ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS DE INTERVENÇÃO

Apresentação em tema: "ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS DE INTERVENÇÃO"— Transcrição da apresentação:

1 ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS DE INTERVENÇÃO
Hermano Alexandre Lima Rocha Mestre em Saúde Pública UFC – Faculdade de Medicina

2 Tópicos Tipos de estudos Estudos de intervenção Exercícios
Ensaios cínicos Exercícios

3 Tipos De Estudos Estudos Observacionais
CLASSIFICAÇÃO: Estudos Observacionais Estudos Experimentais(de intervenção)

4 Tipos De Estudos

5 Estudos Epidemiológicos De Intervenção
CARACTERÍSTICAS: O investigador manipula o fator de exposição (a intervenção) A intervenção pode ser uma atitude profilática ou terapêutica O objetivo é investigar os efeitos dessa ação São também denominados ESTUDOS EXPERIMENTAIS, O termo “experimento verdadeiro” é designado para os ensaios clínicos randomizados controlados / quasi

6 Tipos De Estudos De Intervenção:
ENSAIOS CLÍNICOS (“clinical trials”) - Têm como a unidade de análise os indivíduos doentes. - Principalmente terapêuticos (ex.: avaliação da eficácia do uso da dexametasona em meningites bacterianas; avaliação do uso de vitamina D na prevenção de hipocalcemia neonatal.) ENSAIOS DE COMUNIDADE (“community trials”) Têm como unidade de análise, uma comunidade inteira Predominantemente profiláticos (ex.: avaliação dos efeitos da fluoretação da água na redução da incidência de cáries)

7 Ensaios De Comunidade

8 Ensaios Clínicos Relatos desde a Grécia antiga;
Primeiro ensaio clínico de 1700.

9 15E, ao fim dos dez dias, apareceram os seus semblantes melhores, e eles estavam mais gordos de carne do que todos os jovens que comiam das iguarias do rei. 14E ele consentiu isto, e os experimentou dez dias. 13Então se examine diante de ti a nossa aparência, e a aparência dos jovens que comem a porção das iguarias do rei; e, conforme vires, procederás para com os teus servos. 12Experimenta, peço-te, os teus servos dez dias, e que se nos dêem legumes a comer, e água a beber. 11 Então disse Daniel ao despenseiro a quem o chefe dos eunucos : James Lind (1746) conduziu o primeiro ensaio clínico registado na história da Medicina. A bordo do Salisbury, dividiu um grupo de doze marinheiros afetados pelo escorbuto em diferentes grupos com diferentes formas de terapia. O grupo com acesso a laranjas e limões se recuperou da doença Benjamin Waterhouse (1800) foi designado pelo Conselho de Boston da Saúde em que de19 rapazes vacinados e 2 não vacinados foram expostos ao vírus da varíola. Os dois meninos não vacinados sucumbiu à doença No Guy's Hospital em Londres, William Withey Gull chegou à conclusão que doenças poderiam ter um progresso favorável mediante tratamento com placebo, após tratar 21 pacientes com febre reumática "em grande parte com água de hortelã"

10 Fisher e MacKenzie (1923) usam a randomização na experimentação na agricultura
Criação do Comitê Especial de Estudos Experimentais pelo Conselho de Pesquisa Médica da Grâ-Bretanha (1931) Usou princípios dos estudos cegos Amberson (1931) fez a alocação randomizada do tratamento 24 pacientes com Tb pulmonar (2 grupos) – através de moeda – quem tomaria medicação (sanocrysin) e quem receberia água destilada Promulgação do Código de Nuremberg que estabeleceu que nenhum ser humano poderia ser submetido a qualquer pesquisa sem consentimento explícito (1946) Declaração de Helsinque (1964); revisão em Tóquio (1975) e Resolução 196/96 do CNS no Brasil 1998 mais de ensaios em revistas médicas e a Biblioteca Cochrane registrava mais de

11 Ensaios Clínicos PLANEJADOS (objetivos definidos, hipótese considerando os resultados desejados, tempo, custos e possíveis dificuldades) PROSPECTIVOS (equivalente a estudos de coorte) Envolvem pacientes com uma condição de interesse (DOENTES), Subdivididos em dois ou mais grupos: a) submetidos a um determinado tipo de intervenção (drogas novas, outras modalidade terapêuticas, técnicas cirúrgicas, etc) b) um grupo controle (placebo ou intervenção clássica ou nenhuma intervenção) Avalia-se o DESFECHO da doença, elucidando-se qual modalidade de tratamento é mais eficaz. Utilidade do estudo: benefício para futuros pacientes com uma mesma condição de saúde.

12 Controles

13 Estudos de controles concorrentes não randomizados
Controles são participantes tratados sem a intervenção ao mesmo tempo do grupo de intervenção e alocados, por definição, sem processo aleatório (randomizado) Ex: Participantes da clínica A sofrerão a nova intervenção; participantes da clínica B não sofrerão

14 Controles históricos A nova intervenção é aplicada em um grupo de participantes e os resultados comparados a resultados de participantes anteriores Por definição são não randomizados e não concorrentes Argumento para o uso deste tipo de controle Nenhum paciente deveria ser privado do novo tratamento (aspectos éticos)

15 Controles históricos Limitações: Vantagem:
Particularmente vulneráveis a “bias” (viés) Mudanças ocorridas no diagnóstico ou manejo do paciente Vantagem: Custos e tempo Tipicamente são obtidos de 2 fontes: Na literatura: difícil saber se são compatíveis Bancos de dados ou registros hospitalares

16 Estudos com retirada (withdrawl)
No tratamento de uma doença crônica o medicamento é retirado ou reduzido O objetivo é avaliar a resposta à interrupção ou redução Pode ser válido para avaliar a duração do benefício de uma intervenção que já se sabe útil Também pode ser utilizada para avaliar tratamentos cujos benefícios nunca foram conclusivamente comprovados Limitações: O grupo estudado é muito selecionado

17 Ensaios Clínicos P = População I = Intervenção C = Controle
O = Outcomes = Desfecho

18 Fases dos estudos “Clinical Trials”
FASE I – Informações pré-clínicas FASE II – Avaliar se a droga tem alguma atividade biológica ou efeito e estimar reações adversas FASE III – Avaliar a efetividade da nova intervenção FASE IV – Realizar vigilância pós-comercialização (“long-term”)

19 Fase I: Informações pré-clínicas
Fases I e II Fase I: Informações pré-clínicas FASE II – Avaliar atividade biológica ou efeito e estimar reações adversas Ensaios de farmacologia clínica (metabolismo, biodisponibilidade) e toxicidade no homem Qual é a máxima dose tolerada sem causar efeitos secundários em um pequeno número de voluntários saudáveis? Avalia segurança e não eficácia Pacientes com doença sem cura conhecida (aids, câncer) podem participar Investigação clínica da eficácia e segurança do tratamento, em pequena escala Raramente ultrapassa 200 pacientes Com frequência não randomizados

20 Fases III e IV FASE III - Avaliar a efetividade da nova intervenção FASE IV – Realizar vigilância pós-comercialização Comparação em larga escala com tratamentos padrões disponíveis Clinical trial propriamente dito para alguns autores Maioria randomizado No Brasil, conduzida pelo MS (ANVISA) e nos EUA pelo FDA Ainda existem questões de monitoramento de efeitos adversos, incluindo morbidade e mortalidade Não incluem grupos controles e não são randomizados Procedimentos ou equipamentos podem falhar, depois de alguns anos Rede de farmacovigilânia

21 DELINEAMENTO DOS ENSAIOS CLÍNICOS

22 Seleção Da População De Estudo
Indivíduos doentes(confirmação da presença do diagnóstico) Definição da fase da evolução da doença. Tamanho da amostra depende: Do objetivo do estudo Desfecho (tipo de resultado e qual a freqüência) Dos resultados esperados (diferença nos resultados em relação ao tto. padrão) Parâmetro utilizado para minimizar o erro tipo I (ou alfa)= probabilidade de detectar uma diferença que na realidade não existe (utiliza-se em geral o nível de significância de 0,05) Parâmetro para minimizar o erro tipo II (ou beta) = probabilidade de não detectar uma diferença quando ela realmente existe (utiliza-se em geral o poder do estudo de 80%)

23 Desenvolvimento do estudo
Alocação ao tratamento: Randomização(Aleatoriamente): objetivo de reduzir o viés de seleção e redução de confundimento. (tipos: simples, em bloco, pareada, estratificada) Cego ou duplo-cego (até triplo-cego): objetivo de reduzir viés de aferição. Uso de placebo: também reduzir o viés de aferição. Ensaios tipo cruzados (“crossover trials”: o mesmo indivíduo participa do grupo de intervenção e do grupo controle em momentos diferentes)

24 O cegamento é difícil ou mesmo impossível algumas vezes:
Medicação com efeito colateral importante Cirurgia Psicoterapia

25 Desenvolvimento do estudo
Acompanhamento: Critérios de avaliação precisos e reprodutíveis devem ser aplicados a todos os grupos do tratamento. Aderência ao tratamento e perdas de seguimento podem introduzir viés se diferentemente distribuídas entre o grupo tratado e controle.

26 Questões éticas: Protocolos científicos não sejam conflitantes aos interesses dos pacientes. Todos os tratamentos devem ser igualmente aceitáveis, considerando-se o conhecimento atual. Nenhum indivíduo possa ser restringido ao acesso de qualquer outro tratamento. Erros na aplicação do protocolo. Planejamento da análise estatística. Responsabilidades administrativas.

27 Resultados esperados:
Grupos Evento de interesse Incidência do evento Presente Ausente Tratado A B R1=a/(a+b) Controle C D R2=c/(c+d)

28 Análise

29 Medidas do tamanho do efeito
Redução absoluta do risco RC - RT RAR Risco relativo RT/RC RR Redução relativa do risco [(RC – RT)/RC] X 100 RRR Número necessário para tratar 1/RAR NNT Odds ratio (a/b) / (c/d) = ad/bc OR RT= risco no grupo tratado RC= risco no grupo controle

30 Análise de sobrevivência

31 Análise de sobrevida Dados necessários para calcular uma tabela de sobrevida: 1. intervalo de tempo; 2. início (o número em cada intervalo de tempo) 3. mortos (o número de mortos em cada intervalo de tempo) 4. perdidos (o número de perdidos em cada intervalo de tempo). O restante da tabela aparece por cálculo. O ponto exato no tempo de perda de seguimento ou de morte é desconhecido --- a morte ou perda é assumida como ocorrida no fim do intervalo

32 Censura (perda) Morte

33 Teste logrank são duas (ou mais) curvas de sobrevida diferentes?
usa estatística de qui quadrado baseado na diferença entre a sobrevida observada e a sobrevida esperada se as curvas não fossem diferentes

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36 EXEMPLO: Efeito do tratamento por trombólise em pacientes com arritmias cardíacas até seis horas após o início dos sintomas de IAM. Morreu Não morreu Total Incidência Tratado 1352 13086 14438 9,4% Controle 1773 12613 14386 12,3% Resultados obtidos: 1. Risco relativo (RR =9,4/12,3 = 0,76 ) 2. Redução relativa do risco (RRR = 1 – 0,76 = 0,24 ou 24%) Redução absoluta do risco (RAR = 12,3-9,4 = 2,9%) Número de pacientes tratados (NNT = 1/0,029 = 34)

37 Dimensões Dos Desfechos
Eficácia: Como a intervenção funciona nas condições artificiais em que se desenvolve o estudo (administração da intervenção, aderência, características dos sujeitos incluídos)

38 Dimensões Dos Desfechos
Efetividade: Como a intervenção funciona “no mundo real” – sem as condições de controle dos estudos experimentais.

39 Dimensões Dos Desfechos
Eficiência: Avalia se a intervenção, além de efetiva, é vantajosa sob o ponto de vista econômico

40 Hierarquia Das Evidência Estudos Intervenções

41 Vantagens e desvantagens
Permite que a efetividade de um novo tratamento seja testada Caro e complicado Fornece o mais forte nível de evidência Pacientes podem se recusar ao tratamento Uma grande amostra é necessária Problemas éticos

42 Exercício Uma vacina contra a gripe foi testada em um grupo de voluntários. Dos 100 individuos que receberam a vacina, 4 tiveram a doença e dos 50 que receberam o placebo, 8 tiveram gripe durante o período de seguimento. Qual é a eficácia da vacina?

43 Obrigado! Dúvidas?