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PublicouDébora Torres Alterado mais de 9 anos atrás
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ASFIXIA PERINATAL 5 milhões de óbitos neonatais/ano (OMS,1995)
(1 milhão/ano) 19%
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ASFIXIA PERINATAL 78.000 óbitos neonatais/ano (1997) (7.800/ano) 10%
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Asfixia Perinatal
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Constrição Arteriolar
FISIOPATOLOGIA DA ASFIXIA PERINATAL Fluxo sangüíneo diminuído nos pulmões fetais Arteríolas Aorta Ducto Arterioso Tronco Pulmonar Constrição Arteriolar (vasos sangüíneos)
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Ao nascer FISIOPATOLOGIA DA ASFIXIA PERINATAL Os ALVÉOLOS expandem-se
Primeiros movimentos respiratórios O LÍQUIDO PULMONAR fetal é reabsorvido Os ALVÉOLOS expandem-se Aumenta o FLUXO SANGÜÍNEO para os pulmões As ARTERÍOLAS PULMONARES dilatam-se O CANAL ARTERIAL fecha-se
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Os pulmões e a circulação
FISIOPATOLOGIA DA ASFIXIA PERINATAL Os pulmões e a circulação Nascimento Líquido Pulmonar Fetal 1o 2o 3o Movimentos Respiratórios Aorta Ducto Arterioso fechado Tronco Pulmonar As arteríolas dilatam e o fluxo sangüíneo aumenta Fluxo sangüíneo pulmonar aumenta
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ASFIXIA Persiste o padrão da Circulação Fetal Hipoxemia Acidose
FISIOPATOLOGIA DA ASFIXIA PERINATAL ASFIXIA Hipoxemia Acidose Arteríolas pulmonares permanecem constritas Canal Arterial permanece aberto Persiste o padrão da Circulação Fetal
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FISIOPATOLOGIA DA ASFIXIA PERINATAL Respiratórios Rápidos
Apnéia Primária X Secundária Movimentos Respiratórios Rápidos Apnéia Primária Apnéia Secundária Gaspings PARTO
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Boletim de Apgar
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FISIOPATOLOGIA DA ASFIXIA PERINATAL
Impossibilidade de distinção entre APNÉIA PRIMÁRIA e SECUNDÁRIA Atraso na intervenção proporciona demora na resposta e lesão neurológica APNÉIA ao nascer Considerar como APNÉIA SECUNDÁRIA Iniciar reanimação imediatamente FISIOPATOLOGIA DA ASFIXIA PERINATAL
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Quanto maior a demora para iniciar a reanimação, maior sua dificuldade, e mais elevado o risco de lesão cerebral.
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Encefalopatia hipóxico-isquêmica Cardíaca e vascular Endócrina
Asfixia Perinatal Conseqüências Respiratória Renal Esplâncnica Encefalopatia hipóxico-isquêmica Cardíaca e vascular Endócrina
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Síndrome da Hipertensão Pulmonar Persistente
Asfixia Perinatal Conseqüências Aparelho Respiratório Síndrome da Hipertensão Pulmonar Persistente Fisiopatologia: Asfixia Circulação fetal mantida Pulmão fetal Ereção capilar sem vasodilatação
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Síndrome da Hipertensão Pulmonar Persistente
Asfixia Perinatal Conseqüências Aparelho Respiratório Síndrome da Hipertensão Pulmonar Persistente Tratamento: Ventilação Mecânica + NO NO
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Asfixia Perinatal Conseqüências Renais Necrose tubular aguda
retenção de líquidos aumento do edema cerebral retenção nitrogenada (uréia e creatinina elevadas) tratamento restrição de líquidos (2/3 da NHD) diuréticos de alça (furosemida) diálise peritonial
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Asfixia Perinatal Conseqüências Esplâncnica Enterocolite Necrosante
prematuros com dieta sepse associada alta letalidade (grau III de Bell) tratamento dieta zero Nutrição Parenteral Total cirurgia (perfuração) antibióticos
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Asfixia Perinatal Conseqüências Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica
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Malformação subjacente?
Fisiopatologia Malformação subjacente? Isquemia Hipoxemia EHI Autorregulação cérebro-vascular prejudicada Aminoácidos excitatórios (glutamato) Radicais livres + +
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Diagnóstico Clínico Sinais Inespecíficos. Suspeita se confirma com dados da história obstétrica e do parto. Distúrbios metabólicos, disgenesias cerebrais e infecção podem gerar quadros similares.
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Classificação (Volpe, 1999) –
Diagnóstico Classificação (Volpe, 1999) – valor prognóstico EHI leve – alerta intenso, tremores, hiperreflexia Risco de seqüela de longo prazo baixo < 24h de duração EHI moderada – letargia, estupor, hipotonia e hiporreflexia . Pode haver convulsão Risco de seqüela de longo prazo de 20-40%
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EHI grave – coma, convulsão, disfunções autonômicas e de
EHI grave – coma, convulsão, disfunções autonômicas e de tronco cerebral. Pressão intracraniana elevada – mau prognóstico. Sempre associada a seqüelas de longo prazo
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multicística + atrofia
Diagnóstico por Imagem Ideal entre 2º e 4º dias 4 dias Atenuação diminuída (necrose + edema) 4 meses Encefalomalácia multicística + atrofia Fonte: Hill &Volpe, in Neonatologia, fisiopatologia e tratamento do recém-nascido, Avery, Fletcher e Mcdonald Medsi, 1999
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Diagnóstico Exames Eletroencefalograma Mau prognóstico
Padrão descontínuo com supressão da voltagem e manifestações repentinas, rápidas, de atividade aguda e ondas lentas. Mau prognóstico
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Patologia Tipos de lesões Necrose neuronal seletiva
(córtex; tálamo; cerebelo; corno anterior da medula) Lesão cerebral parassagital (junção das artérias cerebrais hipotensão) Estado marmóreo dos gânglios basais e do tálamo (necrose neuronal e da glia aspecto de mármore) Necrose cerebral focal e multifocal (infarto multifocal anterior) Leucomalácia periventricular (zonas arteriais terminais na subs. Branca)
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Tratamento Objetivos: Estratégias: ventilação e perfusão adequadas;
manutenção da pressão arterial; manutenção da normoglicemia; controle de convulsões correção de hipoxemia e hipercapnia prevenção da lesão secundária ventilação mecânica uso de aminas vasoativas; infusão adequada de glicose uso de anticonvulsivantes uso do óxido nítrico/ECMO uso de hipotermia (corporal ou cefálica)
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Tratamento Hipotermia Tipos corporal ou cefálica
Temperatura alvo 32 –34°C Início até 6h após o agravo Período h Critérios de inclusão acidose severa Apgar do 10ºmin < 5 necessidade de ventilação mecânica EHI moderada/grave (SARNAT)
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Asfixia Perinatal Conseqüências Cardíaca e Vascular
Lesões isquêmicas do miocárdio alterações enzimáticas (CPK e CPK-mb) alterações eletrocardiográficas (alterações de repolarização) insuficiência cardíaca (miocardiopatia dilatada)
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Asfixia Perinatal Conseqüências Cardíaca e Vascular
Hipotensão arterial e perfusão diminuída choque cardiogênico hipoxemia tecidual acidose metabólica
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Asfixia Perinatal Conseqüências Cardíaca e Vascular pH>7.5)
Tratamento digitalização (se necessário) aminas vasoativas (dopamina; dobutamina) oxigênioterapia/bicarbonato (alcalinização: pH>7.5)
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Asfixia Perinatal Conseqüências Endócrina Secreção Inapropriada do HAD
oligúria excreção fracionada de sódio alterada queda do Htc / Ptn sérica (dilucional)
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