Parto e Gênero: Ou: Porque as evidências são sempre sua interpretação

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1 Parto e Gênero: Ou: Porque as evidências são sempre sua interpretação
Simone G. Diniz Disciplina Gênero e Saúde Materna Inverno 2013

2 O gênero como o sexo socialmente construído (De Barbieri, 1991)
O conjunto de dispositivos pelos quais uma sociedade transforma a sexualidade biológica em produtos da atividade humana e no qual se satisfazem estas necessidades humanas transformadas (Rubin, 1993). O gênero é um construto social e cultural que diferencia mulheres de homens e define de que formas mulheres e homens podem interagir entre si. É um construto específico em cada cultura – há diferenças significativas nas quais os homens e as mulheres podem e não podem ser comparados aos outros.

3 Gênero e poder O que há de consistente entre as culturas é que há diferenças entre os papéis de homens e mulheres, no acesso aos recursos produtivos e na autoridade para tomar decisões. Este poder diferenciado entre os gêneros está articulado de forma complexa na vivência da sexualidade. (OMS, UNAIDS)

4 A “mulher” na história do parto e nascimento no mundo ocidental:
A “mulher” no parto está sempre mudando: (Como parturiente e como quem assiste ao parto) Mulheres na cena de parto. A mulher biológica e a mulher como construto social. Gênero: o caráter "mutante" dos gêneros, como construção social, conflituosa: ser mulher e ser homem não significa a mesma coisa nos diversos momentos históricos e cenas sociais. O gênero se constrói e desconstrói no espaço de interação, conflito e instabilidade - inclusive na cena do parto - numa interação entre sujeitos múltiplos, contraditórios, que se "engendram" mutuamente

5 Gênero, Feminino e Masculino
“Feminino” e “masculino” não estão na essência de mulheres e homens, são construções culturais, históricas; A assistência ao parto como um momento privilegiado, revelador dessas construções; Diferentes femininos e masculinos, em cada forma de assistência: rápido passeio histórico por diferentes modelos de assistência “ocidental” Modelos de assistência (e de gênero) em disputa: diferentes descrições de mulher, homem, corpo, sexualidade, saúde, poder Gênero, classe e raça

6 Fernando de Magalhães “O Pai da Obstetrícia brasileira”
"Há no momento uma preoccupação humanitaria de resolver o problema da parturição sem dôr, revogando assim a sentença do Paraiso, iniqua e inverídica, com que ha longos seculos a tradição vem attribulando a hora bendicta da maternidade [...] et cum dolorem paries. No dia seguinte ao do peccado edenico cahio sobre a misera companheira do homem o peso daquella condemnação: e o homem será teu senhor, o filho será a sua dôr; o homem pesará no teu coração, o filho despedaçará tuas entranhas (Gen.,III,13)." (Magalhães, 1916:103). “Lições da Clínica Obstétrica”

7 A mulher vítima da natureza e da religião - e seu herói salvador
"Assim cheguei á formula cujo emprego está testemunhado e que diariamente na Maternidade tão bons resultados obtém. A esta fórmula eu denominei - Lucina - [...] o nome é o da divindade olympica, Juno, que assim protege na mytologia grega a maternidade humana. Nada mais natural do que colocar a mulher parturiente sob a proteção de uma divindade (...) Conforme Magalhães, o homem, obstetra, varão, livraria assim a mulher de ser vítima da tortura que lhe impõe sua natureza

8 Os perigos da interpretação romantizada, do passado idealizado
A antigüidade Encontramos muitos fragmentos de relatos da assistência que indicam a presença de sofisticadas tradições cultas, femininas, fortemente orientadas pela observação empírica e associadas a cultos de "divindades genitais". Os perigos da interpretação romantizada, do passado idealizado

9 O culto de Ísis e a assistência ao parto
Papiros de Ebers e Smith Sedativos para o parto Contraceptivos de barreira Afrodisíacos Abortivos Vasta farmacopéia e encantamentos

10 Uma das rainhas egípcias mais famosas foi Hatchepsut, que reinou de 1503 a 1482 a.C.
Ela teria impulsionado o papel das mulheres na arte de curar e seu reinado coincide com a idade áurea da cultura egípcia. A ela são atribuídas a fundação de três escolas médicas e o desenvolvimento dos jardins botânicos e de ervas medicinais, assim como o estudo e a divulgação do uso dessas plantas

11 A assistência ao parto entre as hindus
O Ayur Veda e o Kama Sutra O lugar da sexualidade e da reprodução "Onde as mulheres são respeitadas, os deuses estão satisfeitos; onde não são respeitadas, todos os atos piedosos são estéreis"

12 A maiêutica grega – Maya e Hygea
As maieutas inspiravam grande respeito (Rezende, 1974; O'Dowd e Philipp, 1994; Ricci, 1950). Elas visitavam as mulheres antes do parto e as orientavam, durante a gravidez, a se alimentarem bem, a evitarem o excesso de sal e de álcool, e a fazerem exercícios. A iatromaia O lugar do físico

13 A maiêutica grega As mulheres gestantes eram tratadas com vários privilégios, e em Atenas, "a casa da mulher grávida era considerado um asilo inviolável, um santuário sagrado, onde até o criminoso encontrava refúgio seguro". Em Esparta, a grávida deveria ser poupada de presenciar situações violentas, devendo estar ocupada com o que lhe causasse boa impressão (Barbaut, 1990:115). Usava-se sedativos do parto, contraceptivos, abortivos e uma vasta farmacopéia

14 A Opstetrix romana e as Divindades Genitais (Genitalis Dii)
Juno Lucina e Ops As divindades relacionadas com essas esferas que hoje chamamos sexual e reprodutiva eram os Genitales Dii, ou Geniales Dii, "deuses que presidiam à geração segundo uns, aos prazeres, segundo outros" (Spalding, 1993:66). Extensos direitos das gestantes e das mães: de prioridades nos assentos a isenção de impostos Usava-se sedativos do parto, contraceptivos, abortivos e uma vasta farmacopéia

15 Embora Juno fosse a deusa mais importante, e no parto a sua forma Lucina (ou Ops, ou ainda Opis), haviam outras divindades encarregadas de aspectos particulares da gravidez e do parto e de terem relações com a sexualidade, o amor, o matrimônio. A oferenda da papoula Juno Lucina, Opis e o uso do ópio no parto (todas as envolvidas) Entre as deusas constam Mumília, relacionada à lactação; Levana, propiciadora do reconhecimento da criança pelo pai; Núndina, que presidia a escolha do nome, no nono dia; Ossípaga, relacionada à ossificação adequada; Vaticanus e Fabulinus, que cuidavam do desenvolvimento da fala; e Cúnia, veladora do berço, entre muitas outras (Briquet, 1956:18; Mettler, 1947:938) .

16 Segundo Briquet (1956:24), Mósquio teria escrito no século II o livro mais antigo "dedicado às parteiras", De Mulieribus Passionibus. Para esse autor, "é clássica a definição que dava à obstetrix: 'O que vem a ser uma Opstetrix? É toda mulher que examina as mulheres, instruída e perita na arte de tratar com eficiência; de tal maneira que é capaz de curar as doenças delas todas'".

17 Instrumentos cirúrgicos do século I DC: quem os usava?
Seriam privativos dos homens?

18 Auto-relevo do século II
Roma: mostra opistetrix recebendo o bebê enquanto médico impunha um fórceps Parece ter havido formas de trabalho colaborativo entre as profissões na antiguidade clássica

19 As profissões femininas
Segundo Walker (1981:655), na Roma pagã eram reconhecidos vários tipos de "parteiras", que recebiam diferentes espécies de oferendas depois de um parto bem-sucedido. Escolas e mestras. Havia a Obstetrix ou Opstetrix, possivelmente ligada à deusa Ops , que acompanhava o parto, a Nutrix, que ensinava a mãe e a assistia no aleitamento, e a Ceraria, sacerdotisa da deusa Ceres , que organizava o conjunto de rituais e celebrações relacionadas com as práticas religiosas, as atividades dos templos e o culto das divindades genitais.

20 Sem pretendermos subestimar as enormes diferenças entre os contextos, ou mesmo as grandes assimetrias entre homens e mulheres, nessas tradições, as mulheres eram reconhecidas por sua autoridade nessas esferas da vida social e trabalhavam em relativa cooperação com homens, que entravam em cena em casos de complicação e usavam instrumentos de arrancamento. Os períodos de florescimento técnico, por outro lado, estariam relacionados com os contextos de maior autonomia social e política das mulheres.

21 (Santo Agostinho, 1990, “Cidade de Deus” vol.I:169-70).
A des-sacralização da genitalidade, ou demonização (e proibição) da técnica "Não são criaturas da verdade estas deusas, mas da vaidade (...) Que necessidade tinham as parturientes de invocar Lucina, posto que se as assistisse Felicidade, não apenas dariam bem à luz, mas também bons filhos? Que necessidade havia de à deusa Ópis confiar os que nascem, ao deus Vaticano os vagidos, à deusa Cunina os que estavam no berço, à deusa Rumina os que mamavam? (...) Que necessidade havia de, por estes bens da alma, do corpo ou externos, prestar culto a tamanha turba de deuses ou invocá-la?" (Santo Agostinho, 1990, “Cidade de Deus” vol.I:169-70).

22 Essas são todas expressões técnicas E religiosas
Rituais de parto e divindades genitais: positividade da vida sexual-reprodutiva Em todas as religiões: há um “varão parturiente”: inversão simbólica, inveja do útero (milagre da criação) Cultura judaico-cristã: Deus (varão que não nasceu de mulher nenhuma) dá à luz a outro varão (Adão), que dá à luz à Eva.

23 A reprodução, como a sexualidade, deveria ser vivenciada com culpa e sofrimento, e a assistência ao parto nesta configuração, em grande medida se justifica para garantir o cumprimento desta pena. A longa e ativa resistência das antigas tradições, que foram se transformando, encontra ilustração de maneira especialmente dramática na repressão das parteiras pela Igreja durante o Renascimento.

24 O cristianismo e as penas das mulheres
As desobedientes: a assistência tradicional e a assistência culta Hildegarde de Bingen Trótula de Salerno e seus livros (integridade genital e assistência) Os livros de saúde da mulher na Idade Média e Renascimento (Latim e línguas locais) O paganismo sobrevivente: o Jardim das Rosas e a tradição da Antiguidade: grega, romana e judaico-cristã (as rosas, o “Nome da Rosa, O Código da Vinci) .

25 Capa do Rosengarten, 1513: mulheres, Jardim de Rosas

26 O renascimento e seu paradoxo
O lugar da técnica e sua demonização: o Maleus Maleficarum As que maiores males causam O problema do batismo

27 Capa da Edição de De Concepto Homini, 1580

28 O paradoxo do iluminismo
Depois da Revolução Francesa: se as mulheres são iguais, o que fazer com os direitos? As mulheres como homens defeituosos Do modelo da mulher como sexo invertido para o modelo dos dois sexos

29 Dos pecados das mulheres aos
vícios da pélvis O paradoxo do iluminismo Depois da Revolução Francesa: se as mulheres são iguais, o que fazer com os direitos? As mulheres como homens defeituosos Do modelo da mulher como sexo invertido para o modelo dos dois sexos

30 O parto como campo de batalha
A epidemia de febre puerperal O arsenal cirúrgico da operatória de arrancamento

31 A relatividade masculino-feminino
Josephine Durocher, uma francesa que se formou como parteira no Brasil e aqui exerceu seu ofício por meio século. Madame Durocher se vestia de homem, sobrecasaca e meia-cartola de seda preta incluídas. Eram muito comentadas as suas esquisitices de homem-mulher. Ela argumentava que a profissão demandava um perfil masculino, tanto para o uso da força física nas manobras e instrumentos quanto para circular pela cidade, de dia ou de noite, para atender às parturientes (Mott, 1992).

32 Outro exemplo famoso é o de uma das raras médicas mulheres do século passado, a doutora Mary Walker; que trabalhou como cirurgiã na guerra civil americana. Considerada uma precursora do feminismo, ela não só também se trajava como homem, como ainda inventou uma roupa a prova de estupros, adequada às mulheres que precisavam circular desacompanhadas nas tarefas profissionais (Lions e Petrucelli, 1989).

33 Um terceiro caso, igualmente famoso, é o do doutor James Miranda Barret ( ), um oficial médico do Império Britânico. Pequeno, imberbe, de voz fina e temperamento agressivo, por cinquenta anos ele construiu carreira como hábil cirurgião. Quando morreu, descobriu-se que "ele" era ela; enfim, "o departamento de guerra e a associação médica ficaram tão constrangidos que ele foi enterrado oficialmente como homem" (Lions e Petrucelli, 1989:569).

34 De volta a Fernando de Magalhães
"Assim cheguei á formula cujo emprego está testemunhado e que diariamente na Maternidade tão bons resultados obtém. A esta fórmula eu denominei - Lucina - [...] o nome é o da divindade olympica, Juno, que assim protege na mytologia grega a maternidade humana. Nada mais natural do que colocar a mulher parturiente sob a proteção de uma divindade. [...] A regra após a injecção de lucina é a cessação da dor e os partos fazem-se constantemente silenciosos; nos arredores da Maternidade não se ouvem mais os gritos e as lamentações de outr'ora" (Magalhães, 1916: ).

35 A assistência é uma forma de descrição do feminino
“A técnica instaura e explicita relações sociais” A assistência descreve a mulher e o homem A mulher é a que tem um corpo imperfeito, inferior, dependente, defeituoso, portanto precisa alguém que o tutele, controle, contenha, estimule, modifique, conserte A mulher é vítima de um perigo de vida e de um aleijo genital (concreto e simbólico) irreparável pela maternidade Para a mulher dar à luz “adequadamente”, alguém tem que abrir algum orifício cirurgicamente, senão há um trauma do gênero (instabilidade da relação simbólica entre mulher e homem). Não é tanto quem atende (mulher ou homem) mas o que faz, representa, como descreve esse feminino

36 De que feminino falamos?
A devota de Juno Lucina, a pecadora expiando sua culpa, a vítima da natureza, a mãe mártir heróica, a selvagem parturiente, a paciente médico-cirúrgica, a manipuladora caprichosa e o objeto que fala Não são a mesma mulher, nem suas parteiras, enfermeiras e médoco/as

37 Sobre o gênero do sujeito que assiste ao parto.
A assistência feminina, culta ou leiga, como herança da cultura ocidental, é desqualificada pela maioria dos historiadores médicos como inferior, primitiva, irracional, degradante, perigosa, em oposição à assistência médica, masculina, segura e científica. Esse viés preconceituoso sobre as mulheres, a sexualidade e a reprodução faz com que os historiadores olhem para as mulheres de outros contextos históricos através das lentes da imagem da mulher do seu tempo, as encerrem no "espartilho de uma imagem pré-concebida" levando-os muitas vezes a subestimar, ignorar ou negar as práticas femininas. Um momento de reversão: mais mulheres-identificadas com mulheres, e homens-identificados com as necessidades das mulheres

38 O feminino, o masculino e o parto estão sempre mudando
Qual o modelo de corpo feminino que cada modelo propõe? Gênero, raça e classe como diferentes femininos, diferentes corpos, anatomia, fisiologias. Qual/is o/s projeto/s de feminino e masculino contido nas propostas de humanização? Como o viés de gênero se insere na pesquisa e mesmo nas práticas “baseadas em evidência?”

39 Gênero e os sentidos do parto
Parto como “tragédia biológica da mulher” versus o parto como “evento saudável” Se o parto é um evento medonho, patogênico, então deve ser tratado, ou ainda melhor, prevenido. Se o parto é um evento existencial imperdível, pode ser vivido com saúde e alegria – mesmo que seja uma situação desafiadora.

40 Gênero e direitos das mulheres
Se as relações de gênero estão inscritas nas interpretações do corpo, estão sujeitas a disputa. Ex. O que seria a melhor assistência ao parto? Por quem? Onde? Usando qual tecnologia? Quem decide o que se pode informar e o que é considerado “científico”? O direito à informação honesta Gênero e práticas baseadas em evidência: encontros e desencontros

41 Entender que práticas baseadas em evidências são um direito das usuárias, não um luxo acadêmico!
Morbidade e mortalidade associada aos procedimentos desnecessários O direito ao consentimento informado (na anormalidade) O direito à escolha informada (na normalidade) O “procedimento didático”, o “dia do fórceps” A relação profissional-parturiente como parceria (dimensões éticas) O papel do SUS na mudança: seria outro corpo, outra fisiologia, outra anatomia? O critério clínico e o mecanismo de pagamento.

42 A saúde materna à luz do gênero e dos direitos sexuais e reprodutivos
A saúde materna à luz do gênero e dos direitos sexuais e reprodutivos. Temas: Mortalidade materna – dimensões técnicas, políticas e controle social da perspectiva dos DRS. Assistência à gravidez, parto e puerpério: o gap entre evidência e prática. Avaliação e gênero. Humanização da assistência – a assistência à luz dos direitos humanos e DR das mulheres. Saúde sexual e direitos sexuais na assistência ao parto: o caso da episiotomia e dos fórceps de rotina. Os homens no “ciclo gravídico puerperal”: o emergente campo da “saúde paterna”. Os direitos da paternidade. Gender Issues – Reproductive Health UNDP -

43 Porque as mães morrem: uma nova abordagem: OMS, 2004
As mulheres morrem ou têm seqüelas evitáveis da gravidez e do parto porque: Elas não sabem que precisam de assistência, ou não reconhecem os sinais de perigo dos problemas da gravidez? ou Os serviços não existem , ou são inacessíveis por motivos tais como a distância ou barreiras sociais e econômicas? ou (dimensão nova) A assistência que elas recebem é inadequada ou na verdade é prejudicial? Além dos números: a revisão das complicações e mortes maternas para tornar a maternidade mais segura Beyond the numbers Reviewing maternal deaths and complications to make pregnancy safer

44 And Human Development (CLAP/OPAS, 2003)
A avaliação da assistência médica em geral e da área de perinatologia em particular, mostra resultados alarmantes. Constata-se que apenas 15% das práticas de assistência são baseadas em evidências científicas sólidas. Esta situação é ainda mais séria nos países da América Latina, onde uma parte significativa da assistência às mulheres durante a gravidez, o parto e o puerpério são cientificamente consideradas como ineficazes ou prejudiciais à saúde. TRIAL TO ASSESS AN INTERVENTION TO INCREASE THE USE OF EVIDENCE-BASED PRACTICES AT HOSPITAL LEVEL IN LATIN AMERICA Latin American Center for Perinatology, And Human Development (CLAP/OPAS, 2003)

45 O Ministério da Saúde (inclusive em parceria com a FEBRASGO), a Organização Mundial da Saúde, além de grupos como a ReHuNa, têm recomendado o abandono do uso de rotina de procedimentos, tais como: PREVENIR O isolamento afetivo e social (ausência de acompanhantes e do cuidado contínuo). Evitar a assistência impessoal e fragmentada. A realização de procedimentos “rituais” de limpeza, tais como o lavagem intestinal e a raspagem dos pelos púbicos, que além de desconfortáveis aumentam o risco de infecção; A imobilização das mulheres no leito, pois a liberdade de movimentos é necessária para o bom desenrolar do parto;

46 PREVENIR Respeitar os tempos do parto, a fisiologia: Archie Cochrane: O que sabemos sobre a fisiologia do parto? Pouca coisa. A colocação de soro (com ou sem ocitocina), “apenas para pegar a veia”, pois isso compromete a mobilidade da mulher e o bom desenrolar do parto; A aceleração do parto com ocitocina sem indicações clínicas muito precisas. Dor iatrogênica, “descompensação”, stress, sofrimento prevenível A manobra de Kristeller, em que se imprime força sobre o fundo uterino no período expulsivo, expondo a mulher a grande sofrimento e ao risco de rotura uterina.

47 Evidências, episiotomia, ensino
O corte da vulva e vagina (episiotomia), pois esse procedimento está associado a lesões genitais no parto, piora da vida sexual, além de não trazer qualquer vantagem para a mulher. Episiorrafia: pior momento para muitas mulheres Campanha pela abolição da episiotomia de rotina: quando as escolas vão aderir? Ensinar o respeito à integridade corporal PELO PERÍNEO ÍNTEGRO

48 Sexualidade – o parto como estupro invertido.
A passagem do feto pelo anel vulvo-perineal será raramente possível sem lesar a integridade dos tecidos maternos, com lacerações e roturas as mais variadas, a condicionarem frouxidão irreversível do assoalho pélvico (...) É a episiotomia quase sempre indispensável nas primiparturientes, e nas multíparas nas quais tenha sido anteriormente praticada” (Rezende, 1998:337)

49 Anatomia, de novo. Redescrição.

50 Como unir ensino, pesquisa e extensão nessa área?
Os estudos sobre a mudança (de conceitos, de paradigma, de modelos de assistência, da formação profissional) Os estudos randomizados pragmáticos A randomização no pré-natal Os desenhos de randomização por preferência A construção da evidência local como estratégia de ensino, pesquisa e extensão Parcerias SUS-universidades e porque não, a sociedade civil.

51 Parto e o direito à escolha informada
Brasil: o caso da informação de riscos, benefícios e custos da cesárea e da episiotomia

52 Mais de 80% dos partos no setor privado
Cesárea a pedido da mãe: o que a mãe sabe sobre segurança dela e do bebê?

53 Cesárea e efeitos adversos
Quando a taxa de cesáreas de um hospital ultrapassa a faixa que vai de 10% a 20% do total de partos, aumenta muito o risco de complicação para a mãe e o bebê. É maior a probabilidade de a mulher morrer durante o parto, apresentar sangramento grave ou adquirir uma infecção que exija internação no setor de tratamento intensivo. Já a criança corre mais risco de nascer com menos de 37 semanas (prematura) por erro de cálculo médico, de morrer durante o nascimento ou na primeira semana de vida e de necessitar de cuidados intensivos. Mesmo quando se levaram em consideração os diferentes níveis de complexidade dos 120 hospitais avaliados, ou seja, a capacidade de atenderem casos de maior ou menor gravidade, os perigos para a mãe e o bebê não diminuíram. “Todos os indicadores de saúde da mulher e da criança pioram”, Matéria Lancet Junho, Revista Fapesp Cesárea e efeitos adversos

54 O parto como experiência sexual
O parto como experiência do gozo feminino Fotos Paulo Batistuta

55 O parto como experiência do gozo feminino
Fotos Paulo Batistuta

56 Separar o evento parto da idéia do “entre dores parirás” (pessimismo sexual judaico-cristão)
O parto como experiência erótica, de saúde, familiar, genital: redescrições Atualizar o discurso feminista Reino Unido: a primeira causa de morte materna: suicídio. Experiências traumáticas de parto, isolamento, falta de suporte social. Mudar a experiência de parir: Direitos sexuais e reprodutivos O papel das obstetrizes e da enfermagem obstétrica na mudança