Avaliação e condução de disfunções sexuais

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1 Avaliação e condução de disfunções sexuais
TERAPIA SEXUAL Avaliação e condução de disfunções sexuais

2 TERAPIA SEXUAL - TS Tipo de terapia que se propõe a tratar as inadequações sexuais: conflito pessoal ou do relacionamento de casal causado por disfunção sexual ou por algum problema de ordem sexual ou relativa à experiência no ciclo de resposta sexual.

3 MARCOS NO RUMO DA TERAPIA SEXUAL
O conhecimento das mudanças na experiência sexual reveladas nas pesquisas publicadas por Shere Hite. O melhor entendimento propiciado por novos métodos e tecnologias sobre sexo genético, sexo gonadal, sexo morfológico, identidade de gênero, papel de gênero, orientação sexual, parafilias.

4 MARCOS DA TERAPIA SEXUAL
Os avanços científicos, principalmente bioquímicos, sobre a fisiologia sexual masculina no final dos anos 80 e na década de 90 introduziram um arsenal farmacoterápico para os problemas sexuais masculinos - principalmente os de causa não emocional. - HOJE já passamos por tratamentos descritos por eras: Pré-Masters e Johnson (psicodinâmico clássico) Masters e Johnson ( behaviorista ou comportamental puro) Pós-Masters e Johnson (pragmático ou de associação de linhas) e na década de 90 o início da associação farmacoterápica.

5 Ciclo de Resposta Sexual Humana - abordagens atuais (Helen Kaplan)
HELEN SINGER KAPLAN - ( ) - Psicóloga, Psiquiatra, Psicanalista reconheceu a fase do Desejo Sexual Publicou " Desordens do desejo Sexual" e modificou a abordagem terapêutica para as questões sexuais em "A Nova terapia do sexo" que a projetou como uma proeminente teórica clínica. - Integrou técnicas experienciais e a psicanálise dentro de uma metodologia clinicamente sofisticada para o tratamento das desordens sexuais. Autora de 110 publicações entre livros e artigos.

6 FASES ATIVAS DA RESPOSTA SEXUAL
Do desejo sexual hipoativo - diminuído Hiperativo – compulsão sexual Da excitação Sexual representada pela ereção no homem pela lubrificação na mulher Do orgasmo ejaculação precoce ejaculação retardada no homem anorgasmia na mulher A maioria dessas alterações são dificuldades de se obter resposta satisfatória em uma ou mais fases

7 ALÉM DAS DISFUNÇÕES SEXUAIS QUAIS PROBLEMAS GERAM INADEQUAÇÕES SEXUAIS?
Discordância sobre a freqüência sexual: quando um do par tem mais apetite sexual que o outro. Discordância temporal Discordância sobre realização de um tipo específico de atividade sexual: quando um quer fazer sexo oral ou anal e o outro não, por exemplo. Insatisfação com a qualidade da vida sexual. A terapia sexual melhora a qualidade do relacionamento como um todo , incluindo o sexual uma vez que trabalha desde a auto-estima do casal até as dificuldades que impedem a livre expressão da sexualidade .

8 DISFUNÇÃO SEXUAL questão/dificuldade/dilema sexual
Dimensões/etiologia: Orgânica: anatomofisiologia, patologias Psicológica: relacional, individual Situacional: momento, circunstância Tipo: Primária Secundária Queixa/demanda Individual casal

9 Uma dificuldade sexual pode aparecer de várias formas:
Queixa principal – demanda principal Surgir como demanda no decorrer do atendimento ou terapia Surgir em decorrência do atendimento/terapia A conduta é inicialmente realizar uma investigação sobre a etiologia, já que pode ser orgânica ou multidimensional

10 Avaliação inicial – baseada em Kaplan É um problema sexual?
SIM Função anormal etiologia orgânica psicogênica primário secundário Relacionado a estresse, depressão, pânico, conflitos conjugais importantes Encaminhamento p/ psicoterapia individual/casal, associação medicamentosa e/ou terapia sexual Causas psicológicas Disfunções, desvios, problemas com a família de origem e transgeracionais, problemas do autoconceito e auto-estima, conflitos de identidade, etc. Diagnóstico médico Psicoterapia individual ou familiar Avaliação inicial – baseada em Kaplan É um problema sexual?

11 Abordagem multicausal e multimodal
O sintoma ou problema possui muitas variáveis envolvidas direta ou indiretamente. Vantagens: possibilidade de lidar com o problema de forma mais rápida – diminuição de sofrimento psíquico como mobilizador de mudanças em vários setores; Liberdade para deslocar foco de atenção para longe das dimensões já alocadas como sintomas; Validação da constituição complexa e dinâmica da pessoa Preocupação com a mudança da experiência, da situação ou das estratégias de enfrentamento.

12 Avaliação Desejo sexual Excitação Platô Orgasmo Resolução
Identificar fase ou fases disfuncionais Desejo sexual Excitação Platô Orgasmo Resolução Descartar etiologia orgânica (encaminhamento multidisciplinar) Investigar dimensões principalmente comprometidas – centralidade da fala (tema) Relacional Individual orgânica

13 PRINCIPAIS DISFUNÇÕES

14 BAIXO DESEJO SEXUAL inibicão do DS – DS hipoativo
Localiza-se na fase de desejo sexual ou excitamento Etiologia: orgânica: transtorno cromossômico, índice de testosterona muito baixo, problemas neurológicos (neurotransmissores, sistema límbico) Induzido por drogas: efeito direto de substância como fármacos ou drogas (antidepressivos, reposição hormonal, alguns anticoncepcionais, etc) Psicológico: ansiedade, depressão, estresse, questões relacionais/conjugais, problemas do autoconceito e autoestima, entre outros.

15 Principais questões envolvidas
Questões de educação, familiares e de desenvolvimento Tabus religiosos Vergonha Desinformação sobre sexo e corpo Culpa por ter desejo Sexo como algo pecaminoso e sujo

16 Principais questões envolvidas
Questões traumáticas Estupro ou outra violência sexual Abuso sexual Primeiras experiências sexuais insatisfatórias com violência Expectativas fantasiosas

17 Questões relacionais/experienciais
Dificuldade de dizer do que gosta Insatisfação com a parceria Maus-tratos pela parceria Parafilias (exibicionismo, pedofilia, etc) Falta sentimento de amor pela parceria Relacionamento de conveniência Medo de engravidar Falta de confiança Estresse Modelo de relacionamento parental problemático Diferenças de gênero, advindas de uma história social atrelada a preceitos que condenam desejo sexual e prazer problemas de comunicação Mudança do aspecto físico da parceria e atitudes comparativas conflitos de poder

18 Lo Piccolo afirma, ainda, que pessoas sentem pouco desejo sexual porque:
A percepção da excitação como sensação genital pode estar diminuída ou mal classificada – aprendizagem do desejo sexual Não aprenderam a desenvolver/facilitar a própria excitação Possuem expectativas limitadas quanto à própria capacidade de excitação Não se percebem como sexuais

19 Conseqüências Sofrimento psíquico para a pessoa e para a parceria
Evitação de intimidade para que não se inicie contato sexual – muito comum Pressão da parceria por contato sexual; desconfiança da parceria Baixa da auto-estima da parceria, que não se sente desejada, desenvolvimento de frustração e culpa Disfunção erétil

20 Ejaculação precoce “início persistente ou recorrente de orgasmo e ejaculação com estimulação mínima antes, durante ou logo após a penetração e antes que o indivíduo deseje” (DSM IV) - localiza-se na fase do orgasmo 40% das queixas masculinas Não está relacionada necessariamente ao tempo mínimo do intercurso ou ao tempo que o homem leva para ejacular (grande variação individual e conjugal)

21 Etiologia Orgânica: anormalidades prostáticas,
inflamações ou relação com cirurgia prostática Rara Psicológica: prolongados períodos de abstinência sexual; dificuldades gerais no relacionamento; cpto de crítica ou rejeição; ressentimento não manifesto; educação repressora e negativa em relação ao sexo e jogos sexuais onde uma ejaculação rápida é vista como viril e valorizada; contextos que dificultam o aprendizado das percepções das sensações que antecedem a ejaculação, entre outros

22 Implicações Sofrimento psicológico para o homem;
Sofrimento psicológico para a parceria: que pode apresentar sentimento de incapacidade, culpa e/ou frustração Ansiedade Medo do fracasso Evitação de contatos que envolvam intimidade Potencial causa da disfunção eretiva secundária de origem psicogênica Comprometimento do auto-conceito e auto-estima

23 Objetivos do tratamento da ejaculação precoce
Estimular a percepção de variações das sensações corporais, incluindo as pré-ejaculatórias Reduzir a ansiedade e promover a melhoria do relacionamento geral entre os parceiros Recondicionar o reflexo ejaculatório a fim de que este se torne mais relaxado e satisfatório

24 Disfunção erétil Falha no mecanismo de reflexo vascular que deveria encher o pênis de sangue, propiciando a ereção Normalmente a queixa relata a sensação ou sentimento de desejo sem a resposta de ereção correspondente

25 Disfunção erétil Etiologia e apresentação muito variáveis:
orgânica e/ou psicológica; primária, secundária ou episódica; total ou parcial; conseguem manter a ereção apenas por uma fase do ciclo de resposta; conseguem ter a ereção apenas quando vestidos, entre outras.

26 Como funciona a ereção Estimulado por apelos visuais, táteis e mentais, o cérebro envia mensagens químicas através dos nervos da espinha dorsal, até o órgão sexual masculino Ao chegar ao pênis, essas mensagens provocam a liberação de várias substâncias, entre elas o óxido nítrico, responsável pelo relaxamento da musculatura lisa dos corpos cavernosos O relaxamento faz com que os vasos se dilatem, deixando o órgão mais longo e permitindo que seus corpos cavernosos, ocos, sejam preenchidos por sangue A compressão das veias menores faz com que o sangue seja represado, mantendo o pênis ereto

27 Etiologia orgânica Causas orgânicas são freqüentes, tendendo a variar conforme a idade ou história médica pregressa Doenças vasculares Diabetes Baixo nível de andrógeno Doenças hepáticas Uso de drogas ou de determinadas medicações Doenças neurológicas Problemas endócrinos Problemas prostáticos

28 Etiologia Psicológica
Ansiedade depressão Temor do desempenho Sentimento de culpa Rejeição Ambivalência quanto a vínculos de intimidade Baixa auto-estima Conflitos religiosos Problemas conjugais Rotina sexual no relacionamento Problemas em âmbitos como trabalho, finanças e família Problemas de identidade sexual, entre outros

29 Implicações Problema que atinge fortemente a identidade sexual e de gênero masculina Progride rapidamente prejudicando outras áreas da vida: Trabalho Relacionamentos conjugais Relacionamentos interpessoais Pode desencadear processos depressivos

30 Medicamentos utilizados

31 Cialis (Eli Lilly) Onde atua: Pênis. É um vasodilatador que aumenta o calibre dos vasos sanguíneos e, consequentemente, a circulação. Relaxa a musculatura lisa, permitindo que o corpo cavernoso se encha de sangue e ocorra a ereção Início da ação: 30 a 60 minutos Efeito (todos dependem de estímulo sexual): Até 36 horas Vantagens: É o de efeito mais duradouro; não sofre interferência de refeições e álcool Desvantagens: Riscos de interação medicamentosa, por permanecer muito tempo no organismo Efeitos colaterais: Rubores, tonturas, dores de cabeça e musculares

32 Viagra (Pfizer) Onde atua: Pênis. Vasodilatador que age da mesma forma do Cialis (tadalafil) e do Levitra (vardenafil), mas com outro princípio ativo (sildenafil) Início da ação: 60 minutos Efeito (todos dependem de estímulo sexual): Até 8 horas Vantagens: Está há mais tempo (cinco anos) no mercado, o que torna seus índices de aprovação mais seguros. Desvantagens: Deve ser ingerido de duas a três horas antes ou depois das refeições e sua absorção é retardada por álcool Efeitos colaterais: Rubores, má digestão, dores de cabeça e congestão nasal

33 Levitra (Bayer e Glaxo)
Onde atua: Pênis. Ação semelhante ao do Cialis e do Viagra. Também é um inibidor da enzima fosfodiesterase 5. Aumenta o calibre dos vasos sanguíneos, permitindo a ereção Início da ação: 40 a 60 minutos Efeito (todos dependem de estímulo sexual): Até 8 horas Vantagens: Pode ser encontrado em embalagens com apenas um comprimido; não sofre interferência de refeições e álcool Desvantagens: Alimentação gordurosa retarda a absorção do medicamento Efeitos colaterais: Rubores, coriza, dores de cabeça

34 Uprima (Abbott) Onde atua: Sistema nervoso central. Seu princípio ativo, apomorfina, estimula os neurônios a liberar dopamina, neurotransmissor responsável pelo envio de impulsos elétricos que estimulam o pênis Início da ação: 20 minutos Efeito (todos dependem de estímulo sexual): Até 4 horas Vantagens: É o mais barato e o único recomendado a cardíacos que usam nitrato; não sofre interferência de refeições e álcool Desvantagens: Doses elevadas podem induzir vômitos; apresenta o menor índice de sucesso de todas as drogas Efeitos colaterais: Dores de cabeça, tonturas, náuseas

35 Injeção peniana Recomendadas principalmente para diabéticos que não obtiveram resultados com as drogas de primeira linha. Substâncias dilatadoras, como prostaglandina, papaverina, fentolamina são aplicadas diretamente no pênis, 15 a 20 minutos antes da relação sexual. Com o uso frequente, há risco, embora raro, de fibrose no pênis.

36 Próteses Há dois tipos: Semimaleável:
usa dois bastões de silicone instalados no corpo cavernoso do pênis. Para não ficar permanentemente ereta, os bastões são "desencaixados".

37 Inflável usa um mecanismo mais complexo: além de dois bastões ocos, implanta-se uma válvula com líquido dentro do abdome e uma espécie de bombinha na bolsa escrotal. Para obter a ereção, o paciente transfere o líquido da válvula para a prótese usando a bombinha escrotal. Depois do sexo, faz a operação inversa. É indicada para casos mais críticos de impotência. Em geral, as próteses duram de oito a dez anos.

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39 Ejaculação inibida (incompetência ejaculatória)
Trata-se da dificuldade em ejacular Primária: quando nunca ocorreu ejaculação intravaginal normal Secundária: quando já ocorreu ejaculação intravaginal normal Situacional: em determinada situação ou com determinada parceria Absoluta (rara) incapacidade total e historicamente permanente de ejacular, salvo pelas emissões noturnas

40 Causas orgânicas Ingestão intermitente de drogas – heroína, cocaína, álcool Pacientes com traumatismo na medula espinhal, doenças desmielinizantes e degenerativas da medula Alguns casos de diabetes Fatores orgânicos e psicossomáticos podem contribuir simultaneamente

41 Causas psicológicas Ansiedade Pouco desejo pela parceria
Muita exigência ante o desempenho Medo de perder o controle ao atingir o orgasmo

42 Dispareunia Dor genital antes, durante ou após o coito (homens e mulheres). Principalmente incidente em mulheres, pode manifestar-se em diferentes idades e apresentar-se como ardor, dor cortante, queimação ou contração. Transitória, permanente, primária, secundária, situacional, generalizada Várias causas orgânicas, patológicas ou não (anatomicas) quando a dor é transitória e/ou secundária, pode indicar infecções ou inflamação – principalmente se não há queixa relacional/conjugal

43 Vaginismo Contração involuntária dos músculos perivaginais de forma a interromper a abertura da vagina Relacionada medo da penetração, falta de confiança no parceiro, aprendizagem sexual repressora e/ou pouco informativa, ter sofrido abuso ou violência sexual, forma de punição do parceiro, entre outros

44 Anorgasmia feminina Dificuldade e/ou incapacidade de atingir o orgasmo ou o orgasmo só é conseguido através da masturbação Primária Secundária Circunstancial

45 Etiologia Psicológica: Orgânica são principalmente psicológicas
problemas nos relacionamentos interpessoais conflitos a respeito da sexualidade falta de conhecimento do próprio corpo e sensações, dificuldade na intimidade e comunicação do casal em assuntos sobre sexo. Orgânica acidentes que atingem a medula espinhal, alterações hormonais, corrimentos vaginais freqüentes anormalidades na forma da vagina, do útero ou dos músculos que formam a região pélvica (região onde se situam os órgãos genitais).

46 Técnicas em TS

47 Focalização sensorial - FS
objetivo: concentrar-se nas sensações corporais Benefícios/indicações: Diminuição da ansiedade de desempenho Reforça a intimidade e envolvimento mútuo Desenvolvimento do reconhecimento de sensações Resgate de sensações desgastadas ou negligenciadas pelo tempo de relacionamento Treino da comunicação Indicada para todas as disfunções

48 Focalização sensorial
O coito é proibido – deve ser evitado Focalização Sensorial 1: Acariciamento e toque de todo o corpo evitando os genitais e mamilos. Deve-se atender a todo o corpo, começando pela cabeça até os pés. Os movimentos podem ser variados, sempre atentando para as sensações que as variações propiciam

49 Focalização sensorial
Ex. Movimentos circulares, de vaivém Toques leves com a ponta dos dedos, pressões Roças das unhas Tamborilar dos dedos Amassar os músculos Utilizar luvas macias Utiliza óleos e/ou cremes hidratantes FS1a: parte das costas FS2b: inicia-se com FS1 e depois a parte da frente FS2: inicia-se com FS1, mas desta vez, o foco da atenção são os genitais. A proibição do coito continua.

50 Focalização sensorial
Deve-se alertar o cliente sobre a possibilidade de ocorrer ereção ou não Deve-se orientar a organização de um horário para a tarefa (onde não haja interrupção, filhos, etc). Eles podem ser usados como desculpas ou mantenedores do problema Deve-se prescrever em média 4 sessões – avaliar necessidade de variação Pode-se manejar a técnica: Prescrição do sintoma (intenção paradoxal): “vc deve se esforçar para não ter ereção/ficar excitada” Realizar a tarefa no banho – casos de abuso ou violência sexual

51 Ensaio social - dramatização
Objetivo: expressar outra emoção que não a ansiedade em situações sociais percebidas como ameaçadoras pelo cliente; despertar racionalidade Benefícios/indicações: pode ser empregado em diversos contextos, desde que diga respeito às relações sociais ou com o outro Aplicação: O cliente deve desenvolver a consciência de que seus direitos são tão importantes quanto o das outras pessoas Ensaio experiencial ou psicodrama da experiencial: o cliente representa a si mesmo e o terapeuta faz o papel de pessoas consideradas ameaçadoras ou o contrário Procura, então, ampliar o repertório de respostas do cliente e possibilitar a experiência e treino de outras respostas

52 Ensaio emocional Objetivo: estimular habilidade no cliente para expressar e reconhecer estados afetivos como amor, raiva, empatia, medo, tristeza, ente outros. Benefícios/indicações: pode ser empregado em diversos contextos, desde que diga respeito à expressão de afeto e emoções Aplicação: Como o ensaio social, desenvolve-se uma dramatização de situações.

53 Educação sexual Objetivo: esclarecer sobre a resposta sexual humana, desfazer mitos, informar Benefícios/indicação: indicado para qualquer disfunção Aplicação Conversa sobre pontos que aparentemente estão obscuros Explicação sobre anatomofisiologia sexual Explicação sobre o ciclo da resposta sexual Conversa sobre relações de gênero Sugestão de leituras, vídeos, filmes, etc.

54 Exercícios de Kegel Objetivo: fortalecimento e controle da musculatura pubicoccígena Benefícios/indicação: para atrofia ou enfraquecimento da referida musculatura; clientes que tragam tensão residual na área do períneo (vaginismo), com crônica tensão na região; pessoas que não possuem percepção fisiológica da contração e relaxamento da musculatura perineal e por isso apresentem dificuldades orgásmicas e/ou ejaculatórias Aplicação: Exercícios de contração Exercícios de palpitação ou tremulação Exercícios de sucção Exercícios de expulsão

55 Técnica de distração Durante o ato sexual, o homem é orientado a fixar o pensamento em alguma situação que o desligue de sexo, como em morte de alguém, ou em alguma mulher que não o agrada ou em contas bancárias. Assim que perceba que a ereção está se desfazendo, volta a se fixar na parceira. Deve usar essa distração, algumas vezes, para poder prolongar o tempo de penetração antes da ejaculação.

56 Parar-recomeçar (stop-start)
Consiste em orientar o homem a ficar na posição superior à parceira para poder ter controle do movimento sexual. Deve iniciar a penetração e parar completamente os movimentos próximo ao momento de maior excitação. Pode usar a técnica de distração concomitantemente.

57 Compressão peniana homem deve comprimir a base da glande (cabeça do pênis) por 4 a 5 segundos imediatamente após a primeira sensação de maior excitação. Esse procedimento vai dificultar a entrada de sangue no pênis e retardar um pouco a ejaculação.

58 Dessensibilização para vaginismo
é realizada pelo ginecologista e consiste em expor a mulher gradativamente à situação de penetração vaginal com o uso do dedo ou de cones específicos para o tratamento. Inicia-se com a orientação de como são os órgãos genitais femininos, mostrando à mulher com um espelho sua própria anatomia. Em seguida, tenta-se introduzir um dedo na vagina. Gel lubrificante é utilizado. Com o desenvolvimento da técnica, a mulher vai reduzindo sua hiper-sensibilidade vaginal, permitindo a introdução de cones e após, do pênis de seu parceiro sexual.

59 Tratamento químico antidepressivos tricíclicos Pomadas anestésicas
Viagra (Pfizer, 1998), Uprima (Abbott, 2001), Cialis (Eli Lilly) e Levitra (Bayer/Glaxo) - que atuam praticamente de mesma forma que o Viagra - nenhum funciona se não houver estímulo sexual. Hormônios drogas vasoativas injetáveis (Cloridrato de Papaverina, Mesilato de Fentolamina, Prostaglandina)

60 Outras técnicas Relaxamento Brincadeiras sexuais Estímulo a fantasias
com utilização de variação de temperatura, texturas, sabores Estímulo a fantasias

61 Tratamento Cirúrgico Essa é a última opção de tratamento para os transtornos sexuais. Geralmente é indicado quando há confirmação de algum problema físico ou quando todas as outras formas de terapia falharam. Em diabéticos crônicos, por exemplo, a prótese peniana tem sido uma forma de recuperar a função sexual e a auto-estima.

62 A exposição a esse tipo de tratamento tão invasivo deve ser obrigatoriamente acompanhada por uma equipe, principalmente por um terapeuta sexual, garantindo a diminuição dos índices de fracasso terapêutico.