + CD -, peso 3275 (-18%). Seio materno. Ictérico 3+/4+. Leuco: 12800(0/3/6/37/52/6) PCR -, BT=16,4 I=11.8 D=4.6. TGO=56 TGP=25. Ht=60 Hgb=19

Fototerapia Hora de vida Nível de Bilirrubina RN < 35 semanas mg/dl Até 24 horas 4 5 25-48 horas 6 10 49-72 horas 8 12 Superior 72 horas 15

Exosanguíneo transfusão Hora de vida Nível de Bilirrubina RN < 35 semanas mg/dl RN > 35 semanas Até 24 horas 8-10 18 25-48 horas 10-15 20 49-72 horas 15-17 Superior 72 horas 17-20

Tratamento A fototerapia é, sem dúvida, a modalidade terapêutica mais utilizada mundialmente para o tratamento da hiperbilirrubinemia neonatal Portanto, o mecanismo de ação básico da fototerapia é a utilização de energia luminosa na transformação da bilirrubina em produtos mais hidrossolúveis. A bilirrubina absorve luz na região de 400 a 500nm. A luz emitida nesta faixa penetra na epiderme e atinge o tecido subcutâneo. Dessa forma, somente a bilirrubina que está próxima à superfície da pele (até 2 mm) será afetada diretamente pela luz

Tipos Fototerapia Convencional Bilispot Biliblanket Alta intensidade

Eficácia Fototerapia Superficie exposta a luz Distancia entre a fonte luminosa e o paciente Dose irradiância Tipo de luz Branca Azul Verde Alta irradiância

Recomendações para crianças em fototerapia Temperatura a cada 4 h. Pesar a cada 12h (observar perda de peso secundária a evaporação ou diarréia, principalmente em pré- termos). Estabelecer hidratação adequada. Proteger olhos e gônadas da fonte de luz. Mudar decúbito a cada 6 h . Medir níveis séricos de bilirrubina a cada 6 a 8 horas (primeira dosagem pelo laboratório central e bilitron, as seguintes pelo bilitron somente) No dia seguinte a interrupção da fototerapia, dosar novamente bilirrubinas para detectar novo aumento (rebote) Distância da luz: 30 cm , comprimento da onda: 440 mm (azul) e 50 cm no Bilispot

Fatores que aumentam o risco de hiperbilirrubinemia Asfixia perinatal Desconforto respiratório Acidose metabólica (PH  7, 25) Hipotermia (inferior à 35º C) Proteínas plasmáticas menor 5g  Peso nascimento menor 1,5 Kg Sinais de deterioração clínico ou neurológico

INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA Revisão da história materna e infantil (medicação, alimentação, evacuações ...) Hemograma (hematócriticos seriados) Tipagem sanguínea (ABO, RH) Coombs direto (RN) e coombs indireto (mãe) Contagem de reticulócitos Esfregaço de sangue periférico Dosagem de bilirrubinas (BT, BD, BI) Investigação adicional quando se trata do aumento da fração direta da bilirrubina. Investigação para infecções congênitas Icterícia prolongada - dosar T 4. Urinanálise: substâncias redutoras Proteínas séricas (eletroforese de proteínas) Transaminases séricas Antígenos associados a hepatite Dosagem de anti-tripsina Biópsia hepática

Fatores de risco para o Hiperbilirrubinemia Severa em recém-nascidos  35 semanas gestacionais. Grandes fatores de risco Bilirrubina total na zona de risco elevado na pré-alta Icterícia nas primeira 24h de vida. Incompatibilidade sanguínea de coombs direto positivo Prévio conhecimento de deficiência de G6PD. Idade gestacional 36-36 semanas. Realização de fototerapia em irmão anterior. Cefalohematoma ou grandes equimoses. Seio materno exclusivo com grande perda ponderal Raça do leste da Ásia.

Fatores de risco para o Hiperbilirrubinemia Severa em recém-nascidos  35 semanas gestacionais. Pequenos fatores de risco Bilirrubina total na zona de risco intermediário na pré-alta Idade gestacional 37-38 semanas. Icterícia observada após alta hospitalar. Recém-nascid0s macrossomicos filhos de mães diabéticas Irmãos anteriores com icterícia Idade gestacional materna inferior 25 semanas Sexo masculino.

Reduzidos fatores de risco Fatores de risco para o Hiperbilirrubinemia Severa em recém-nascidos  35 semanas gestacionais. Reduzidos fatores de risco Bilirrubina total na zona de risco baixo na pré-alta Idade gestacional > 41 semanas. Formula exclusivo. Raça negra. Alta hospitalar após 72h de vida.

Efeitos colaterais Bronzeamento Diarréia Intolerância a lactose Hemólise Queimaduras cutâneas Desidratação Erupções cutâneas

Exosanguíneo transfusão Manter o RN em jejum num período de 3-6 h Aspirar o conteúdo gástrico dos RNs com gavage Cateterismo umbilical, deve ser feito em ambiente asséptico, a posição do cateter deverá ser avaliada pelo RX (deverá estar em T 10 , evitando tronco celíaco). Monitorizar: temperatura, FC, FR e PA durante o procedimento. Sangue deve ser aquecido (27- 37º C). Sangue fresco (com menos de 24 h, máximo de 4 dias). Incompatibilidade RH: células ABO compatíveis e RH negativos. Incompatibilidade ABO: hemácias O, Rh específicos. Volume a ser trocado corresponde a 2 vezes a volemia do RN=80ml x peso. O sangue é trocado em pequenos volumes 10 a 20ml dependendo da tolerância individual e nunca ultrapassando 10% da volemia do RN (ex: RN com 1,5Kg - volume máximo de cada troca: 12ml).

Exosanguíneo transfusão Terminada a exosanguíneo transfusão avaliar: hemotócrito, bilirrubina, glicemia , calcemia. O cateter umbilical deve ser removido logo que possível . Fototerapia deve ser instituída após exosanguíneo transfusão . A alimentação e/ou hidratação deve se seguir a exosanguíneo transfusão, e o tipo de procedimento dependerá das condições do RN . Aguardar rebote pós exosanguíneo transfusão . Iniciar antibioticoterapia? (ampicilina + aminoglicosídeo)

Complicações Embolia e trombose; Arritmias, sobrecarga hidríca, parada cardíaca Hipercalemia, hipernatremia , hipocalcemia; Hiper ou hipoglicemia; Acidose Trombocitopenia (sangue heparinizado) Perfuração de vasos Enterocolite Hipotermia Hemorragia intraventricular Infecção bacteriana