DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS

Apresentação em tema: "DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS"— Transcrição da apresentação:

1 DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS
Versão Original: Meena Kalyanaraman, MD Pediatric Critical Care Medicine Rafael Barilari, MD Pediatric Hematology-Oncology Children’s Hospital of New Jersey Newark Beth Israel Medical Center Versão Portuguesa: Teresa Campos, MD Ana Carvalho, MD Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos H. S. Maria – Lisboa Portugal

2 COAGULAR OU NÃO COAGULAR ANTICOAGULANTES PROCOAGULANTES PROCOAGULANTES

3 SISTEMA HEMOSTÁTICO Trombina Fibrinogénio Fibrina VIA INTRÍNSECA
EXTRÍNSECA VIA COMUM Trombina Fibrinogénio Fibrina PLAQUETAS COÁGULO FIBRINÓLISE FACTOR TECIDULAR COLAGÉNIO PAREDE VASO

4 CASCATA DA COAGULAÇÃO COÁGULO VIA INTRÍNSECA VIA EXTRÍNSECA VIIIc Va
Lesão vascular Factor XII Factor XIIa Ca++ Factor tecidular Factor XI Factor XIa Factor VIIa Factor VII Factor IX Factor IXa VIIIc Plaquetas Ca++ Factor XIII Factor X Factor Xa Plaquetas Va Ca++ Protrombina Trombina Factor XIIIa Fibrinogénio Fibrina VIA COMUM COÁGULO

5 PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA
FIBRINÓLISE POLÍMERO DE FIBRINA D E D D E D D E D D E D D E D D D D-DÍMERO PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA E D D

6 DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS Epidemiologia
Incidência 0.7 – 1.9 por crianças 0.51 por recém-nascidos

7 DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS
Tromboembolismo venoso Tromboembolismo arterial

8 TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica
trombose relacionada com catéter trombose da veia renal trombose da veia porta AVC purpura fulminans trombose do seio venoso trombose auricular embolia pulmonar

9 TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica Relacionado com cateter
oclusão / perda permeabilidade sépsis trombocitopenia por consumo de plaquetas membro inferior dor abdominal, inguinal ou do membro inferior edema do abdómen ou membro inferior rubor/aspecto marmoreado do membro inferior

10 TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica Relacionado com cateter
sistema venoso superior edema dor palidez do membro superior síndrome da veia cava superior edema da face e pescoço, ingurgitamento venoso quilotorax quilopericárdio

11 TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica Trombose veia renal
hematúria proteinúria trombocitopénia rim não funcionante massa abdominal

12 TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica Trombose do seio venoso
Mais frequente nos recém-nascidos 0.67 por doentes Apresentação clínica 58% convulsões 76% sinais neurológicos difusos 42% sinais focais Apresentação c/ convulsões e enfarte venoso são predictivos /determinantes de mau prognóstico Factores de risco doença sistémica aguda 54% estados protrombóticos 41% doença sistémica crónica 36% doença localizada á cabeça e pescoço 29% deVeber G NEJM 2001; 345:

13 TROMBOEMBOLISMO Tromboembolismo auricular
Trombo da aurícula direita factores de risco cateter venoso central fibrilhação / flutter auricular cirúrgia de Fontan risco de embolia pulmonar Trombo da aurícula esquerda doença mitral reumatismal

14 EMBOLIA PULMONAR “ Pequenos ou grandes fragmentos do trombo vão-se libertando e são levados na corrente sanguínea e conduzidos até aos vasos mais distais. Isto dá lugar ao um processo frequente a que dei o nome de Embolia”. Rudolf Virchow, Cellular pathology, 1859 special ed.

15 EMBOLIA PULMONAR TROMBÓTICA NÃO-TROMBÓTICA origem embólica
oclusão trombótica em doentes com hipertensão pulmonar NÃO-TROMBÓTICA processo patológico tumor, infecção outros sistemas/orgãos gordura, medula óssea, bilis, cérebro material estranho /corpo estranho iatrogénica cateteres, talco, bala, partes de valvas

16 EMBOLIA PULMONAR Fisiopatologia
Aumento da resistência vascular pulmonar Alteração da ventilação-perfusão Alteração das trocas gasosas  resistência da via aérea  compliance pulmonar Enfarto pulmonar

17 EMBOLIA PULMONAR Fisiopatologia
Aumento da resistência vascular pulmonar obstrução vascular  pressão artéria pulmonar quando > 25-30% da árvore arterial está ocluida P média artéria pulmonar de 30-40mmHg significa hipertensão pulmonar grave vasoconstrição (aminas vasoactivas) serotonina, tromboxano A2 vasoconstrição por baroreflexo

18 EMBOLIA PULMONAR Fisiopatologia
Alteração da ventilação-perfusão aumento do espaço morto shunt intrapulmonar shunt intracardíaco

19 PULMONAR EMBOLIA Fisiopatologia
Alteração de trocas gasosas aumento do espaço morto alveolar (Vd)  absoluto espaço morto (obstrução completa) e  espaço morto fisiológico (obstrução incompleta) Vd/Vt normal = < 0.35 hipoxémia doença cardiopulmonar pré-exitente grau de obstrução vascular alteração V/Q bronco constrição reflexa, atelectasia, enfarto diminuição do débito cardíaco

20 EMBOLIA PULMONAR fisiopatologia
 resistência das vias aéreas Serotonina mediadora broncoconstrição ?  compliance edema pulmonar, fibrose, atelectasia perda de surfactante enfarto pulmonar oclusão de pequenos ramos artéria pulmonar

21 EMBOLIA PULMONAR Factores de risco
trombose venosa profunda imobilização prolongada pós-operatório obesidade cardiopatia neoplasia doença do colagénio, anomalias venosas Hipercoagulabilidade primária

22 EMBOLIA PULMONAR Clínica
COR PULMONALE AGUDO dispneia, cianose, insuficiência VD, hipotensão ENFARTO PULMONAR dor pleuritica, hemóptise NÃO ESPECÍFICO tosse, febre, mal estar A Dispneia é o sintoma mais comum e a Taquipneia o sinal mais frequente

23 EMBOLIA PULMONAR Sinais Radiológicos
Dilatação distal da artéria pulmonar Dilatação do coração direito Sinal Westermark  áreas vascularidade pulmonar Hampton hump infarct-cardiac margin is ‘hump’ shaped Elevação do hemidiafragma Derrame pleural

24 EMBOLIA PULMONAR ECG Taquicárdia, depressão de ST
inversão de ST e onda T padrão S1 Q3 T3 onda S em DI, onda Q com T negativa em DIII

25 EMBOLIA PULMONAR Ecocardiograma
Trombo nas cavidades dtas ou na AP Dilatação do ramo direito AP Dilatação VD, aumento da relação do diametro VD/VE VD hipocinético Posição anómala do septo com motilidade paradoxal na sistole TR/PR

26 EMBOLIA PULMONAR Gasimetria
 PaO2  PaCO2  PaCO2  P (A-a) O2 ‘PaO2 normal não excluí tromboembolia pulmonar’

27 EMBOLIA PULMONAR Investigação
D-Dímeros ELISA mais sensível que o teste rápido de aglutinação latex sensibilidade variável em diferentes estudos (65% - 95%) Vd/Vt > 0.4 sensibilidade 100%, especificidade 94%

28 EMBOLIA PULMONAR Angiografia Pulmonar
“gold standard” indicações TAC inconclusivo TAC de baixa probabilidade mas grande suspeita clínica TAC de elevada probabilidade em doente cuja confirmação é necessária por ter elevado risco de hemorragia se anticoagulado embolia maciça com embolectomia planeada grande evidência clínica de outro diagnóstico

29 EMBOLIA PULMONAR Cintigrafia V/Q
Elevada probabilidade V/Q > 2 defeitos de perfusão segmentares, grandes ou moderados + 1 defeito segmentar grande – sem ventilação correspondente ou alteraçoes no estudo radiologico > 4 defeitos de perfusão segmentares moderados sem ventilação corresponente ou alteraçoes no estudo radiologico especificidade 88% Probabilidade intermédia V/Q especificidade 30% Baixa probabidade V/Q especificidade 14% PIOPED STUDY JAMA 1990; 263:

30 Cintigrafia de ventilação do doente ‘A’ com suspeita embolia pulmonar
CINTIGRAFIA V/Q Cintigrafia de ventilação do doente ‘A’ com suspeita embolia pulmonar

31 CINTIGRAFIA V/Q Cintigrafia de ventilação do doente “A” com suspeita de embolia pulmonar

32 CINTIGRAFIA V/Q Cintigrafia de perfusão do doente ‘A’ com suspeita de embolia pulmonar -múltiplos defeitos segmentares

33 EMBOLIA PULMONAR TAC espiral
sensibilidade 87%; especificidade 91% (Rathbun SW et al Ann Intern Med 2000; 132: Mullins MD et al Arch Intern Med 2000; 160: ) execução rápida em doentes hemodinamicamente instáveis pouca sensibilidade para êmbolos em artérias subsegmentares

34 Tromboembolismo da artéria pulmonar direita
TAC ESPIRAL Tromboembolismo da artéria pulmonar direita

35 TROMBOSE NEONATAL Relação com cateter (maioria) Espontânea
renal/cava/porta/hepática Secundária a factores de risco asfixia periparto, sépsis, desidratação, diabetes materna

36 TROMBOSE NEONATAL Factores de risco
Deficiência inibição da trombina  factores dependentes Vit K Fibrinólise ineficaz  plasminogénio e t-PA alpha 2 antiplasmina normal Diminuição da maioria dos anticoagulantes AT, Proteina C, S 3-6 meses: factores hemostáticos atingem os níveis do adulto Proteina C atinge os níveis do adulto na puberdade

37 TROMBOEMBOLISMO VENOSO PROFUNDO
Em 80% RN e 60% crianças ocorre no sistema venoso superior

38 TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER
Incidência 3.5 por admissões em estudos retrospectivos; 8-35% em estudos prospectivos menor na v.jugular interna e maior nas v. femoral e subclávia Classificação Oclusão parcial ou completa trombótica ou não-trombótica Rede de fibrina Jacobs BR. Critical Care Clinics 2003; 19:

39 TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER - Classificação
Oclusão parcial ou completa parcial: coágulo ou precipitados actuam como válvulas que permitem a entrada mas não a saída de fluídos; completa: impossibilidade de infundir ou aspirar fluídos trombótica ou não-trombótica trombótica: elementos celulares dentro, em redor ou no topo do cateter; não trombótica: depósitos de fármacos/minerais/lipidos; obstrução mecânica Rede de fibrina fibrina adere e acumula-se na superfície externa, envolvendo o dispositivo forma-se em 5-7 dias venografia de contraste: defeitos de preenchimento ou refluxo de contraste

40 TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER - Fisiopatologia
lesão da parede vascular com a colocação do cateter resulta a exposição do factor de membrana, factor de Von Willebrand (vWf) alteração do fluxo sanguíneo ralentamento e turbulência do fluxo hipercoagulabilidade plaquetas aderem ao factor VW activando a cascata de coagulação

41 TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER Factores de risco
Factores do doente Factores do cateter

42 TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER Factores de risco – doente
neoplasia quimioterapia alimentação parentérica infecção hemodialise factores protrombóticos estase venosa: desidratação, policitémia, Cetoacidose diabética

43 TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER Factores de risco – catéter
composição do catéter polyvinyl e polyethylene são mais rígidos e têm superfície irregular (elevada incidência de trombose) enquanto silicone é maleável (menor incidência de trombose) relação dos diâmetros catéter/vaso relação elevada - risco aumentado de trombose infusão lípidos e alimentação parentérica induzem a actividade procoagulante dos monócitos e células endoteliais

44 TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica Trombose da veia porta
ocorrência / situações predisponentes cateterização da veia umbilical transplante hepático sépsis intra-abdominal esplenectomia forma de apresentação abdomen agudo obstrução crónica : esplenomegalia, hemorragia GI

45 TROMBOEMBOLISMO VENOSO Complicações
Mortalidade 14-23% determinada pela doença subjacente Recorrência Primeira recorrência = 9% Síndrome pós-flebite

46 SÍNDROME PÓS-FLEBITE complicação da trombose venosa profunda
dor, edema, hiperpigmentação, induração, ulceração por hipertensão venosa e insuficiência valvular pode ocorrer 5-10 anos após tromboembolismo

47 PURPURA FULMINANS Os factores procoagulantes são activados e os anticoagulantes/fibrinoliticos inibidos Deficiências congénitas ou acquiridas de Proteina C e S Sépsis meningocócica consumo de Proteina C e S e AT com disrrupção do complexo proteína C- endotélio

48 FACTORES DE RISCO Hereditários Adquiridos Mais frequentes
Cateter central Hiperviscosidade (desidratação, policitémia) Cirúrgia ou trauma Infecção (HIV, varicela-zoster, tromboflebite supurativa ) Doenças autoimunes (LA, APLS, IBD, BD, DM) Doença renal (síndrome nefrótico, doença renal crónica) Cardiopatia congénita Neoplasia Quimioterapia (L-asparaginase, prednisona) Doença hepática Talassémia (pós-esplenectomia PVT) Drepanocitose APCC or PCC administration Hereditários Mais frequentes Mutação gene Factor V (Factor V Leiden) Mutação gene protrombina (protrombina A)’ outros deficiência AT, Protein C,S hiperhomocisteinémia disfibrinogenémia

49 FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Factor V Leiden
mutação do Factor V que causa resistência à proteína C activada mutação isolada G-A no nucleotido 1765 do gene do factor V: arginina é substituída por glutamina na posição 506 causa hereditária de trombose mais frequente nos caucasianos 3-8% dos caucasianos são portadores da mutação e 0.1% são homozigóticos homozigóticos têm um risco 80x superior de trombose

50 FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Protrombina 20210A
Defeito genético na posição do nucleotido 20210A no gene da protrombina níveis elevados de protrombina com formação aumentada de trombina 2-3% em Caucasianos, 4-5% em Mediterranicos Menor gravidade clínica

51 FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Deficiência de Antitrombina
AT forma um complexo com os factores de coagulação activados, trombina, Xa, IXa e XIa, o que é acelerado pela heparina ou o sulfato de heparina da superfície celular Deficiência Tipo I diminuição da sintese e actividade funcional da AT Deficiência Tipo II diminuição da actividade e níveis antigénicos normais

52 FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Deficiência de Proteina C
glicoproteína plasmática dependente da vit K, inactiva os factores Va e VIIIa actividade da proteína C é aumentada pela proteína S transmissão autossómica dominante Tipo 1 diminuição da concentração plasmática e actividade funcional Tipo 2 diminuição da actividade funcional Apresentação: purpura fulminans neonatal, CID, tromboembolismo recorrente na idade adulta

53 FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Deficiência de Proteina S
Anticoagulante dependente da Vit K Cofactor da proteina C, aumentando a sua actividade contra os factores Va e VIIIa Tipo 1 defeito quantitativo Tipo 2 defeito qualitativo

54 FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Hiperhomocisteinémia
deficiência de cistationina b-sintase polimorfismo do gene MTHFR : reduz a quantidade de 5-metiltetrahidrofolato disponível para a conversão de homocisteina em metionina FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS - Outros Níveis de Lipoproteina - Lp(a) Níveis elevados inibem a fibrinólise por competição com o plasminogénio na ligação à fibrina ou superfície celular Níveis de F VIII níveis elevados aumentam o risco de tromboembolismo >1500 IU/L tem um risco 6x superior quando comparado com níveis <1000 IU/L

55 FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Disfibrinogenémia
Autossómica recessiva Diminuição da ligação da trombina à fibrina anómala e fibrinólise ineficaz por inadequada associação do activador tecidular do plasminogénio e activação do plasminogénio Trombose e hemorragia

56 DOENÇAS HEREDITÁRIAS Investigação laboratorial
Antitrombina Proteina C,S Factor V Leiden Gene da protrombina (G20210A) Doseamento da homocisteina (5,10 metilenotetrahidrofolato reductase) Lipoproteina (a) Anticoagulante lúpico Anticorpo anticardiolipina Factor VIII Fibrinogénio Estudo de causas raras: Resistência à proteina C activada Factor XI, XII Cofactor 2 da heparina Trombomodulina Inibidor do factor tecidular Plasminogenio Inibidor do activador do plasminogénio-1 Activador do plasminogenio tecidular

57 TRATAMENTO Em geral, está indicado manter 3 meses após resolução de um primeiro episódio de tromboembolismo com factores de risco resolvidos Se obstrução vascular residual ou persistência de fact de risco, estão recomendados 6 meses de terapêutica Considerar tratamento prolongado se persistem os fact de risco como: anticoagulantes lúpicos, traços trombofílicos múltiplos ou tromboemb. recorrente Embolia pulmonar: “janela terapêutica”- mais eficaz quando iniciado precocemente, mas pode estender-se até 14d após o início dos sintomas Infusão de PFCongelado para  níveis de antitrombina ou plasminogénio pode aumentar a eficácia do tratamento

58 TROMBOEMBOLISMO VENOSO Tratamento
Heparina não fraccionada Heparina de baixo peso molecular Trombolítico - activador plasminogénio tecidular Trombólise directa do cateter Anticoagulante oral - warfarina Inibidores directos da trombina Inibidores directos do factor Xa Inibidores indirectos do factor Xa

59 Níveis Anti Xa TP/INR PTT ANTICOAGULANTES ACÇÃO E MONITORIZAÇÃO
HEPARINA-ANTITROMBINA WARFARINA FACTOR XIIa FACTOR XIa FACTOR IXa FACTOR Xa TROMBINA (IIa) HBPM FACTOR VII FACTOR IX FACTOR X PROTROMBINA (II) FACTOR Xa Níveis Anti Xa TP/INR PTT

60 FIBRINOGÉNIO-FIBRINA PRODUCTOS DE DEGRADAÇÃO
FIBRINOLÍTICOS tPA UROQUINASE PLASMINOGÉNIO PLASMINA FIBRINOGÉNIO-FIBRINA PRODUCTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA

61 Trombólise dirigida por cateterismo
Activador recombinante do plasminogénio tecidular Bólus 4-5mg seguido de perfusão de 0.02mg/kg/h mg/kg/h Problemas técnicos, hemorragia local e distante , ruptura do vaso

62 HEPARINA Ácido glicosaminoglicano actua ao catalisar a AT para inibir proteinases da serina, em particular os factores IIa (trombina), IX e X No RN e na criança, o aumento da clearance da heparina, a ligação de proteínas plasmáticas à heparina e concentrações séricas baixas de AT determinam a necessidade de doses mais elevadas Efeitos secundários: hemorragia trombocitopénia induzida pela heparina osteopénia

63 TROMBOCITOPÉNIA INDUZIDA PELA HEPARINA (TIH) fisiopatologia
TIH e TIH/Trombose é uma reacção imune desencadeada por anticorpos (IgG) que se ligam ao complexo heparina-proteínas de superfície das plaquetas e células endoteliais o anticorpo é responsável pela activação de plaquetas, agregação e destruição de plaquetas e células endoteliais

64 TROMBOCITOPÉNIA INDUZIDA PELA HEPARINA fisiopatologia
Anticorpo IgG Heparina Plaquetas factor 4 Activação/agregação plaquetas Destruição plaquetas e endotelial Trombocitopénia induzida heparina Trombocitopénia/trombose induzida pela heparina

65 TROMBOCITOPÉNIA INDUZIDA PELA HEPARINA Diagnóstico
ínicio entre o 3º-14ºd de terapêutica com heparina redução  50% em relação ao valor de plaquetas de base ausência de outras causas de trombocitopénia resolução com a suspensão da heparina

66 TROMBOCITOPÉNIA INDUZIDA PELA HEPARINA Diagnóstico
Confirmação teste de agregação plaquetária ELISA para quantificar os anticorpos dirigidos ao complexo heparina-PF4

67 TROMBOCITOPÉNIA INDUZIDA PELA HEPARINA Tratamento
suspender a heparina de imediato persistência da trombocitopénia inibidor directo da trombina lepirudin argatroban monitorizar APTT procure tromboses se é necessária profilaxia – argatroban, pode ser usado

68 HEPARINA SISTÉMICA ADMINISTRAÇÃO EM CRIANÇAS Protocolo
Dose impregnação: Heparina 75 units/kg IV em 10 minutos Dose initial de manutenção: 28 units/kg/h se 1 ano de idade 20 units/kg/h se 1 ano de idade Ajustar dose de heparina para manter APTT seg APTT Bolus, unidad/kg Aguardar, minutos Variação em % Repete APTT após < 50 50 +10 4 h 50-59 4h 60-85 Dia seguinte 86-95 -10 96-120 30 >120 60 -15 4 hours Adaptado de Michelson AD, Bovill E, Andrew M: Antithrombotic therapy in children. Chest 1995; 108:506s-522S

69 Tempo desde a última dose de heparina, Minutos
REVERTER OS EFEITOS DA HEPARINA Tempo desde a última dose de heparina, Minutos Dose de Protamina, mg/100 unidades Heparina <30 1 30-60 60-120 >120 Dose máxima = 50 mg. Ritmo de perfusão da solução 10 mg/mL não deve exceder 5 mg/minuto Adaptado de Monagle P, Michelson AD, Bovill E and Andrew M: Antithrombotic therapy in children. Chest 2001; 119: S

70 Heparina de baixo peso molecular (HBPM)
Polímero de heparina de 4 a 6 kd que resulta da clivagem química e enzimática de heparina standard (12 a 15 kd) Liga-se à antitrombina alterando a conformação com consequente ligação e inactivação do factor Xa Níveis terapeuticos– colheita 4 horas pos administração anti-Xa U/ml Doses: 1mg/kg sc cd 12h; 1.5mg/kg sc cd 12h se < 2meses de idade

71 MONITORIZAÇÃO (HBPM) Anti-Factor Xa u/ml Esperar pela próxima dose? Alterar dose? Repetir Anti-Factor Xa <0.35 Não Aumentar 25% 4h após próxima dose Aumentar 10% Dia seguinte, depois 1 semana mais tarde e mensalmente (4h após dose) Diminuir 20% Antes próxima dose 3h Diminuir 30% Antes próxima dose e 4h depois próxima dose >2.0 Até anti-factor Xa 0.5U/ml Diminuir 40% Antes próxima dose, Se não < 0.5u/ml, repetir q12h Monagle P, Michelson AD, Bovill E, Andrew M. Chest 2001; 119:344S-370S

72 HBPM Vantagens farmacocinética mais predictível
monitorização menos frequente administração subcutânea menor risco de trombocitopénia induzida pela heparina menor risco de osteoporose não interfere com dieta ou fármacos ALERTA: NÃO UTILIZAR EM SIMULTANEO HEPARINA E HBPM

73 WARFARINA Inibição da gamma carboxilação das proteínas sintetizadas no fígado e dependentes da vitamina K e dos factores II, VII, IX, X Objectivo INR 2-3 (no tromboembolismo) Efeitos secundários hemorragia Necrose da pele induzida pela warfarina teratogénica

74 WARFARINA - PROTOCOLO INR ACTUAÇÃO
Dia 1: se INR basal é : dose = 0.2mg/kg oral Max: 10mg/dose II. Impregnação dias 2-4: Se INR é INR ACTUAÇÃO Repete dose de impregnação 50% da dose inicial de impregnação 25% da dose de impregnação > 3.5 Esperar até INR < 3.5, depois reiniciar com 50% menos que dose prévia

75 Esperar até INR < 3.5, depois reiniar com menos 20% da dose prévia
WARFARINA - PROTOCOLO III: Dose de manutenção: INR ACTUAÇÃO Aumentar 20% da dose Aumentar 10% da dose Manter dose Diminuir 10% da dose > 3.5 Esperar até INR < 3.5, depois reiniar com menos 20% da dose prévia Michelson AD, Bovill E, Andrew M. Chest 1995;108:506S-522S

76 Interrupção da Veia Cava Inf.
Indicações contraindicação para anticoagulação EP recorrente apesar de anticoagulação adequada Complicações malposicionamento migração trombose venosa proximal ou distal ao filtro sépsis hemorragia no local de punção Tipos filtro permanente eg: filtro Kimray-Greenfield filtros recuperáveis, se risco transitório

77 TERAPÊUTICA TROMBOLíTICA t-PA
PE maciça, TVP extensa, trombose arterial 0.5mg/kg/h , 6 horas perfusão simultânea Heparina – 20units/kg/h sem resposta após 6 horas, dosear plasminogénio – pode precisar de PFC Membros Inferiores 0.2 mg/kg (MAX 15mg) seguida de perfusão 0.75mg/kg em 30min (max 50mg) e depois perfusão 0,5mg/kg em 60 min (max 35mg) heparina – em simultâneo, bólus 75mg/kg seguido 20units/kg/h

78 TERAPÊUTICA TROMBOLÍTICA SISTÉMICA - Precauções
Não: administrações IM Manipulação mínima do doente Evitar uso concomitante de warfarina ou agentes antiplaquetários Não: algaliar, medir temperatura rectal ou efectuar punções arteriais

79 TERAPÊUTICA TROMBOLÍTICA SISTÉMICA - Complicações
Hemorragia em 30-50% dos doentes hemorragia de feridas ou local de punção -pressão local Hemorragia grave Parar perfusão do agente trombolítico Crioprecipitado (1 unidade/5kg) Amicar – para reverter processo trombolítico Sulfato de protamina - para reverter heparina Febre, urticária, reacções anafiláticas

80 TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER - Tratamento
Substituição ou remoção do cateter determinado individualmente para cada doente Terapêutica anticoagulante heparina heparina de baixo peso molecular dose baixa de t-PA para restaurar permeabilidade do cateter agentes selectivos da fibrina (alteplase e tenecteplase) e não selectivos da fibrina (streptokinase, reteplase) warfarina trombólise directa do cateter

81 TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER - Tratamento
Filtro na veia cava indicações contraindicação para anticoagulação ocorrência de tromboembolismo apesar da anticoagulação Trombectomia cirúrgica trombo na AD condicionando instabilidade hemodinâmica

82 INIBIDORES DIRECTOS DA TROMBINA
ligação específica à trombina inibição da trombina livre e ligada Fármacos aprovados pela FDA lepirudin bivalirudin Argatroban Via de administração / monitorização IV (a maioria), monitorizar APTT Oral : Melagatran – não é necessária monitorização

83 INIBIDORES DO FACTOR XA
Inibidor directo do Factor Xa inibição exclusiva do Factor Xa inibição do factor Xa circulante e ligado ao coágulo em pesquisa YM-60828 DX-9065a

84 INIBIDORES DO FACTOR XA
Indirecto aumenta a actividade inibitória sobre o factor Xa mediada pela antitrombina síntese totalmente química fondaparinux 100% biodisponibilidade Efeito previsivel em função da dose Trombocitopénia induzida pela heparina pouco provável / raro

85 AVC ARTERIAL AVC “aparecimento súbito de sinais focais (ou alt. globais) que persistem por um período mínimo de 24 horas ou levam à morte sem outra causa aparente para além da origem vascular” WHO MONICA Project definition

86 AVC ARTERIAL 8 por 100,000 por ano ISQUÉMICO 55% HEMORRÁGICO 45%
Traumática Não traumática Ruptura de malformação vascular Diátese hemorrágica Abuso de drogas simpaticomiméticas Hemorragia de tumor intracraniano Embolo cardíaco Estados protrombóticos Vasculopatia não aterosclerótica

87 AVC ARTERIAL Investigação
Exames de imagem MRI/MRA W/U ??? para estados de hipercoagulabilidade Infecção Pesquisa no liquor e sangue de: bacteria/virus/micoplasma/rickettsia Doenças do colagénio / Conectivopatias LED /APLA Metabolico para “MELAS” (miopatia mitocondrial, encefalopatia, acidose láctica, episódios semelhantes a AVC): lactato/piruvato sangue/liquor, estudo DNA para defeitos enzimáticos do ciclo da ureia – amónia sérica para hiperlipidémia (TG, colesterol, HDL e LDL séricos) para homocistinúria (aminoácidos séricos, níveis homocisteina) para doença de Fabry (ceramide trihexoside na urina, a-galactosidase dos leucocitos)

88 AVC ARTERIAL Tratamento
Heparina ou HBPM, mínimo 5 dias Seguida de anticoagulação com warfarina ou ASA – duração dependente da etiologia