ENFERMAGEM E A SAÚDE INTEGRAL DA CRIANÇA

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1 ENFERMAGEM E A SAÚDE INTEGRAL DA CRIANÇA
FACILITADORA: URSULA NEPOMOCENO

2 Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil
FOCO PRINCIPAL: A CRIANÇA UNIDADE DE SAÚDE, DOMICÍLIO, ESPAÇOS COLETIVOS, CRECHE, PRÉ-ESCOLA E ESCOLA. CUIDADO INTEGRAL E MULTIPROFISSIONAL.

3 Linhas de cuidado da atenção integral da saúde da criança e redução da mortalidade infantil
Ações da saúde da mulher: atenção humanizada e qualificada. Atenção humanizada e qualificada à gestante e ao recém-nascido. Triagem neonatal: teste do pezinho Incentivo ao aleitamento materno Incentivo e qualificação do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento (CD). Alimentação saudável e prevenção do sobrepeso e obesidade infantil.

4 Linhas de cuidado da atenção integral da saúde da criança e redução da mortalidade infantil
Combate à desnutrição e anemias carenciais. Imunização. Atenção às doenças prevalentes. Atenção à saúde bucal. Atenção à saúde mental. Prevenção de acidentes, maus-tratos/violência infantil. Atenção à criança portadora de deficiência.

5 ABORDAGEM DE RISCO DA CRIANÇA NA UNIDADE DE SAÚDE
ACOLHIMENTO: avaliação de fatores de risco. Residente em área de risco; Baixo peso ao nascer; Criança com doença crônica grave; Prematuros; Desnutridos; Internação prévia; Menores de 1 ano (destaque < 3 meses); Cartão de vacina incompleto.

6 SINAIS E SINTOMAS GERAIS DE PERIGO
Prostração mesmo sem febre Agitação/irritabilidade intensas Recusa alimentar/sucção débil Vômito ao ingerir alimento/líquido Convulsão Cianose Palidez intensa Hipotonia/hipertonia < 2 meses com FR< 30/min Temperatura corporal muito baixa: < 35,5 (principalmente em menores de 2 meses)

7 SINAIS E SINTOMAS GERAIS DE PERIGO
Respiração rápida Esforço respiratório Diarréia com sangue Desidratação Secreção purulenta no ouvido Doente há mais de 7 dias Febre persistente há mais de 3 dias Apnéia (pausa respiratória prolongada)

8 TMI A Taxa de Mortalidade Infantil é definida como o número de óbitos de menores de um ano de idade (por mil nascidos vivos), em determinada área demográfica e período, e interpreta-se como a estimativa do risco de um nascido vivo morrer durante o seu primeiro ano de vida.

9 TMI Altas taxas de mortalidade infantil refletem, de maneira geral, baixos níveis de saúde, de condições de vida e de desenvolvimento socioeconômico. As taxas de mortalidade infantil são geralmente classificadas em altas (50%0 ou mais), médias (20%0 -49%0) e baixas (menos de 20%0).

10 TMI A análise de saúde da criança é parte obrigatória das estatísticas de mortalidade e morbidade. A taxa de Mortalidade Infantil é um dos indicadores mais eficazes para refletir não somente aspectos de saúde da criança, como também a qualidade da vida de uma determinada população

11 TMI A mortalidade vem mantendo a tendência histórica de queda, particularmente a infantil e a de menores de cinco anos de idade. No país, começam a perder importância relativa, as causas relacionadas a doenças infecciosas, parasitárias e respiratórias, sendo predominantes as afecções perinatais, mais relacionadas à baixa qualidade dos serviços de saúde, em especial o atendimento pré-natal.

12 TMI Nos países onde a mortalidade infantil já é baixa, valores inferiores a 10%, a principal causa de morte relacionada a faixa etária de menores de um ano, é a malformação congênita. No plano nacional, a malformação congênita é responsável por apenas 10% do total de óbitos infantis; a região Sul detém as maiores proporções de óbitos relacionadas a essa causa (16,5%), contra somente 5,7% no Nordeste.

13 Apesar da queda importante da TMI nas ultimas décadas, decorrentes da redução da mortalidade pós-neonatal, por meio de desenvolvimento de ações básicas como: melhoria das condições de saneamento, aumento da cobertura vacinal, promoção da amamentação, TRO e medidas de controle das infecções respiratórias agudas; as pneumonias e diarréias continuam como as principais causas de óbito em crianças maiores de 28 dias.

14 Programas Implantados
Programa de Atenção à Saúde da Criança(Paisc). Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (Paism). Programa de Saúde do Adolescente (Prosad). Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs). Programa de Saúde da Família (PSF). Programa de Atenção à Saúde da Criança com Deficiência Física e Mental.

15 Programas Implantados
Programa Nacional de Imunização (PNI). Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno. Programa Nacional de Controle das Deficiências de vitamina A. Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids. Programa de Saneamento Geral. Programa de Redução da Mortalidade na Infância (PRMI).

16 BRASIL Em relação à mortalidade neonatal os indicadores são muito elevados, exigindo modificações urgentes na qualidade de atenção à gestante, ao parto e ao RN.

17 DISTRITO FEDERAL Também vem apresentando uma queda significativa nas últimas décadas, colocando o DF entre os 7 Estados da Federação em melhor situação.

18 As afecções do período neonatal continuam como primeira causa de óbito em menores de 1 ano seguida das malformações congênitas. Como terceira tivemos as causas externas, com aspiração de corpo estranho causando obstrução do trato respiratório e as aspirações do conteúdo gástrico como principal causas dentre as anteriores.

19 Como quarta causa estão as doenças infecciosas e parasitárias tendo a diarréia como a principal causa. As doenças do aparelho respiratório são a principal causa de atendimento nos CS.

20 Referências Bibliográficas
Perfis de Saúde e de Mortalidade no Brasil: uma análise de seus condicionantes em grupos populacionais específicos. Simões, Celso Cardoso da Silva Organização Pan-americana de Saúde –OPAS-OMS, 2002.

21 Crescimento e Desenvolvimento
URSULA NEPOMOCENO

22 Crescimento O Crescimento é considerado de um modo geral como o aumento do tamanho corporal, portanto é um processo dinâmico e contínuo que inicia na concepção é só termina com o final da vida. Sendo um fenômeno de substituição e regeneração de órgãos e tecidos, por isso mensurável.

23 As etapas da infância possuem dois fatos interligados.
Primeiro, o crescimento – fenômeno quantitativo, com a multiplicação do número e tamanho das células ao nível dos tecidos. Depois, a maturação – fenômeno qualitativo causado pela modificação da estrutura dos órgãos e seu funcionamento celular.

24 Ápice Do útero aos dois primeiros anos de idade são períodos de altíssimo desenvolvimento. O crescimento e a maturação tem ritmos diferentes.O cérebro alcança 90% de seu peso até 6 anos de idade enquanto que a estatura triplicará até a vida adulta.

25 Desenvolvimento É o aumento no complexo das habilidades da criança, por isso não sendo mensurável. Não pode haver crescimento nem desenvolvimento satisfatório se a saúde da criança esta afetada por problemas crônicos.

26 Fundamentos para Atuação do Enfermeiro
Parâmetros-curvas de peso, estatura, Pc e Pt. Índices de maturação-ossificação, dentição. Fatores que influenciam o CD: meio ambiente, alimentação, higiene, sócio-econômica, culturais, afetivas, genéticos e endócrinos.

27 Crescimento e Desenvolvimento
O CD é realizado na criança com 15 dias de vida, 30 dias, 2 meses, 4 meses, 6 meses, 9 meses e 12 meses, em consultas nos centros de saúde. Mas o ideal mesmo seria o acompanhamento continuo durante os 15 meses, 18 meses e 24 meses, após 1 ano fazer duas consultas ao ano até 6 anos de idade.

28 PAISC Programa de Assistência Integral á Saúde da Criança.
Preconizado pelo ministério da Saúde no primeiro ano de vida. Existem cinco ações básicas de atuação: Aleitamento materno; Imunização; Programa do CD; Prevenção e controle das doenças diarréicas; Prevenção e controle das infecções respiratórias agudas.

29 Peso É um excelente indicador das condições de saúde e nutrição da criança, suas variações são rápidas e importantes. Devem ser avaliadas na variação de pelo menos duas evoluções de pesagem sucessivas (curva do peso).

30 Indicações da Curva do Peso
Avaliação da condição de má nutrição bem antes do surgimento de outros sinais clínicos; Vigilância a desidratação e apreciação de sua gravidade; Implementação de ações preventivas, educativas sanitárias, como: dietética, alimentação, educação e participação dos pais; Avaliação da situação nutricional quanto a eficácia das medidas preventivas a nível individual e coletivo.

31 Parâmetros Ganho de peso mensal até dois anos: 0 a 3m ____ 750 a 900g ao mês 3 a 6m ____ 600g 5m a 1a ____ 300 a 400g 1a a 2a ____ 200 a 300g

32 Estatura É uma medida fiel de crescimento da criança.
Diferente do peso, esta é uma medida estável e regular. Sua curva espelha a história do crescimento. Já a desnutrição retrata tardiamente seus efeitos sobre a estatura, dois a três meses depois de sua evolução.

33 Parâmetros Ganho de estatura de 0 a 4 anos: 0 a 3m ____ 3 cm ao mês 3 a 6m ____ 2 cm 6m a 1a ____ 1 a 1,5 cm 1 a 2 a ____ 1 cm 2 a 4 a ____ 0,75 cm

34 GANHOS DE PESO GANHOS DE ESTATURA
95% dos recém-nascidos pesam de 2,5kg a 4,3kg 1º Trimestre: ganho de 750 a 900gr/mês. 2º Trimestre: ganho de 600gr/mês. 3º Trimestre: ganho de 300 a 400gr/mês. 4º Trimestre: ganho de 300 a 400gr/mês. 2º ano: peso de nasc. X 4, média de 3kg/ano. 3º ano: ganho mediano de 1,8 a 2,0kg/ano. 4º ano: ganho mediano de 1,8kg/ano. 5º ano: média de 1,6kg/ano. GANHOS DE ESTATURA 95% dos recém-nascidos estão entre 47 e 55 cm 1º trimestre: 3 cm/mês 2º Trimestre: 2 cm/mês 2º Semestre: 1 -1,5 cm/mês 2º Ano: 1 cm/mês 3º e 4º ano: 0,75 cm/mês 5º Ano: 0,60 cm/mês

35 DESENVOLVIMENTO DOS SENTIDOS NO LACTENTE
-Visão: nos primeiros 2 meses de vida prestam atenção ao movimento, contraste de formas e contorno dos objetos. Aos 3 meses vêem cores e sua acuidade visual aprimora gradativamente. Visão 20/20 na idade de 6-7 anos. -Audição : os RNs podem ouvir e responder a sons numa variação de intensidade em torno da voz humana. Na medida que vão crescendo tornam-se capazes de ouvir e responder a variações maiores, sons mais baixos e graves. Localização dos sons só aprimora com 6 meses. - Olfato: Rn possuem menos receptores olfativos no nariz. Reagem a odores fortes. - Paladar: possuem menos receptores gustativos na boca. Tato: Apresentam sensibilidade tátil que se torna mais refinada na infância. DENTIÇÃO A 1ª dentição aparece entre 4 – 6 meses ocorrendo outras erupções até 30 meses. A perda dos dentes de leite segue a mesma ordem que a erupção deles. Cuidados: limpar a gengiva e depois os dentes com um pano macio molhado com água filtrada após cada refeição. Evitar colocar açúcar nas mamadeiras ou frutas, não oferecer doces ao bebê.

36 REFLEXOS PRESENTES NO RN
Relação entre PC e PT: - Até 6 meses: PC é superior a PT - Cerca dos 6 meses: PC é igual a PT Cerca dos 9 meses: PC é inferior a PT REFLEXOS PRESENTES NO RN sucção: 0 a 12 meses procura: 0 a 3-4 meses preensão palmar e plantar: 0 a 4 meses p/ mãos e 0 a 8-15 meses p/ pés marcha: 0 a 1 mês moro: 0 a 1-3 meses babinski: 0 a meses tonicocervical: 0 a 5-6 meses ciliar: ao nascer

37 PERÍMETRO CEFÁLICO Recém-nascido: PC normal vai de 33 a 37cm, média é de 35 cm 1º Trimestre: 5 cm 2º Trimestre: 5 cm 3º Trimestre: 2 cm 4º Trimestre: 1 cm 2º ano: 2 cm Adulto: 55 a 57 cm fontanela bregmática anterior, triangular, mede 4 x 2,5 cm. Fecha entre 6 – 18 meses. fontanela occipital posterior ou lambóide, mede 1 cm de espessura. Fecha até 2 meses → Importância da avaliação do PC e fontanelas: observar parada brusca do aumento do PC ou aumento exagerado para detectar precocemente qualquer anormalidade. - PC muito elevado: hidrocefalia, raquitismo, hipotiroidismo, desnutrição, síndrome de Dow, síndrome de trisomia do 18. - PC muito pequeno: microcefalia, deficiência do hormônio do crescimento. - Fontanela normal: normotensa - Fontanela deprimida: sinal de desidratação - Fontanela abaulada: sinal de aumento da pressão intracraniana ( meningite, hematoma subdural, hemorragia IC, tumor).

38 CONTROLE DOS ESFÍNCTERES
- 1º criança tem consciência de estar molhada ou suja; - 2º criança tem consciência de estar urinada ou defecada; - 3º criança avisa, mas é tarde demais, é nesta fase que se deve ensinar a criança a ter o controle dos esfíncteres, entre 18 – 24 meses. - Primeiro ocorre o controle anal, depois o vesical diurno (3 anos) e então o vesical noturno (3 – 4 anos). - Característica das fezes: RN: mecônio Aleitamento materno: fezes pastosas, amareladas, pouco volume. Desmame: menos pastosas, marrom, maior volume, odor fétido. FASE DA BIRRA - Em geral ocorre entre 2 e 3 anos de vida. Através da birra a criança está expressando seus sentimentos de raiva e frustração na medida em que ela busca se tornar mais independente e começa a resistir à autoridade dos pais. - Orientar a mãe para manter-se neutra, ignorar a birra, não cedendo às exigências da criança.

39 BANHO DE SOL RN precisa tomar sol para produzir vit. D, componente necessário para o desenvolvimento ósseo. Os raios ultravioletas ativam a pró-vitamina D existente na pele transformando-a em vit. D3 que é absorvida e distribuída pelo sangue. Deficiência de vit. D pode causar raquitismo. - Orientações à mãe: iniciar no final do 1º mês com exposição de 1 a 2 min/dia e aumentar progressivamente até o máximo de 30min/dia. Alternar a posição do bebê, deixá-lo com pouca roupa, protegendo cabeça e olhos. Horário: antes das 10h e depois das 15h.

40 Bibliografia A Enfermagem em Pediatria e Puericultura-
Edilza Maria Schmitz Editora Atheneu

41 PRINCIPAIS MARCOS DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL
1 mês Olha e observa atentamente um rosto (foco de 20 a 30 cm). Move os olhos acompanhando um objeto movimentado próximo. De bruços levanta a cabeça só um pouco por um ou dois segundos.

42 1 mês 1 mês A cabeça oscila quando sustentada na vertical.
Tônus com extremidades mais fletidas, mãos fechadas. Prende reflexamente um dedo colocado em sua mão. Reage a sons altos.

43 2 meses 2 meses Sorri em resposta a estímulos. Interage visualmente com as brincadeiras da mãe. Demonstra preferência por uma pessoa ou brinquedo. De bruços sustenta cabeça à 45° por um pouco. Toca ou bate em objetos.

44 2 meses 2 meses Observa os movimentos de sua mão e começa a aprender leva-la à boca. Extremidades mais relaxadas. Reflexo tônico cervical assimétrico (postura de esgrimista quando vira a cabeça). Pescoço balança menos quando sustentado na vertical. Sons guturais.

45 3 meses 3 meses Melhor controle do pescoço e começa a firmar o tronco. De bruços sustenta a cabeça a 90° por algum tempo, elevando o tórax, apoiando nos braços. Acompanha um objeto com os olhos de um lado para o outro. Uma mão brinca com a outra. Sorri com facilidade, mesmo espontaneamente.

46 3 meses 3 meses Dá gargalhada, bate, segura e sacode objetos. Vocaliza “oo”, “a-gu”, “uu”. Nas brincadeiras, demonstra alguma memória, antecipando seqüências. Puxando pelas mãozinhas, sustenta a cabeça parcialmente sem deixar que ela penda para trás. Fica confortado recostado a °.

47 4 meses 4 meses Melhora o tônus do tronco. Senta, a cabeça fica bem firme.Fica sentado com apoio, mas a coluna lombar ainda dobra, tomba muito para frente e para os lados. Reconhece um rosto. Sorri espontaneamente. Explora a mão e os pés e os leva na boca. Vira a cabeça para todos os lados.Tenta rolar e virar de decúbito, alguns já conseguem. Bate a mão e espalha água no banho. Segura objetos como um chocalho, colocado.

48 4 meses 4 meses Olha e tenta alcançar objetos pequenos como uma bala colocada a sua frente.Emite sons diferentes, murmura, mudando os tons. Gritinhos estridentes. Manifesta excitação ou alegria à visão dos alimentos que gosta.Come papinha de frutas na colher, mas “devolve” muito por incoordenação.

49 5 meses 5 meses Assentado o tronco está mais firme, mas inclina para frente, tomba menos. Manipula objetos maiores. Leva tudo a boca, com muita freqüência, para explorar. Pé na boca. Rola, virando de decúbito nos dois sentidos.

50 5 meses 5 meses De barriga para baixo, levanta o tórax e brinca com objetos. Come papinha na colher com mais coordenação.Indica que quer um alimento abrindo a boca e indo a direção da colher, e quando não quer mais afasta virando.

51 6 meses 6 meses Vira e torce o corpo em todos as direções.
De barriga para baixo, rasteja para frente e consegue elevar braços e pernas, e se puxado pela barriga permanece arqueado com o tronco em extensão. Fica assentado sem suporte por longos períodos enquanto manipula objetos. Busca e tenta alcançar objetos próximos.

52 6 meses 6 meses Deitado, puxado para sentar, mantem à cabeça bem firme. Suporta parcialmente seu peso pelas pernas. Olha e vira quando é chamado. Ensaia sons de consoante sem vogal “ba, da, fa,ma,na,ca”. Imita sons de fala.

53 ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
ECA ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE

54 Lei Nº8.069, de 13 de julho de 1990. Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências. Título I das Disposições Preliminares Art. 1º Esta lei dispõe sobre a proteção integral á criança e ao adolescente. Art. 2º Considera-se criança, para os efeitos desta lei, a pessoa até doze anos de idade incompletos, e adolescente aquela entre doze e dezoito anos de idade. Art. 5º Nenhuma criança ou adolescente será objeto de qualquer forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão, punido na forma da lei qualquer atentado, por ação ou omissão, aos seus direitos fundamentais.

55 Lei Nº8.069, de 13 de julho de 1990. Título II dos Direitos Fundamentais Capítulo I – Do Direito à Vida e à Saúde Art. 7º A criança e o adolescente têm direito a proteção à vida e à saúde, mediante a efetivação de políticas sociais públicas que permitam o nascimento e o desenvolvimento sadio e harmonioso, em condições dignas de existência. Art. 11. é assegurado atendimento médico à criança e ao adolescente, através do Sistema único de Saúde, garantindo o acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde.

56 Lei Nº8.069, de 13 de julho de 1990. Art. 13. Os casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente serão obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuízo de outras providências legais. Parágrafo único. É obrigatória a vacinação das crianças nos casos recomendados pelas autoridades sanitárias.

57 ATENÇÃO INTEGRAL ÀS DOENÇAS PREVALENTES DA INFÂNCIA
AIDPI ATENÇÃO INTEGRAL ÀS DOENÇAS PREVALENTES DA INFÂNCIA

58 DIARRÉIA Conceito Diarréia aguda é uma doença caracterizada pela perda de água e eletrólitos, que resulta em aumento de volume, da freqüência das evacuações e diminuição da consistência das fezes, apresentando algumas vezes muco e sangue (disenteria). A maioria dos episódios de diarréia aguda é provocada por um agente infeccioso e dura menos de 2 semanas.

59 DIARRÉIA Um aumento perceptível ou súbito no número de evacuações;
Uma aceleração na consistência das fezes, com aumento do conteúdo líquido; Tendência das fezes adquirirem uma cor esverdeada contendo muco e sangue.

60 DIARRÉIA Pode ser classificada como: Aguda Prolongada Crônica
Etiologia: Infecciosa Não infecciosa

61 DIARRÉIA AGUDA Chamada de auto limitada, pois não há necessidade de intervenção ou medicação com duração menor que 10 dias, acompanhada por febre baixa, vômitos, anorexia, irritabilidade. A súbita alteração na freqüência das evacuações e na consistência das fezes é mais frequentemente causada por processo inflamatório de origem infecciosa, mas também pode resultar de uma reação tóxica à ingestão de venenos, exageros dietéticos ou infecções fora do trato GI.

62 DIARRÉIA PROLONGADA Pode decorrer de tratamento inadequado da diarréia aguda, tem duração de 10 a 14 dias. Ocorrem alterações secundárias funcionais e morfológicas do trato G.I. (diminuição da produção do suco gástrico, demora na regeneração da mucosa). Causa grave de atraso no crescimento e desenvolvimento. Desnutrição. Imunodeprimidos.

63 DIARRÉIA CRÔNICA Eliminação de fezes amolecidas com maior freqüência por um período de mais de 2 semanas. Possui uma patologia de base na qual a faz prevalecer em episódios repetitivos. Etiologia variada: distúrbios de mal absorção, defeitos anatômicos, motilidade intestinal anormal, reação alérgica ou resposta inflamatória a longo prazo.

64 DIARRÉIA De 6-9 litros de fluído isotônico percorre diariamente o tubo digestivo, proveniente da dieta, saliva e secreções (estômago, pâncreas e fígado) etc... A água é reabsorvida ao longo do trato gastrintestinal: cólon, íleo e jejuno. Somente 2% do volume hídrico inicial são eliminados pelas fezes. A principal via de transmissão dos patógenos que causam a diarréia é fecal-oral. A freqüência e a expressão clínica das infecções do trato G.I. dependem da interação do agente infeccioso com o meio ambiente e com os meios de defesa do hospedeiro.

65 DIARRÉIA INFECCIOSA VIRAL BACTERIANA PARASITÁRIA NÃO INFECCIOSA
ERRO ALIMENTAR

66 FISIOPATOLOGIA A invasão do trato GI por patógenos produz diarréia através dos seguintes mecanismos: Produção de enterotoxinas que estimulam a secreção de água e eletrólitos; Invasão direta e destruição das células epiteliais do intestino; Inflamação local e invasão sistêmica pelos microrganismos.

67 BARREIRAS DE DEFESA DO SISTEMA G.I.
SUCO GÁTRICO- acidez mata microorganismos MEMBRANA MUCOSA- barreiras física contra grandes moléculas, produção de muco. MOTILIDADE INTESTINAL -  n° de germes na luz intestinal FLORA BACTERIANA- (strept. Faecalis, candida albicans, bacterióide, enterococus, enterobactérias: e. coli, proteus, kleibsiella, enterobacter) competição por substrato com germes patogênicos: e. coli enterpatogênica, shigella, salmonella, s. aureus, clostridium perfingen, vibrio choleral, produção de ácidos =  PH / síntese de sub. Bactericidas. SISTEMA IMUNOLÓGICO- Ig As, imunoglobulinas

68 BARREIRAS DO SISTEMA GI
DIETA (leite humano) – fator bifidus, lisozimas, leucócitos, lactoferrinas. REFLEXO DE NAÚSEA E VÔMITO - substancias irritantes. REFLEXO DA DIARRÉIA RECEPTORES PAREDE G. I.  CONTRAÇÕES INTESTINAIS BOLO FECAL NÃO SE FORMA ABSORÇÃO DE NUTRIENTES SECREÇÃO INTESTINAL.

69 DISTÚRBIOS FISIOLÓGICOS IMEDIATOS
DESIDRATAÇÃO; DISTÚRBIO DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO COM ACIDOSE; CHOQUE.

70 NOMENCLATURA DISENTERIA: É uma inflamação intestinal que afeta especialmente o cólon, é acompanhada de cólica abdominal e fezes aquosas contendo sangue e muco. GASTROENTERITE (estômago e intestino). ENTERITE (intestino delgado). COLITE( Cólon). ENTEROCOLITE (Cólon e intestino). GECA (gastro/entero/colite/aguda).

71 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
DÉFICIT DE VOLUME DE LÍQUIDOS RELACIONADO A PERDAS GASTRINTESTINAIS EXCESSIVAS NAS FEZES OU VÔMITOS. NUTRIÇÃO ALTERADA: MENOR QUE AS NECESSIDADES CORPORAIS RELACIONADAS COM AS PERDAS DIARRÉICAS E INGESTÃO INADEQUADA. ALTO RISCO DE TRANSMISSÃO DA INFECÇÃO RELACIONADA A MICRORGANISMOS QUE INVADEM O TRATO GI. INTEGRIDADE DA PELE COMPROMETIDA DEVIDO À IRRITAÇÃO CAUSADA POR FREQÜENTES EVACUAÇÕES DE FEZES MOLES.

72 TRATAMENTO Avaliação do desequilíbrio hidroeletrolítico Reidratação
Terapia com líquidos de manutenção Reintrodução de uma dieta adequada

73 DESIDRATAÇÃO GRAVE: é a perda de mais de 100g de peso.
MODERADA: é a perda de 25g a 50g do peso. LEVE: perda de peso menor que 25g.

74 DESIDRATAÇÃO Desidratação: perda de água e sais pelo corpo, que ocorre, por exemplo, em conseqüência da diarréia. Desidratação hipotônica  perda de sais maior que a perda de água. Desidratação hipertônica  pode ocorrer perda excessiva da água através dos pulmões, rins e trato G.I.

75 Algum grau de desidratação Circulação periférica (rubor palmar)
CLASSIFICAÇÃO Dados clínicos Sem desidratação Algum grau de desidratação Desidratação grave Aspecto Alerta Irritada com sede Deprimida Comatosa Circulação periférica (rubor palmar) Até 3 segundos 3-8 segundos Mais de 8 segundos Pulso Cheio Fino Impalpável Elasticidade da pele Normal Diminuída Muito deprimida Olhos Normais Fundos Muito fundos Fontanela mucosas úmidas secas

76 CLASSIFICAR O ESTADO DE HIDRATAÇÃO
Dois dos sinais que se seguem: Letárgica ou inconsciente. Olhos fundos. Não consegue beber ou bebe muito mal. Sinal da prega: a pele volta muito lentamente ao estado anterior. DESIDRATAÇÃO GRAVE Se a criança não se enquadrar em nenhuma outra classificação grave: -Iniciar Terapia endovenosa (Plano C) OU Se a criança também se enquadrar em outra classificação grave: - Referir URGENTEMENTE ao hospital, com a mãe administrando SRO durante o trajeto. Recomendar a mãe a continuar a amamentação ao peito. Se a criança tiver 2 ou mais anos de idade, e se houver cólera na sua região, administrar antibiótico contra a cólera. Inquieta, irritada. Bebe avidamente, com sede. Sinal da prega: a pele volta lentamente ao estado anterior. DESIDRATAÇÃO Administrar SRO no serviço de saúde (Plano B). Se criança também se enquadrar a uma classificação grave devido a outro problema: -Referir URGENTEMENTE ao hospital com a mãe administrando-lhe gotas freqüentes de SRO durante o trajeto. - Recomendar à mãe continuar amamentação no peito. Informar a mãe quando retornar imediatamente. Seguimento em cinco dias se não melhorar. Não há sinais suficientes para classificar como desidratação ou desidratação grave. SEM DESIDRATAÇÃO Dar alimentos e líquidos para tratar a diarréia em casa (Plano A). Informar à mãe sobe quando retornar imediatamente.

77 PLANO A - TRATAR A CRIANÇA EM CASA PLANO A – A CRIANÇA COM DIARRÉIA SEM SINAIS DE DESIDRATAÇÃO
Recomendar a mãe ou ao acompanhante as três regras do tratamento domiciliar: dar líquidos adicionais, continuar a alimentar, quando retornar. Dar líquidos adicionais (tanto quanto a criança aceitar) Recomendar a mãe à: Amamentar com freqüência a por tempo mais longo a cada vez; Se a criança se alimentar exclusivamente de leite materno, dar: SRO além do leite materno; Se a criança não estiver em regime exclusivo de leite materno, dar a ela um ou mais dos seguintes preparos: solução SRO, líquidos caseiros (tais como caldos, água de arroz, soro caseiro) ou água potável.

78 É especialmente importante dar SRO em casa quando:
Durante esta visita a criança receber o tratamento do Plano B ou do Plano C; A criança não puder retornar a um serviço de saúde se a diarréia piorar. ENSINAR A MÃE A PREPARAR A MISTURA E A DAR O SRO, ENTREGAR UM PACOTE DE SRO À MÃE PARA UTILIZAR EM CASA SE NECESSÁRIO. MOSTRAR À MÃE A QUANTIDADES DE LÍQUIDOS ADICIONAIS A DAR EM CASA ALÉM DOS LÍQUIDOS DADOS HABITUALMENTE: Até 1 ano – 50 a 100ml depois de cada evacuação aquosa. (1/4 – Meio copo) 1 ano ou mais – 100 a 200ml depois de cada evacuação aquosa. ( ½ a 1 copo)

79 Recomendar à mãe ou ao acompanhante à:
Administrar freqüentemente pequenos goles de líquidos de uma xícara; Se a criança vomitar, aguardar 10 minutos e depois continuar, porém mais lentamente; e Continuar a dar líquidos adicionais até a diarréia parar. Ensinar à família a reconhecer os sinais de desidratação(olhos fundos, boca seca, pouca urina, muita sede). CONTINUAR A ALIMENTAÇÃO QUANDO RETORNAR A criança não consegue beber ou mamar no peito; A criança teve uma piora no estado geral; e Houve o aparecimento ou a piora da febre. Caso a criança tenha diarréia, diga à mãe também que elas retornem se a criança tiver: Sangue nas fezes ou Dificuldade para beber.

80 PLANO B – TRATAMENTO CONTRA A DESIDRATAÇÃO COM SRO PLANO B – A CRIANÇA COM DIARRÉIA E SINAIS DE DESIDRATAÇÃO As crianças com desidratação deverão permanecer no serviço de saúde até a reidratação completa. Durante um período de 4 horas, administrar, no serviço de saúde, a quantidade recomendada de SRO. DETERMINAR A QUANTIDADE DE SRO A SER ADMINISTRADA DURANTE AS PRIMEIRAS 4 HORAS. A quantidade necessária de SRO( em ml) também pode ser calculada multiplicando o peso da criança (em Kg) por 75.

81 Se a criança quiser mais SRO do que a quantidade citada, oferecer mais.
DEMONSTRAR PARA A MÃE COMO ADMINISTRAR A SOLUÇÃO DE SRO Dar com freqüência pequenos goles de líquidos usando copo ou colher; Se a criança vomitar, aguardar 10 minutos e depois continuar, porém mais lentamente; e Continuar a amamentar no peito sempre que a criança o desejar.

82 APÓS 4 HORAS: Reavaliar a criança e classificá-la quanto à desidratação; Selecionar o plano apropriado para continuar o tratamento; e Se possível, começar a alimentar a criança no serviço de saúde. SE, EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, A MÃE PRECISAR DE IR PARA CASA ANTES DE TERMINAR O TRATAMENTO: Orientar como preparar a solução de SRO em casa; Orientar sobre a quantidade de SRO a ser administrada até completar o tratamento em casa; Entregar um quantidade de pacotes de SRO suficiente para completar a reidratação. Entregar, também, um pacote adicional, tal como recomendado no Plano A; Explicar as três regras do tratamento domiciliar.

83 Dar líquidos adicionais
Continuar a alimentar Quando retornar Se o paciente vomitar, o volume administrado deverá ser reduzido e a freqüência da administração aumentada. Os sinais clínicos de desidratação desaparecem paulatinamente durante o período de reidratação. A febre causada pela desidratação geralmente cede na medida em que a criança se reidrata. O uso de antitérmicos nesta fase deve ser evitado

84 A administração com sonda nasogástrica é uma maneira de dar SRO de modo gradual e contínuo, favorecendo a absorção da solução e deverá ser administrada nas seguintes condições: Per de peso após as primeiras duas horas de tratamento adequado com SRO; Vômitos persistentes (4 ou mais vezes, no mínimo, num período de um hora) depois de iniciada a TRO; Distensão abdominal acentuada com ruídos hidroaéreos presentes, que não desaparecem mesmo após um intervalo maior entre as tomadas; Dificuldade de ingestão de SRO (estomatite severa); Iniciar a administração pela sonda na velocidade de 20 a 30ml/Kg/hora até a reidratação.

85 UTILIZAR A HIDRATAÇÃO VENOSA NAS SEGUINTES SITUAÇÕES:
Quando a criança não ganha ou perde peso após as duas primeiras horas de hidratação por sonda nasogástrica. Quando a criança tem vômitos persistentes (quatro ou mais vezes, no mínimo, em uma hora) após a instalação da sonda nasogástrica. No caso de crise convulsiva com alteração do estado de consciência.

86 Indicações para hidratação venosa:
PLANO C – CRIANÇA COM DIARRÉIA E DESIDRATAÇÃO GRAVE PLANO C - TRATAR RAPIDAMENTE A DESIDRATAÇÃO GRAVE Indicações para hidratação venosa: Paciente com alteração do estado de consciência (criança deprimida, comatosa e incapaz de ingerir líquidos ou com crise convulsiva); Quando após o uso de SNG a criança tem vômitos persistentes; Quando a criança não ganha ou perde peso após as duas primeiras horas de hidratação por sonda nasogástrica. Íleo-paralítico (distensão abdominal e ausência de ruídos hidroaéreos).

87 DESNUTRIÇÃO Conceito:
A desnutrição é uma síndrome multifatorial que tem como causa diversos fatores, normalmente associados à pobreza e a falta de alimentos dela decorrente. Está relacionada à falta de condições mínimas de existência.

88 A DESNUTRIÇÃO ESTÁ ASSOCIADA
Baixa estatura e magreza Baixo peso ao nascimento Doença de base Carências de micronutrientes Pobreza Fome

89 NO BRASIL Estima-se que, no mundo em desenvolvimento, 174 milhões de crianças menores de cinco anos têm desnutrição indicada pelo baixo peso para a idade e 230 milhões, pela baixa estatura para a idade. Cerca de 55% das mortes infantis em países em desenvolvimento, estão associadas à desnutrição.

90 NO MUNDO Cerca de 800 milhões de pessoas ainda não podem suprir suas necessidades básicas de energia e proteína, mais de 2 bilhões de pessoas carecem de micronutrientes essenciais, e milhões sofrem de doenças causadas por falta de higiene dos alimentos e ingestão alimentar desequilibrada.

91 Desnutrição Energético- protéica
É a síndrome que compreende uma série de doenças, cada uma das quais tem uma causa específica relacionada com um ou mais nutrientes (por exemplo: desnutrição protéica, iodo, cálcio...) e se caracteriza pela existência de um desequilíbrio celular entre o fornecimento de nutrientes e energia, e por outro, a demanda corporal para assegurar o crescimento, manutenção e funções específicas. Ocorre mais facilmente em crianças em fase de amamentação, desmame, e menores de 5 anos.

92 Tipos mais comuns de Desnutrição
Subnutrição: É uma deficiência de nutrientes essenciais e pode ser o resultado de uma ingestão insuficiente devido a uma dieta pobre; de uma absorção deficiente do intestino aos alimentos ingeridos (má absorção); do consumo anormal de nutrientes pelo corpo; ou da perda excessiva de nutrientes por processos como a diarréia, sangramento, insuficiência renal e outros.

93 HIPERNUTRIÇÃO É o excesso de nutrientes essenciais e pode ser o resultado do comer mais e somente um nutriente (ingestão excessiva de cálcio por ex.); ou do uso excessivo de vitaminas (hipervitaminose) ou outros suplementos.

94 As fases da desnutrição
A desnutrição se desenvolve em fases: primeiro ocorrem alterações na concentração de nutrientes no sangue e nos tecidos, a seguir acontecem alterações nos níveis de enzimas, depois passa a ocorrer mal funcionamento de órgãos e tecidos do corpo e então surgem sintomas de doença e pode ocorrer a morte.

95 Fatores de risco a desnutrição
Em certas fases da vida, especialmente na infância e adolescência; durante a gravidez; na lactação e na velhice, as necessidades alimentares e a capacidade de absorver os nutrientes estão freqüentemente reduzidas ou aumentadas. Assim, o risco de subnutrição é maior nestas etapas da vida, e ainda mais entre pessoas economicamente desprovidas.

96 Quem tem risco de subnutrição?
Crianças com pouco apetite. Adolescentes que passam por surtos de crescimento rápido Idosos Pessoas de doença crônica do trato gastrintestinal, fígado ou rins Pessoas em dietas rigorosas por muito tempo Vegetarianos Pessoas com dependência de álcool ou outra droga, e não se alimentam adequadamente As pessoas que tomam remédios que interferem com o apetite ou com a absorção e excreção de nutrientes Pessoas com anorexia nervosa Pessoas que têm febre prolongada, hipertireoidismo, queimaduras ou câncer.

97 CLASSIFICAÇÃO Através do percentil na curva de peso (0,1; 3; 10; 97)
Gomez que em 1946 dividiu em graus: 1° leve 10 a 25% 2° moderada 25,1 a 40% 3° grave 40,1% ou mais Obs: em relação a idade/peso

98 A Desnutrição de 3° divide-se:
Marasmo – deficiência protéica calórica, Kwashiokor - deficiência protéica, Kwashiokor marasmático – misto.

99 Desnutrição protéico-calórica Marasmo
A desnutrição protéico-calórica é causada por uma ingestão inadequada de calorias, resultando em uma deficiência de proteínas e micronutrientes.

100 Marasmo

101 Desnutrição protéico-calórica Marasmo
O tipo seco, chamado Marasmo, é resultante da fome quase total. A criança que tem marasmo ingere muito pouca comida, freqüentemente porque a mãe não pode amamentar, apresenta-se extremamente magra devido a perda de músculo e gordura corporal. Quase invariavelmente desenvolve alguma infecção.

102 Características físicas
Emagrecimento acentuado Escassez de tecido subcutâneo Tórax proeminente Pele seca e enrugada Extremamente irritada Chora forte Não apresenta edema ou lesões de pele Face senil, alteração rara do cabelo Hipotermia por falta de tecido adiposo

103 Desnutrição protéica kwashiorkor
O tipo molhado é chamado kwashiorkor, uma palavra africana que significa "primeira criança-segunda criança". Vem da observação de que a primeira criança desenvolve kwashiorkor quando a segunda criança nasce e substitui a primeira criança no peito da mãe. A primeira criança, desmamada, passa a ser alimentada com uma sopa de aveia que tem baixa qualidade nutricional comparada com o leite de mãe. Doença do 3° mundo em criança de 2 a 4 anos de vida.

104 kwashiorkor

105 Sinais e Sintomas kwashiorkor
A deficiência de proteína no kwashiorkor é normalmente mais significativa que a deficiência calórica, resultando em retenção liquida, lesões de pele, e descoloração do cabelo. Como as crianças desenvolvem kwashiorkor depois que são desmamadas, elas são geralmente mais velhas do que as que tem marasmo.

106 Características físicas
Edema principalmente de membros, atrofia muscular Sensação de miséria Alheia ao afeto Face edemaciada, baixa resistência Lesões de pele do tipo queimaduras Acrocianose (extremidades) Alteração da cor do cabelo Sentem muita dor, esteatose hepática intensa

107 Desnutrição protéico-calórica kwashiorkor Marasmático
O tipo intermediário de desnutrição protéico-calórica é chamado de kwashiorkor - marasmático. Crianças com esse tipo retêm Líquidos e tem mais gordura corporal do que as que tem marasmo. Tanto no marasmo quanto no kwashiorkor a diarréia é comum.

108 Prognóstico Até 40% das crianças que têm desnutrição protéico-calórica morrem. A morte durante os primeiros dias de tratamento normalmente é causada por um desequilíbrio eletrolítico, infecção, hipotermia ou parada cardíaca. A recuperação é mais rápida no kwashiorkor do que no marasmo.

109 Freqüência kwashiorkor é menos comum do que o marasmo e normalmente acontece como kwashiorkor - marasmático. Tende a ser limitado a algumas partes do mundo (África rural, Caribe, Ilhas do Pacífico, e Sudeste da Ásia) onde as comidas utilizadas para desmamar os bebês são: inhame, mandioca, arroz, batata-doce e bananas verdes, alimentos deficientes de proteína.

110 Referencia Bibliográfica
Vinha, Vera Heloisa Pileggi; Araújo e col., A enfermeira no diagnóstico do estado de saúde nutricional de pré-escolares e escolares utilizando medidas simplificadas.

111 Infecções Respiratórias Agudas (IRA)
Histórico Década de 70, por intermédio da Divisão Nacional de Pneumologia Sanitária do MS. 1981 – Primeira causa de morte em menores de cinco anos, em particular em menores de 1 ano. 414/ e 112,5/ 1984 – criação da 1ª versão de normas para o controle da IRA. 1988 – resultados insatisfatórios. Pneumonia bacteriana

112 Infecções Respiratórias Agudas (IRA)
Objetivos do programa: Reduzir a mortalidade em menores de 5 anos; Reduzir o número de casos graves e de complicações; Diminuir o uso inadequado de antibióticos; Estratégias: prevenção e manejo dos casos. FR: >60rpm em menores de 2 meses FR: >50rpm de 2 a 11 meses FR: >40rpm 1 a 4 anos Associados ou não a retração subcostal.

113 Infecções Respiratórias Agudas (IRA)
Avaliação e conduta Avaliar a criança Classificar a criança em um das seguintes categorias: menor de 2 meses com tosse ou dificuldade para respirar; de 2 meses a 4 anos com tosse ou dificuldade para respirar; com outros problemas respiratórios: dor de garganta, dor de ouvido, estridor ou sibilância. Definir condutas: hospitalização, uso de antibióticos, tratamentos da febre e sibilância, orientações à mãe e à família para tratamento domiciliar e acompanhamento dos casos.

114 Infecções Respiratórias Agudas (IRA)
Identificação da criança com Risco de vida Febre ou hipotermia, importante em menores de 2 meses e desnutridos graves; Palidez cutâneo – mucosa acentuada; Desnutrição grave; Edema generalizado; Desidratação; Impossibilidade de beber ou de sugar; Convulsão ou estado pós convulsivo; Alternância entre agitação e prostração acentuadas; Estridor em repouso; Crises de apnéia; Cianose; Insuficiência respiratória;

115 Infecções Respiratórias Agudas (IRA)
A criança com IRA Caracteriza o caso de IRA a presença de um ou mais dos sinais a seguir: tosse, dificuldade para respirar, chiado, coriza, dor de ouvido, dor de garganta, com evolução média de sete dias. Sinais e sintomas importantes: tosse e dificuldade respiratória. Observar ao exame: FR, tiragem, estridor, sibilância, presença de gemidos em menores de 2 meses, períodos de apnéia ou de “guinchos”(tosse quintosa) da coqueluche; cianose (examinar a língua), exantema do sarampo, distensão abdominal e verificar a temperatura.

116 Criança menor de 2 meses com tosse ou dificuldade para respirar
Apresentam maior risco de morte por infecções bacterianas graves. Sinais e sintomas inespecíficos: dificuldade para se alimentar, distensão abdominal, febre ou hipotermia. A retração intercostal leve é normal nessa faixa etária. Diferenças importantes encontradas são: a tiragem no lactente deve ser subcostal e acentuada para ser considerada como sinal de pneumonia; respiração rápida com FR mantida acima de 60 rpm; qualquer pneumonia é considerada grave neste grupo etário. Conduta: referir urgentemente ap hospital e mantê-lo aquecido. Enquanto aguarda a hospitalização, algumas medidas de emergência devem ser tomadas: oxigenoterapia, antibioticoterapia se a remoção for demorada (aplicar a 1ª dose); penicilina procaína U/Kg e gentamicina 2,5 mg/Kg intramuscular; manter o aleitamento materno se a sucção for possível. Caso não seja possível sugar e/ou houver diarréia concomitantemente, hidratar a criança com soro de reidratação oral; manter a criança seca e aquecida à temperatura ambiente; medicar a febre; se apresentar sibilância tratar.

117 Criança de 2 meses a 4 anos com tosse ou dificuldade respiratória
Deve-se avaliar se é pneumonia e se esta é grave. Sinal clínico que caracteriza a pneumonia grave neste grupo etário: tiragem subcostal ou intercostal -(bronquiolite). Outros sinais como: gemido, batimento de asas do nariz e cianose. Conduta: referir urgentemente ao hospital; aplicar a 1ª dose de antibiótico, se não puder referir imediatamente; tratar a febre; tratar a sibilância; iniciar a oxigenoterapia. Penicilina procaína, IM, dose U/Kg, até U/dia. Se apresentar respiração rápida, sem tiragem, deve ser classificada como pneumonia não grave ou simplesmente pneumonia. FR: acima de 50rpm de 2 a 11 meses e acima de 40rpm em crianças de 1 a 4 anos. Conduta para pneumonia neste grupo etário: tratar em domicílio; prescrever um antibiótico e orientar a mãe a administrá-lo; tratar a febre; retorno em 48 horas ou antes, se houver piora do quadro, para reavaliação. Antibióticos: penicilina ou sulfametoxazol- Trimetropim, amoxicilina ou ampicilina.

118 ADOLESCÊNCIA CRESCIMENTO NA ADOLESCÊNCIA TRANSFORMAÇÕES BIOLÓGICAS Puberdade: termo usado para designar apenas as modificações biológicas Adolescência: termo usado para as modificações bio-psico-sociais. Fase crucial da vida humana em que se busca a identidade adulta. O.M.S. estabelece limites entre 10 e 20 anos: Adolescente inicial: anos Adolescente final: anos Juventude: anos

119 FUNÇÕES FISIOLÓGICAS DOS HORMÔNIOS
ESTRÓGENO - Crescimento órgãos sexuais - Caracteres sexuais secundários TESTOSTERONA Caracteres sexuais masculino Promove hipertrofia da mucosa laríngea e seu aumento  voz grave masculina  secreção de glândulas sebáceas  acne  deposição de proteínas  desenvolvimento muscular Efeito crescimento ósseo:  quantidade total da matriz óssea e promove retenção de cálcio  espessura da pele

120 CRESCIMENTO NA ADOLESCÊNCIA TRANSFORMAÇÕES BIOLÓGICAS
MATURAÇÃO SEXUAL No meio do período da puberdade, testículos e ovários normalmente segregam androgênios e estrogênios em taxas variáveis Um aumento de androgênios mesmo em faixa normal  acne e hirsutismo leve no sexo feminino Um aumento de estrogênios no sexo masculino  ginecomastia

121 CRESCIMENTO NA ADOLESCÊNCIA TRANSFORMAÇÕES BIOLÓGICAS
PUBERDADE – considerações gerais Variações normais Época de início Duração Intensidade Indicadores dinâmicos muitas vezes não compreendidos pelo adolescente e família. Maturação sexual Constante para cada sexo Mais precoce no sexo feminino Amplas variações individuais Pode-se completar em 2 a 5 anos Critérios de Tanner – 5 etapas

122 PROGRAMA DE SAÚDE DO ADOLESCENTE (PROSAD)
Este tem como princípio básico a atenção integral com abordagem multiprofissional ao adolescente; O sistema deve ser hierarquizado para garantir a referência e contra-referência nos diferentes níveis de complexidade da assistência; As atividades básicas dirigidas ao adolescente constituem um conjunto de ações de promoção de saúde, diagnósticos precoce, tratamento e recuperação, aplicadas permanentemente, tendo como objetivo final a melhoria dos níveis de saúde da população adolescente

123 ATIVIDADES Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento Sexualidade
Saúde bucal Saúde mental Saúde reprodutiva Saúde do escolar adolescente Prevenção de acidentes Abordagem da violência e maus tratos Família Trabalho Cultura Esporte Lazer

124 37. Em outubro de 1988, o Ministério da Saúde oficializou o programa de atenção à saúde do adolescente (PROSAD). Dez anos mais tarde, em 1999, com a proposta de revitalizar a área, foi criado(a) no âmbito da Secretaria de Políticas de Saúde o/a: A.Programa saúde do adolescente e do jovem adulto; B. Área de saúde do adolescente e do jovem , C. Programa de atenção à adolescente grávida; D. Área de atenção ao adolescente excluído; E. Programa integral de atenção ao jovem brasileiro;

125 OBRIGADA