Pneumonia nosocomial: estratégia diagnóstica e terapêutica recomendada

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1 Pneumonia nosocomial: estratégia diagnóstica e terapêutica recomendada
Ricardo de Amorim Corrêa Departamento de Clínica Médica - Disciplina de Pneumologia Faculdade de Medicina – UFMG Belo Horizonte

2 DEFINIÇÕES PNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL
Após ≥ 48 h da admissão Não incubada à admissão Tratada na enfermaria/apartamento ou na UTI se mais grave PNEUMONIA VENTILADOR-ASSOCIADA Após h da intubação endotraqueal PAH com intubação posteriormente = abordagem similar PNEUMONIA RELACIONADA À ASSISTÊNCIA Hospitalizado em qualquer unidade de atendimento agudo por ≥ 2 dias nos últimos 90 dias Residente em casa de saúde ou asilo Antibioticoterapia endovenosa, quimioterapia ou tratamento de escara nos últimos 30 dias Usuário de Unidade de hemodiálise ATS, 2005

3 EPIDEMIOLOGIA PNM 27% VAP 86% ITU 31% US DATABASE. 1992-1997.
Crit Care Med.1999;27(5)

4 VAP Prescrição de antimicrobianos
P, coorte, 20 UTI-EUA, n = 398 (VAP) Kollef et al. Chest 2006;129:1210

5 PATOGÊNESE BACTERIANA Colonização de orofaringe Bactérias patogênicas
Aspiração via cuff / Biofilme Bactérias: Inóculo, tipo e virulência Defesas pulmonares: Cílios, anticorpos, celular COLONIZAÇÃO BACTERIANA VAP Craven et al. Clin Chest Med 2011;32:547

6 Craven et al. Clin Chest Med 2011;32:547
PATOGÊNESE Bact. orofaringe: > 108 – 1010/mL TOT & EOG Craven et al. Clin Chest Med 2011;32:547

7 FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTIDROGA-RESISTENTES
Antibioticoterapia nos 90 dias anteriores Tempo de internação atual > 5 dias Prevalência alta de antibiótico-resistência na comunidade ou na unidade hospitalar Fatores de risco para pneumonia relacionada à assistência: Hospitalização por ≥ 2 dias nos 90 dias anteriores Residência em casa de saúde ou similar Terapia endovenosa domiciliar Diálise crônica nos últimos 30 dias Tratamento domiciliar de escaras Membro familiar colonizado com BMDR Doença ou terapia imunossupressora NECESSITA VALIDAÇÃO ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: Trouillet, Chastre et al. AJRCCM 1998;157:

8 M. Atribuída IC 95% Risco Relativo
MORTALIDADE M. Atribuída IC 95% Risco Relativo Todos os casos 27, , ,00 (1.41, 3.71) Pseudomonas sp , , ,50 (2.01, 4.50) Acinetobacter sp Fagon et al., Am J Med 1993;94:

9 DIAGNÓSTICO

10 CRITÉRIOS CLÍNICOS DE DIAGNÓSTICO
CPIS ORIGINAL PONTO DE CORTE > 6 TEMPERATURA o C • 36.0 e ≤ • ≥ 38.5 e ≤ • ≥ 39.0 e ≤ LEUCOMETRIA/mm3 • ≥ e ≤ • < ou > • < ou > Bast.  ESCORE DE SECREÇÃO TRAQUEAL • < •  • Escarro purulento 2 Pa02/Fi02 • > 240 ou SDRA 0 • ≤ 240 e sem SDRA 2 RADIOGRAFIA DE TÓRAX • Sem infiltrados 0 • Esparso ou difuso 1 • Localizado 2 PROGRESSÃO RADIOLÓGICA • Sem progressão 0 • Progressão presente 2 CULTURA ASPIRADO TRAQUEAL • Crescimento raro, discreto ou ausente 0 • Crescimento moderado ou maior 1 • Crescimento moderado ou maior consistente com o Gram Pugin, 1991 CRITÉRIOS CLÁSSICOS Infiltrado pulmonar novo ou progressivo + 2: Febre Secreção traqueal ou escarro purulento Leucocitose ou leucopenia Piora da oxigenação, taquicardia, taquipnéia Johanson WG, 1972

11 CPIS x Critérios clássicos
n = 25 PADRÃO ÁUREO: HISTOLOGIA + CULT. TECIDO 16 fragmentos pulmão + culturas: AT , PLBA, LBA, EP, TECIDO Fàbregas et al. Thorax 1999;54:867-73

12 VALOR DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO Fagon JY, Chastre J et al
VALOR DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO Fagon JY, Chastre J et al. Chest 1993;103 :547-53 Prospectivo, n=84, Fibro + Escovado Protegido + Diagnóstico clínico Pn. definida: Cultura Líquido pleural positiva, cavitação à TC, histopatologia Pn. provável: Cultura do Escovado Protegido  103 UFC/mL %

13 DIAGNÓSTICO E IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA
MÉTODOS MINIMAMENTE INVASIVOS Aspirado traqueal Mini-LBA (?) Outros MÉTODOS BRONCOSCÓPICOS Lavado broncoalveolar Escovado protegido Lavado broncoalveolar protegido

14 ESTRATÉGIA “BACTERIOLÓGICA” DE DIAGNÓSTICO
Infiltrado radiológico Dois critérios clínicos CULTURA QUANTITATIVA Aspirado Traqueal / LBA / ESCOVADO Menor sensibilidade Maior especificidade Menos Falso-positivos Diagnóstico diferencial ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:

15 Correlação entre culturas quantitativas e tecido pulmonar
10 r = 0.79 p < 9 8 7 6 Cultura segmentos pulmonares ( log 10 CFU/g tecido ) 5 4 3 2 1 Nenhum Leve Moderado Grave Grau histológico de pneumonia Chastre et al. ARRD,1984 Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40

16 Correlação entre culturas quantitativas Lavado Broncoalveolar (LBA)
10 r = 0.75 p < 9 8 7 6 Cultura LBA ( log 10 CFU/mL ) 5 4 Grau histológico: Moderado-Grave Leve Nenhum 3 2 1 - 1 - 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cultura segmentos pulmonares ( log 10 CFU/g tecido ) Chastre et al. ARRD,1984 Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40

17 IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA
VANTAGENS Identificar os portadores (verdadeiros) de infecção Garantir a coleta apropriada de amostras para culturas Propiciar o início precoce de terapêutica eficaz Permitir a redução do espectro antimicrobiano Identificar pacientes que tem um foco infeccioso extrapulmonar DESVANTAGENS Resultado tardio: horas Dificuldade do estabelecimento do melhor ponto de corte das culturas Forte influência (negativa) do uso prévio de antibióticos Dependência de operador treinado (no caso da broncoscopia) e equipamentos Falta um padrão-áureo

18 CULTURAS QUANTITATIVAS
LAVADO BRONCOALVEOLAR 104 UFC/mL ESCOVADO PROTEGIDO UFC/mL ASPIRADO TRAQUEAL UFC/Ml MINI-LBA UFC/mL

19 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS MODIFICAM DESFECHOS?

20 METANÁLISE ODDS PARA MORTALIDADE OR % PESO N
ESTUDO FAVORECE FAVORECE (IC 95%) INVASIVO NÃO INVASIVO Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)

21 PROBABILIDADE DE USO INAPROPRIADO DE ANTIBIÓTICOS
Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)

22 METANÁLISE - DESFECHOS
( — ) ( + ) OR % PESO ESTUDO Modificação Modificação (IC 95%) Antibiótico Antibiótico Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)

23 Cortesia Dr. Paulo Teixeira
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev Oct 8;(4):CD CONCLUSÕES: Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulta em redução da mortalidade ou alteração de antibióticos quando comparada com a cultura qualitativa em pacientes com PAVM. O mesmo resultado foi observado quando a estratégia invasiva foi comparada com a não invasiva. Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulte em redução nos dias de internação na UTI, dias de ventilação mecânica e dias de uso de antibióticos. Cortesia Dr. Paulo Teixeira

24 Concordância entre LBA e AT-pré
Adequação: AT-pré: 38 / 40 = 95% IC 95% 88 – 100 Falso-negativo: 5% Estratégia Trouillet: 34 / 41 = 83% IC 95% 72 – 94% p = 0.15 versus AT-pré Estratégia ATS: 28 / 41 = 68% IC 95% 54 – 82 p = versus AT-pré 21 meses 299 pacientes em VM 1211 AT 75 LBA LBA diagnóstico em 41 / 75 pacientes = 55% Incidência = 13.7% Concordância entre LBA e AT-pré

25 CULTURAS DE VIGILÂNCIA – 48 h
COLONIZAÇÃO V I G L Â N C A CULTURAS DE VIGILÂNCIA – 48 h I.R.V.Mec TRATAMENTO PRECOCE DIAS VENT DIAS UTI DIAS HOSP CUSTO

26 TRATAMENTO

27 ADEQUAÇÃO TERAPÊUTICA
ANTIBIÓTICO ADEQUADO ANTIBIÓTICO INADEQUADO Rápida Redução do inóculo bacteriano Redução da resposta inflamatória Aumento da proliferação bacteriana Seleção de germes resistentes MORTALIDADE

28 IMPACTO DA ADEQUAÇÃO DA ANTIBIOTICOTERAPIA
ALVAREZ-LERMA, F. Int Care Med 1996;22: P, MULTICÊNTRICO, n = 530/ 565 PAVM 34,9 32,4 p=0.0385 24,7 ANTIBIÓTICO 16,2 MORTALIDADE BRUTA MORTALIDADE ATRIBUÍDA

29 ADEQUAÇÃO TERAPÊUTICA E MORTALIDADE
P, coorte, 20 UTI-EUA, n = 398 (VAP) Kollef et al. Chest, 2006;129:1210

30 CRITÉRIOS CLÍNICOS PNEUMONIA ?
Obter secreção do Trato Resp. Inferior Cultura (Quantitativa ou Semi-Quantitativa) & Microscopia Começar ANTIBIÓTICO EMPÍRICO (exceto se baixa probabilidade clínica & Microscopia negativa) INÍCIO TARDIO ou FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTI-DROGA RESISTENTES ? NÃO SIM LIMITAR ESPECTRO DO ANTIBIÓTICO ANTIBIOTICOTERAPIA PARA GERMES RESISTENTES ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:

31 AJUSTE TERAPÊUTICO 2o. e 3o. Dias
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: 2o. e 3o. Dias Verificar CULTURAS e avaliar RESPOSTA CLÍNICA TEMPERATURA, LEUCOCITOSE, RX, OXIGENAÇÃO, SECREÇÃO PURULENTA, ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS & FALÊNCIA ORGÂNICA MELHORA CLÍNICA APÓS HORAS? NÃO SIM CULTURAS (-) CULTURAS (+) CULTURAS (-) CULTURAS (+) Ajustar tratamento - Outro Germe? - Complicações? Outro diagnóstico ou sítio de infecção? - Outro Germe? - Complicações? Outro diagnóstico ou sítio de infecção? De-escalonar ATB Se possível: Tratar 7 – 8 dias e reavaliar Considerar interromper tratamento

32 ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - I SEM FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO PRECOCE QUALQUER GRAVIDADE
AGENTE POTENCIAL ANTIBIÓTICO RECOMENDADO S. pneumoniae CEFTRIAXONE Haemophilus influenzae ou S. Aureus meticilino-sensível LEVOFLOXACINA, MOXIFLOXACINA, ou CIPROFLOXACINA Bastonetes Gram-negativos sensíveis Eschericia coli ou Klebsiella pneumoniae AMPICILINA/SULBACTAN Enterobacter species Proteus species ou Serratia marcescens ERTAPENEM ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:

33 AGENTE POTENCIAL ANTIBIÓTICO RECOMENDADO
ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - II FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO TARDIO QUALQUER GRAVIDADE - ATS, 2005 AGENTE POTENCIAL ANTIBIÓTICO RECOMENDADO PATÓGENOS DO GRUPO I MAIS BMDR Psedomonas aeruginosa CEFALOSPORINA ANTIPSEUDOMONAS Klebsiella pneumoniae (ESBL) (Cefepime, ceftazidime) Acinetobacter species ou CABAPENEM ANTI-PSEUDOMONAS (Imipenem, Meropenem) ou BETA-LACTÂMICO/INIB.BETALACTAMASE (Piperacilina/Tazobactan) MAIS FLUOROQUINOLONA ANTI-PSEUDOMONAS (Ciprofloxacina ou Levofloxacina) AMINOGLICOSÍDEO (amicacina, gentamicina ou tobramicina) S. aureus Meticilino-resistente* LINEZOLIDA OU VANCOMICINA Legionella pneumophila Incluir Macrolídeo (Azitromicina) ou Fluoroquinolona (Ciprofloxacina ou Levofloxacina) no lugar do aminoglicosídeo * Se fatores de risco ou incidência local aumentada para MRSA) ?

34 OUTROS E IMPORTANTES ASPECTOS DETERMINANTES DE DESFECHOS
Implementação de protocolos sistemáticos Tempo até início do tratamento Doses e intervalos dos antimicrobianos Adaptação local das diretrizes Pneumonia da enfermaria x UTI Diagnóstico precoce e padrões de resistência

35 Conclusões Sinais e sintomas têm baixa especificidade
Necessidade de rastreamento clínico sistemático Diagnóstico microbiológico Permite adoção de estratégias terapêuticas com dados locais Racionalização do uso de antibióticos Morbidade e mortalidade da VAP: Busca pelo aprimoramento do arsenal diagnóstico Usar o conjunto de dados clínicos, analíticos e microbiológicos para o diagnóstico da PAV. Implementar PROTOCOLOS de “A a Z” no manejo da pneumonia nosocomial

36 Diretrizes brasileiras de pneumonia adquirida no hospital 2007
Obrigado!