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Joaquim Garcia e Costa 4º Curso NEDO 2º Curso Pós Graduado Obesidade, Diabetes & Cª. Para além da obesidade www.nedo.pt Núcleo de Endocrinologia, Diabetes.

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1 Joaquim Garcia e Costa 4º Curso NEDO 2º Curso Pós Graduado Obesidade, Diabetes & Cª. Para além da obesidade Núcleo de Endocrinologia, Diabetes e Obesidade. Lisboa COMO AVALIAR UM DOENTE COM DISLIPIDEMIA Lisboa, 17 a 19 de Abril 2008

2 O SINDROME METABÓLICO: O Conceito do Iceberg

3 RELAÇÃO ENTRE OS NÍVEIS DE LDL E O RISCO RELATIVO DE DOENÇA CORONÁRIA As taxas de eventos coronários são directamente proporcionais aos níveis de LDL. Alterações de 30 mg/dl nos níveis de LDL correspondem a alterações de 30% no risco relativo de doença coronária Grundy SM et al.Circulation 2004,110:

4 A Mortalidade por Doença Coronária aumenta com a elevação dos valores do Colesterol Total DC = Doença Coronária Adaptado de: Stamler J et al JAMA 1986;256: Quintis de colesterol total (mmol/L e mg/dl) Mortes por DC/1000 doentes/ 6 anos 4.68 mmol/l <180,6 mg/dl – – – – >

5 COMO AVALIAR UMA DISLIPIDEMIA Importância do problema A dislipidemia é um factor de risco cardiovascular (FRC) major para doença coronária A concentração de LDL associa-se progressivamente a taxas de morte por doença coronária A soma de outros FRC tem efeito sinérgico

6 COMO AVALIAR UMA DISLIPIDEMIA Importância do problema O LDL colesterol é a fracção lipídica com maior valor preditivo para doença coronária O HDL associa-se inversamente à doença coronária Não há evidência suficiente de que hipertrigliceridemia seja factor de risco coronário independente A intervenção para reduzir a dislipidemia diminui a morbimortalidade por doença coronária

7 COMO AVALIAR UMA DISLIPIDEMIA 1.História clínica e exame objectivo 2.Antecedentes pessoais e familiares 3.Laboratório 4.Caracterização da dislipidemia 5.Avaliação global do risco

8 DISLIPIDEMIA Avaliação Avaliação História História Definir factores de risco DCV Definir factores de risco DCV Idade (>45 homens; >55 mulheres) Idade (>45 homens; >55 mulheres) DM (poliuria, polidipsia,astenia,perda de peso) DM (poliuria, polidipsia,astenia,perda de peso) Doenças CV (HTA, angor, claudicação intermitente, DSE) Doenças CV (HTA, angor, claudicação intermitente, DSE) Dislipidemia Dislipidemia Obesidade (padrão alimentar) Obesidade (padrão alimentar) Estilo de vida (exercício físico, álcool, tabaco) Estilo de vida (exercício físico, álcool, tabaco) Fármacos (βbloqueantes,estrogénios,corticosteróides,diuréticos, inibidores da protease)

9 AVALIAÇÃO CLÍNICA ENDOCRINOPATIAS Hipotiroidismo Síndrome de Cushing Diabetes OUTRAS Colestase / Doença Hepática Crónica Síndrome nefrótico / Insuf. Renal Crónica Anorexia Nervosa HISTÓRIA EXCLUIR PATOLOGIAS QUE CAUSAM DISLIPIDEMIA

10 AVALIAÇÃO CLÍNICA Antecedentes pessoais e familiares Doença da tiroideia ( peso, astenia, pele seca, sonolência) Doenças cardiovasculares Causas de morte Doença cardiovascular prematura em familiares do 1º grau (<55 H, <65 M) Dislipidemias Diabetes Obesidade HISTÓRIA INVESTIGAR

11 DISLIPIDÉMIA AUMENTO DO COLESTEROL CAUSAS SECUNDÁRIAS Hipotiroidismo Sindrome nefrótica Doenças hepáticas crónicas Colestase Gamapatia monoclonal Síndrome de Cushing Anorexia nervosa Porfíria aguda intermitente Fármacos (anovulatórios, inibidores da protease)

12 DISLIPIDÉMIA AUMENTO DOS TRIGLICÉRIDOS CAUSAS SECUNDÁRIAS Dieta rica em HC Álcool Obesidade Diabetes Hipotiroidismo Gravidez Insufic. Renal crónica Bulímia Síndrome de Cushing Hipopituitarismo Gamapatia monoclonal Lipodistrofia Porfíria aguda intermitente LED

13 DISLIPIDÉMIA CLÍNICA SINTOMAS E SINAIS HABITUALMENTE POUCO FREQUENTES: Estrias amarelas palmares, Arco corneano, Xantelasmas, Xantomas planos, tuberosos e das pregas palmares, Xantomatose eruptiva, Lipemia retiniana.

14 AVALIAÇÃO CLÍNICA IMC = Perímetro Cintura Avaliação cardiovascular Tensão Arterial Pulsos EXAME FÍSICO Peso ALT 2

15 Perímetro da cintura (cm): Perímetro da cintura e complicações metabólicas medida no meio da distância entre a crista ilíaca e o rebordo costal inferior > > 80 > > 94 Risco aumentado (IDF 2005) índice antropométrico que se correlaciona com a gordura visceral aferição simples reprodutível

16 ARCO DA CÓRNEA Fenotipo: Hipercolesterolemia familiar e IIA Frequentemente sem dislipidemia

17 XANTELASMAS PALPEBRAIS Fenotipo: Hipercolesterolemia familiar e IIA Frequentemente sem dislipidemia

18 XANTOMAS TENDINOSOS E TUBEROSOS Fenotipo: III Nós dos dedos e tendão de Aquiles

19 XANTOMAS TUBEROSOS Fenotipo: Hipercolesterolemia familiar, IIA Cotovelos e nádegas

20 XANTOMAS TUBEROERUPTIVOS Fenotipo: III Nádegas, cotovelos e áreas de pressão

21 Avaliação Objectivos: Compreender a importância da dislipidemia como factor de risco cardiovascular Valorizar a avaliação do risco cardiovascular global no manejo da dislipidemia

22 AVALIAÇÃO LABORATORIAL Hemograma Glicémia jejum Ureia, Creatinina TGO, TGP, GT, Proteinograma Ácido úrico TSH, (Ft4) Despiste de diabetes, colestase, síndrome nefrótico, insuf renal, doença hepática crónica, hipotiroidismo AVALIAÇÃO BÁSICA

23 COMO AVALIAR UMA DISLIPIDEMIA Perfil lipídico (12 h jejum) » Colesterol total (sempre 2x, se elevado) » Colesterol HDL » Triglicéridos Cálculo do Colesterol LDL Doença activa, perdas de peso () Gravidez () EAM ou traumatismo ( LDL e HDL) Fórmula de Friedwald (aplicável se TG < 400 mg/dl): LDL = COLESTEROL TOTAL – (HDL + TRIGL/5)

24 DISLIPIDÉMIA PERFIL LIPÍDICO MÍNIMO Adultos a partir dos 20 anos Colesterol total HDL Triglicéridos Cálculo do LDL Se normais: repetir de 5 em 5 anos Valores ocasionais suspeitos (Col>200 mg/dl ou HDL<40 mg/dl) Se alterados:2 em 2 meses até normalização Doentes de risco elevado: 3 em 3 meses De risco médio:6 em 6 meses Adult Treatment Panel, National Cholesterol Education Program.NCEP ATPIII 2001

25 COMO AVALIAR UMA DISLIPIDEMIA AVALIAÇÃO DO RISCO CV GLOBAL 1 - Identificar a presença de doença aterosclerótica clínica que se associa a risco elevado de eventos coronários. Risco equivalente a doença coronária: Doença coronária clínica Doença arterial carotídea sintomática Doença arterial periférica Aneurisma da aorta abdominal Diabetes mellitus Risco a 10 anos > 20% (Framingham)

26 COMO AVALIAR UMA DISLIPIDEMIA AVALIAÇÃO DO RISCO CV GLOBAL 2. Determinar a presença de outros factores de risco major (para além do colesterol LDL) Tabagismo Hipertensão arterial (>140/90mmHg ou sob tratº) C-HDL baixo (< 40 mg/dL)* História familiar de DCV prematura Familiar 1º grau < 55 anos, < 65 anos Idade ( > 45 anos; > 55 anos) Obesidade visceral * Colesterol HDL 60 mg/dl é equivalente a menos um factor de risco

27 DISLIPIDÉMIA AVALIAÇÃO DO RISCO CV DE CADA INDIVÍDUO IDENTIFICAÇÃO DOS DOENTES QUE PODEM BENEFICIAR DO CONTROLO DOS FR DUAS ETAPAS: 1- CONTABILIZAR OS FR 2- SE 2 OU MAIS FR => ESCALA DE FRAMINGHAM Risco a 10 anos: 10-20% RISCO MODERADAMENTE ELEVADO 2 FR + Risco a 10 anos: <10% RISCO MODERADO 0-1 FR BAIXO RISCO

28 ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO – FRAMINGHAM Nos doentes de risco intermédio Tabela especifica para cada género Calcula o risco baseada em –Idade –Colesterol Total –Tabagismo –Colesterol HDL –Pressão arterial sistólica A pontuação global permite calcular risco a 10 anos de sofrer evento cardiovascular Framingham estratifica os doentes em –Risco elevado (equivalente a DCA)risco a 10 anos > 20% –Risco moderadorisco a 10 anos 10-20% –Risco ligeirorisco a 10 anos < 10%

29 Risco a 10 anos de DCV fatal em populações de alto risco de DCV Risco a 10 anos de DCV fatal em populações de risco de DCV Cálculo do risco coronário – Directivas Europeias

30 –Indivíduos com doença cardiovascular estabelecida: doença coronária doença vascular periférica doença cerebrovascular Definem como prioridade –Indivíduos com alto risco cardiovascular »Risco > 5% »Grande elevação de 1 só f. risco – Col >320, LDL>240, TA>180/110 »Diabetes tipo 2 »Diabetes tipo 1 + microalbuminúria –Familiares do 1º grau de indivíduos com Doença aterosclerótica precoce Indivíduos de alto risco assintomáticos European Guidelines on CVD Prevention De Backer G. Eur Heart J 2003;24:1601

31 DISLIPIDÉMIA PREVALÊNCIA DE DOENTES DE ALTO RISCO CONSULTA DE MEDICINA FAMILIAR FUNDAÇÃO PORTUGUESA DE CARDIOLOGIA HTA34,6% TABACO12,4% DM 2 10,2% D.CORONÁRIA6,3% D.CEREBROVASCULAR4% D.VASCULAR PERIFÉRICA 4,6% TOTAL DE DOENTES DE ALTO RISCO 21,3 %

32

33 AVALIAÇÃO DA DISLIPIDÉMIA PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE Países industrializadosDoença Cardíaca Isquémica PortugalDoença Cerebrovascular A DCV É RESPONSÁVEL POR 30% DA MORTALIDADE MUNDIAL Circulation 2002;106: A HIPERCOLESTEROLEMIA É RESPONSÁVEL POR 20% DE AVC ISQUÉMICOS EM INDIVÍDUOS CAUCASIANOS COM COLESTEROL >220 mg/dl Gorelich, Arch Neurol,1995;52:

34 DISLIPIDÉMIA CLASSIFICAÇÃO DAS DISLIPIDEMIAS GENOTÍPICA Monogénicas - mutações num só gene Poligénicas – associações de múltiplas mutações BIOQUÍMICA Hipercolesterolemia isolada Hipertrigliceridemia isolada Hiperlipidemia mista HDL baixo (H<40 e M<50 mg/dl) FENOTÍPICA Fenotipos definidos Úteis como meio de orientação diagnóstica Não determinam se é primária ou secundária Não considera os níveis de HDL

35 COMO AVALIAR UMA DISLIPIDEMIA Primária Secundária Hipercolesterolemia Dislipidemia mista Hipertrigliceridemia HDL baixo

36 ATP III – update (2004) Categoria de risco LDL-C (mg/dL) Objectivo Iniciar AEV Considerar terap. farmacológica Risco Elevado: DCI e equivalentes DCI (risco 10-anos >20%) <100 (opcional: <70) (<100: considerar terap farmacológica) Risco moderadamente elevado: 2+ f. risco (risco 10-anos 10–20%) <130 (opcional: <100) (100–129: considerar terap farmacológica) Risco moderado: 2+ f. risco (risco10- anos <10%) < Baixo risco: 0–1 factor de risco < (160–189: terapêutica opcional) Grundy SM et al. Circulation 2004;110:

37 DISLIPIDÉMIA PREVENÇÃO PRIMÁRIA – RISCO RELATIVO INDIVIDUAL Avaliação do perfil lipídico acima dos 20 anos Colesterol total, LDL, HDL, Triglicéridos (em jejum) 5/5 anos se normal Valores ocasionais suspeitos (Col>200 mg/dl ou HDL<40 mg/dl)


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