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III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias - Diretriz de Prevenção da Aterosclerose Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia.

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1 III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias - Diretriz de Prevenção da Aterosclerose Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia Novembro de 2001

2 MORTALIDADE BRASIL % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % 35 % DATASUS 1998 OUTRAS AP CIRC CAUSAS EXT NEOPLASIAS AP RESP INF PA

3 MORTALIDADE CARDIOVASCULAR BRASIL % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % 35 % 40 % DATASUS 1998 OUTROSIAMISQUÊMICOSHIPERTENSÃOAVC

4 Quanto Mais Alto o Nível do Colesterol Maior a Taxa de Mortalidadez MRFIT study. Martin et al. Lancet 1986; ii:933–936. Colesterol Total (mg/dL) Taxa de Mortaldae por 1000 Homnes

5 A maior Parte dos Infartos não Ocorre com Níveis Elevados de Colesterol Adaptado de Castelli W. Can J Cardiol 1988;4(supl):5A-10A Adaptado de Castelli W. Can J Cardiol 1988;4(supl):5A-10A Sem DAC DAC 90/ * /100 40/100 Colesterol (mg/dL)

6 Associação de Fatores de Risco e Incidência de Doença Coronária- NCEP-ATP II 200 Incidência de DAC por 1000 pessoas EUA Fatores de Risco Fumo Taxa de Colesterol Elevada Hipertensão Arterial NenhumUm fatorDois fatoresTodos os três fatores Fonte - Departamento de Saúde dos Estados Unidos da América.

7 Fatores de Risco Para Aterosclerose IndependentesIndependentes –Fumo –Hipertensão –CT e LDL-C altos –HDL-C baixo –Diabetes mellitus –Idade avançada –Menopausa Predisponentes –Obesidade –Obesidade abdominal –Sedentarismo –História familiar precoce –Etnia –Fatores psicossociais Grundy et al. Circulation 1999;100: CondicionaisCondicionais –Triglicérides –LDL tipo B –Homocisteína –Lp(a) –Fibrinogênio –Marcadores inflamatórios

8 Laboratorial Laboratorial Hipercolesterolemia isolada (aumento isolado de colesterol)Hipercolesterolemia isolada (aumento isolado de colesterol) Hipertrigliceridemia isolada (aumento isolado dos triglicérides)Hipertrigliceridemia isolada (aumento isolado dos triglicérides) Hiperlipidemia mista (aumento do CT e dos TG)Hiperlipidemia mista (aumento do CT e dos TG) HDL-colesterol baixo (isolado ou assoc. a aum. dos TG)HDL-colesterol baixo (isolado ou assoc. a aum. dos TG) Etiológica Dislipidemias Primárias Classificação das Dislipidemias Dislipidemias Secundárias Dislipidemias Secundárias Causadas por doenças: DM, obesidadeCausadas por doenças: DM, obesidade hipotireoidismo, doenças renais, hipotireoidismo, doenças renais, hepatopatias colestáticas crônicas. hepatopatias colestáticas crônicas. Causadas por medicamentos: diuréticos,Causadas por medicamentos: diuréticos, betabloqueadores, corticosteróides, betabloqueadores, corticosteróides, anabolizantes, ciclosporinas. anabolizantes, ciclosporinas. Causadas por hábitos de vida inadequados:Causadas por hábitos de vida inadequados: tabagismo, etilismo, vida sedentária. tabagismo, etilismo, vida sedentária.

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10 NÍVEIS DE COLESTEROL E MORTALIDADE Lipid Research Clinics Study < > 240 Sem doença cardiovascular prévia Com doença cardiovascular pré-existente Colesterol total (mg/dL) Mortes / 1000 pessoas-ano Lipid Research Clinics Program. JAMA. 1984;251:

11 Impacto da Redução do LDL - C nos Eventos Cardiovasculares e na Mortalidade Total Hebert PR et al. JAMA. 1997;278: *IC não reportado. † 95% IC, 14%-41%. ‡ 95% IC, 16%-37%. § 95% IC, 12%-31% LDL-CAVC % * * † ‡ § DAC fatal ou não Mortalidade por DAC Mortalidade Total

12 Número de Homens Dislipidêmicos a Serem Tratados Para Prevenir Evento Coronário ,151,522,643,194,5 Risco % de DAC / Ano NNT Prevenção Secundária Prevenção Primária Alto Risco* Baixo Risco 4S WOSCOPS Alto Risco WOSCOPS Alto Risco WOSCOPS Todos WOSCOPS Todos Adaptado de Sirtori et al. Atherosclerosis 2000;152:1-8 *Alto risco segundo a Sociedade Européia de Cardiologia AFCAPS / TEXCAPS Todos AFCAPS / TEXCAPS Todos CARE LIPID

13 LDL-C = F.R. modificável Níveis desejáveis (alvo) de LDL-C: Estratificação de Risco

14 Risco de Doença Coronária AltoAlto –Risco absoluto  20% em 10 anos Prevenção secundária ou primária de alto riscoPrevenção secundária ou primária de alto risco Médio ou intermediárioMédio ou intermediário – Risco absoluto 10-20% em 10 anos Prevenção PrimáriaPrevenção Primária BaixoBaixo –Risco absoluto < 10% em 10 anos Prevenção PrimáriaPrevenção Primária

15 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Presença de Doença Aterosclerótica Manifesta Clinicamente (Alto Risco) Doença Arterial Coronária Doença Cerebrovascular (Ateromatose Carotídea Sintomática, AVCI, TIA, Insuficiência Vascular Cerebral) Insuficiência Vascular Periférica

16 Avaliando os riscos Escores de Risco de Framingham III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose Arq Bras Cardiol 2001;77 supl III:1-48

17 FATORES DE RISCO MAIORES + Colesterol FATORES DE RISCO MAIORES + Colesterol – Fumo – Hipertensão – HDL-C baixo (< 40 mg/dL) – Idade (>45a masc. / >55a fem.) – AF + DAC / parentes de 1°grau (<55a masc. / <65a fem.) Diabetes (<55a masc. / <65a fem.) Diabetes Avaliando Risco

18 PREVENÇÃO ALTO RISCO Doença Aterosclerótica DM Prevenção Primária de alto risco (geralmente > 2 FR além do colesterol e idade > 55 anos) - uso de tabelas de risco de Framingham

19 MÉDIO RISCO Risco absoluto de eventos > 10% 10% < 20 % em 10 anos. Indivíduos com 2 FR (excetuando DM) além do colesterol (LDL-C >160 mg/dL).Indivíduos com 2 FR (excetuando DM) além do colesterol (LDL-C >160 mg/dL). –USE O ESCORE DE RISCO DE FRAMINHAM PARA O CÁLCULO DO RISCO ABSOLUTO DE EVENTOS CORONÁRIOS EM 10 ANOS

20 BAIXO RISCO Risco absoluto de eventos < que 10% em 10 anos.Risco absoluto de eventos < que 10% em 10 anos. Indivíduos com 1 FR (excetuando DM) além do colesterol (LDL-C >160 mg/dL) ou LDL-C elevado isolado.Indivíduos com 1 FR (excetuando DM) além do colesterol (LDL-C >160 mg/dL) ou LDL-C elevado isolado. –Não é necessário o uso de Escores de Risco de Framingham para o cálculo.

21 Tabela de Framingham para o Cálculo do Risco de Doença Arterial Coronariana (mulher) Wilson PWF et al. Circulation 1998;97: Diabetes Pts. Não0 Sim4 Fat. Risco (DAC) Idade AnosPts Colesterol Total (mg/dL) <  280 Pts HDL - C (mg/dL) <  60 Pts PAS (mmHg) <  160 Pts PAD <  100 Pts. Não0 Sim2 Fumo Quando os valores de PAS e PAD discordarem, usar o mais alto

22 Tabela de Framingham para homens Diabetes Pts. Não0 Sim2 Fat. Risco (DAC) Idade AnosPts Colesterol Total (mg/dL) <  280 Pts HDL - C (mg/dL) <  60 Pts PAS (mmHg) <  160 Pts PAD <  100 Pts. Não0 Sim2 Fumo Quando os valores de PAS e PAD discordarem, usar o mais alto Wilson PWF et al. Circulation 1998;97:

23 Escore de Risco em Homens e Mulheres Homens Pontos Homens Risco de DAC em 10 anos % Mulheres Pontos Mulheres Risco de DAC em 10 anos % <    27 Wilson P Circulation 1998

24 Fatores que potencializam o risco determinado pelos escores de Framingham Escores de Risco de Framingham

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26 Lp(a)Lp(a) FibrinogênioFibrinogênio HomocisteínaHomocisteína Marcadores inflamatórios (Proteína C Reativa de Alta Sensibilidade)Marcadores inflamatórios (Proteína C Reativa de Alta Sensibilidade) Novos Marcadores Laboratoriais do Risco Cardiovascular

27 Novos Marcadores Laboratoriais do Risco Cardiovascular (PCR-as) QUINTIL PCR-as 1. 0,1 – 0,7 mg/L 2. 0,7 – 1,1 mg/L 2. 0,7 – 1,1 mg/L 3. 1,2 – 1,9 mg/L 3. 1,2 – 1,9 mg/L 4. 2,0 – 3,8 mg/L 4. 2,0 – 3,8 mg/L 5. 3,9 – 15,0 mg/L 5. 3,9 – 15,0 mg/L São considerados de alto risco indivíduos com valores acima do terceiro quintil de distribuição na população.

28 Novas Metas e Nova Estratificação Nível de RiscoMetas Lipídicas LDL- C HDL- C TG Alto Risco Pacientes com DAC*, DVP* ou aterosclerose carotíea Pacientes com diabetes Risco de DAC* em 10 anos  20% Médio Risco Risco de DAC* em 10 anos  0% e < 20% Baixo Risco Risco de DAC* em 10 anos   0% 40 < < < 150 A meta de LDL- C em pacientes de baixo risco é < 130 mg/dL; entretanto, tolera-se LDL- C < 160 mg/dL

29 Abordagem do Estilo de Vida Exercício- orientação tempo/freqüênciaExercício- orientação tempo/freqüência Dieta- papel e limitaçõesDieta- papel e limitações –Uso de fitosteteróis como adjuvantes –Papel do álcool –Consumo de alimentos ricos em folato – Não recomendação para uso de antioxidantes como a vitamina E ou beta caroteno Ensinando a parar de fumarEnsinando a parar de fumar III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias- Prevenção da Aterosclerose

30 Quando indicar:Quando indicar: –Prevenção de alto risco FármacosFármacos –Hipolipemiantes –Antiagregantes plaquetários –Inibidores da ECA –Betabloqueadores após o infarto do miocárdio Terapia Farmacológica III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias- Prevenção da Aterosclerose

31 Terapia Farmacológica Estatinas – “efeito de classe”Estatinas – “efeito de classe” Papel dos fibratosPapel dos fibratos –Uso na prevenção secundária em diabéticos com HDL e LDL-C baixos (VA-HIT) Antiagregantes plaquetários na prevenção primáriaAntiagregantes plaquetários na prevenção primária –Risco absoluto de eventos  20% 10 anos III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias- Prevenção da Aterosclerose

32 Uso de inibidores da ECAUso de inibidores da ECA –Para pacientes de prevenção secundária e para pacientes diabéticos com algum outro fator de risco (HOPE) Terapia de reposição hormonal após a menopausaTerapia de reposição hormonal após a menopausa –Prevenção secundária- NÃO –Prevenção Primária- se indicação ginecológica como terapia adjuvante para dislipidemia Terapia Farmacológica III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias- Prevenção da Aterosclerose

33 Novas Metas e Nova Estratificação Nível de RiscoMetas Lipídicas LDL- C HDL- C TG Alto Risco Pacientes com DAC*, DVP* ou aterosclerose carotíea Pacientes com diabetes Risco de DAC* em 10 anos  20% Médio Risco Risco de DAC* em 10 anos  0% e < 20% Baixo Risco Risco de DAC* em 10 anos   0% 40 < < < 150 A meta de LDL- C em pacientes de baixo risco é < 130 mg/dL; entretanto, tolera-se LDL- C < 160 mg/dL

34 Conclusões-Diretrizes Mais agressivas !Mais agressivas ! São baseadas em evidências !São baseadas em evidências ! São um guia e não uma imposição !São um guia e não uma imposição ! Não são imutáveis !Não são imutáveis ! Não são perfeitas !Não são perfeitas ! Se seguidas irão reduzir a morbi-mortalidade !Se seguidas irão reduzir a morbi-mortalidade !


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