ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO AO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM NEONATOLOGIA DO HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA -HMIB/SES/DF SÍNDROME DO DESCONFORTO.

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1 ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO AO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM NEONATOLOGIA DO HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA -HMIB/SES/DF SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO: FATORES DE RISCO E DESFECHOS NO PERÍODO NEONATAL Gabriela Figueiredo Melara Orientadora: Dra Martha Rocha www.paulomargotto.com.br Brasília, 26 de fevereiro de 2016

2 INTRODUÇÃO ▪ A SDR antes chamada de DMH é a doença respiratória mais frequente no período neonatal, sendo a maior causa de morbidade e mortalidade em RN prematuros. ▪ Causas: ▪ Deficiencia de surfactante (leva a um aumento da tensão superficial alveolar e da força de retração elástica ocasionando instabilidade alveolar com atelectasias progressivas, as quais causam perda da complacência pulmonar 1 ) ▪ Inflamação e Injúria pulmonar ▪ Edema Pulmonar ▪ Inativação do surfactante ▪ Embriologia ▪ Fase embriônica (26d) → Pseudoglandular (IG 7-26sem) → Canalicular (IG 16-25sem) surfactante → Sacular (IG 24 a 40sem)

3 INTRODUÇÃO ▪ Sinais clínicos: ▪ Desconforto respiratórios precoce, em geral é progressivo ▪ Grave: cianose, gemência, retrações e taquipneia. Pode levar a deterioração do estado hemodinâmico e metabólico. ▪ Diagnóstico: clínico+ radiológico de tórax (infiltrado retículo-granular e broncogramas aéreos) 13. ▪ O avanço no conhecimento dos processos que envolvem a maturação do pulmão fetal alcançados nas últimas décadas permitiram o desenvolvimento de medidas mais efetivas para prevenir e tratar a doença, como o uso antenatal de corticóide e a administração pós-natal do surfactante exógeno 4. Além disso, houve uma melhora expressiva nos cuidados de suporte, em especial, na assistência ventilatória. ▪ A despeito desses progressos, a incidência de complicações decorrentes da doença, do seu tratamento ou da própria prematuridade, ainda é elevada, destacando-se a DBP e a HPIV. ▪ Portanto, a SDR continua sendo o maior problema respiratório no período neonatal e, tanto os óbitos como as complicações ocorrem, em geral, durante a fase aguda da doença, sendo em grande parte limitados aos RN prematuros de muito baixo peso (IG<28 semanas) 5.

4 INTRODUÇÃO ▪ O uso do surfactante exógeno após o nascimento diminui a ocorrência de pneumotórax, enfisema pulmonar, DBP e óbito 7. A droga permite um rápido e intenso aumento da oxigenação, com aumento da capacidade residual funcional (CRF) 6. ▪ O uso do corticoide antenatal também tem se mostrado uma forma segura de prevenção da SDR. A dexametasona ou betametasona antes ou durante o TPP acelera a maturação pulmonar do feto, diminuindo a incidência da SDR, HIPV e morte neonatal 7. ▪ O manejo de RNPT com SDR não é simples considerando a gravidade da prematuridade e o adequado suporte ventilatório desses bebês, pois além da insuficiência respiratória precoce, muitos podem evoluir com diversas complicações e instabilidade hemodinâmica. ▪ Fundamental a monitoração constante e a instituição precoce da terapêutica adequada, evitando-se os grandes riscos de iatrogenias e tendo-se em mente a antecipação e a prevenção das possíveis complicações da própria doença e da prematuridade 7.

5 OBJETIVO ▪ O objetivo deste estudo é estudar os fatores de risco para SDR em RN prematuros e morbidade e mortalidade deste grupo de recém-nascidos em uma unidade de terapia intensiva neonatal terciária do centro-oeste do Brasil.

6 MÉTODOS ▪ Trata-se de estudo de coorte, unicêntrico, retrospectivo envolvendo todos os RN < 37 sem, nascidos na unidade de neonatologia, do HMIB, admitidos no período de janeiro 2014 a fevereiro de 2015. ▪ Foram excluídos RN transferidos e portadores de malformações congênitas maiores. ▪ Para analise dos fatores de risco para a SDR foram analisadas as variáveis independentes maternas: realização de pré-natal, número de consultas, idade materna, tempo de bolsa rota, intercorrências pré-natais (diabetes, síndrome hipertensiva e infecções na gestação), tipo de parto e uso de corticosteroides antenatais. ▪ Na analise dos desfechos as variáveis independentes neonatais foram: sexo, reanimação na sala de parto, diagnóstico de DBP, (dependência de oxigênio aos 28 dias de vida e/ou necessidade de oxigenioterapia às 36 semanas de idade gestacional corrigida), PCA, uso de NPT, hemorragia intracraniana ou hiperecogenicidade e óbito.

7 MÉTODOS ▪ Os dados foram recolhidos dos prontuários eletrônicos (Trackare®) através de ficha estruturada. Para análise estatística utilizamos e tabulação dos dados o pacote estatístico SPSS 22 ®. ▪ As variáveis quantitativas de distribuição simétrica foram avaliadas utilizando-se a média e desvio padrão. Para comparação entre grupos foi utilizado o teste T de Student. As variáveis categóricas foram descritas em frequência absoluta e relativa e comparadas utilizando o teste do qui-quadrado com correção de Yates ou Teste exato de Fisher quando este foi aplicável. Foi calculado Odds ratio (OR) com seus respectivos intervalos de confiança de 95% como medida de associação. Foi considerado o nível de significância de 5%, p<0,05. ▪ Foi realizado o teste de Kolmogorov-Smirnov na amostra total e sendo a distribuição considerada normal. ▪ Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa médica da FEPECS SES-DF (parecer no 1.226.528 CAAE: 48172415.0.0000.5553).

8 RESULTADOS ▪ No período do estudo foram admitidos a Unidade de Neonatologia do HMIB 379 recém-nascidos prematuros com idade gestacional inferior a 37 semanas, destes 133 (35%) apresentaram SDR que compõem o grupo caso G1 e 246 (65%) não tiveram o diagnóstico de SDR, que representam o grupo controle G2. Figura 1.

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13 DISCUSSÃO ▪ A SDR é uma patologia frequente no período neonatal e é a principal causa de morbi- mortalidade. ▪ Acomete frequentemente recém-nascidos pré-termo (RNPT) de peso inferior a 1500g, normalmente do sexo masculino e se manifesta nas primeiras semanas de vida 9. ▪ Nos EUA, RN <29 semanas tem 60% mais chance de desenvolver SDR 10. Já na Europa, segundo o EuroNeoStat Annual Report, em 2010 a incidência de SDR foi de 92% para 24-25 semanas, 88% para 26-27 semanas, 76% para 28-29 semanas e 57% para 30-31 semanas 15. No presente estudo a associação entre prematuridade extrema em SDR também foi observada conforme figura 2. Os menores de 27 semanas tiveram maior chance de desenvolver a doença dos que os RN com idades gestacionais maiores.

14 DISCUSSÃO ▪ Embora o número de casos de SDR esteja aumentando nos EUA, a mortalidade neonatal por SDR tem reduzido drasticamente de aproximadamente 25000 mortes por ano em 1960 para 860 mortes em 2011, especialmente em decorrência do uso do surfactante 11. Estes dados mostram a melhora na assistência ao recém-nascido pré-termo, fundamental para melhora da morbi-mortalidade desses pacientes. ▪ Em consequência da sua fisiopatologia, a SDR pode ser uma fase inicial da displasia broncopulmonar 12. Em dados deste estudo, a displasia broncopulmonar foi fator de risco para SDR, com significância estatística. ▪ Em 2001, os gastos hospitalares com neonatos prematuros eram estimados em U$ 75000,00. Com o aumento das hospitalizações por SDR, o gasto total de tratamentos hospitalares destes pacientes passou a ser de aproximadamente U$ 2,3 bilhões 11. ▪ A prematuridade é o principal fator de risco para a SDR, portanto uma assistência pré natal adequada reduziria o risco de SDR 11. Estes dados estão de acordo com o presente estudo, visto que a assistência pré-natal adequada, que consideramos mais de seis consultas, reduziu o risco de SDR, embora sem significância estatística.

15 DISCUSSÃO ▪ A corticoterapia pré-natal para mulheres em risco de parto prematuro antes de 32 a 34 semanas de gestação constitui um tratamento padrão que recomenda um simples curso de tratamento mediante o risco de parto prematuro, tanto com betametasona ou como dexametasona 13. Os dados encontrados vão em desencontro a este trabalho, visto que mostrou que a corticoterapia é fator de risco para a doença em questão. ▪ Em contrapartida, o uso de betametasona ocorreu em 73,3% (66/133) do grupo caso e 85,5% (106/246) no grupo controle com OR 0,7 IC 95% 0,5-0,9, mostrando que o uso da betamesona foi fator de proteção para a doença estudada, com significância estatística p=0,03, gestantes que fizeram uso de betametasona tiveram redução de chance de apresentar SDR em 30%.

16 DISCUSSÃO ▪ Como destaca os autores, Guinsburg, Miyoshi, Kopelman (1998), as principais complicações da SDR são decorrentes basicamente do grau de prematuridade e da estratégia de tratamento adotada, sendo as principais complicações: pneumotórax, enfisema intersticial, hemorragia pulmonar, persistência de canal arterial (PCA), sepse, hemorragia peri/intraventricular (HPIV) e displasia broncopulmonar (DBP) 9. ▪ Neste estudo, a sepse precoce foi fator de risco importante para o desenvolvimento de SDR, dado este com significância estatística OR 1,9 IC 95% 1,5-2,5, mostrando que neonatos com sepse precoce tiveram 1,9 vezes mais chance de desenvolver SDR. ▪ Já a sepse tardia foi também um fator de risco, mas este dado não teve significância estatística. ▪ A PCA também foi fator de risco para a doença em estudo com significância estatística, OR 1,5 IC 95% 1,2-2,2, paciente com PCA tiveram 1,5 vezes mais chance de desenvolver SDR. Contudo, o PCA pode ser consequência de SDR, assim como DBP.

17 DISCUSSÃO ▪ Fehlmann et all em estudo na América do Sul mostrou que a mortalidade da SDR é de 29,8% 14. Neste estudo o óbito ocorreu em 18,8% (25/133) dos pacientes caso e 7,7% (19/246) dos pacientes controle OR 1,8 IC 95% 1,3-2,4, com significância estatística p<0,01. ▪ Nesse estudo, observamos que o menor número de consultas de pré-natal, o diagnóstico de coriomanionite e o parto normal mostraram-se fatores de risco para o desenvolvimento da SDR. Um dado interessante foi que 66,2 % dos RN com SDR usaram corticoterapia antenatal, uma estratégia descrita como eficaz nas gestantes em risco de parto prematuro na redução da SDR não se mostrou satisfatória.

18 DISCUSSÃO ▪ Evitar a prematuridade é o grande desafio pra toda equipe de saúde, uma vez que envolve vários aspectos: adequado seguimento pré-natal, melhora dos níveis de atenção a saúde e uma dedicação especial dos envolvidos no cuidados na unidade neonatal uma vez que se torna imperioso a necessidade de equipamentos e infraestrutura para garantir assistência a RN tão pequenos e imaturos. ▪ Garantir um suporte ventilatório adequado e extubação precoce é fundamental, neste estudo observamos que desfecho graves e com riscos de sequelas tardias importantes como a displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular, hiperecogenicidade foram mais frequentes no RN com SDR, assim como o óbito que foi 1,8 vezes mais frequente neste grupo que no RN sem este diagnóstico OR 1,8 IC 95% 1,3 – 2,4.

19 DISCUSSÃO ▪ Concluímos, portanto que a prevalência da SDR é inversamente proporcional à idade gestacional e ao peso ao nascimento e a presença de corioamnionite sendo estes os principais fatores de risco para o desenvolvimento da doença. O uso da betametasona é uma forma de reduzir esta doença. A DBP e a HIV são desfechos graves e mais frequentes nos RN acometidos desta patologia assim como a morte neonatal. ▪ A melhor forma de prevenção da SDR e de suas complicações é a assistência pré- natal adequada, a fim de evitar o trabalho de parto prematuro. A equipe de saúde deve ter profissionais treinados para ressuscitação neonatal, e a Unidade de Terapia Intensiva é mandatória. A fim de garantir a melhor assistência a recém nascidos prematuros de elevado risco de morbidades e mortalidade.

20 REFEÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) Frank L, Sosenko IR. Development of lung antioxidant enzyme system in late gestation: possible implications for the prematurely born infant. J Pediatr 1987; 110:9. Frank L, Sosenko IR. Development of lung antioxidant enzyme system in late gestation: possible implications for the prematurely born infant. J Pediatr 1987; 110:9. 2) Jobe AH. Lung Development and maturation. In: Neonatal-Perinatal Medicine, 9th ed, Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC (Eds), Elsevier Mosby, St Louis 2010. Vol 2, p.1075. 3) Frank L, Sosenko IR. Development of lung antioxidant enzyme system in late gestation: possible implications for the prematurely born infant. J Pediatr 1987; 110:9. Frank L, Sosenko IR. Development of lung antioxidant enzyme system in late gestation: possible implications for the prematurely born infant. J Pediatr 1987; 110:9. 4) Robertson PA, Sniderman SH, Laros RK Jr, Cowan R, Heilbron D, Goldenberg RL, Iams JD, Creasy RK. Neonatal morbidity according to gestational age and birth weight from five tertiary care centers in the United States, 1983 through 1986. Am J ObstetGynecol 1992;166:1629-41. 5) St. John EB & Carlo WA. RespiratoryDistressSyndrome in VLBW Infants: Changes in Management and Outcomes Observed by the NICHD Neonatal Research Network. SeminPerinatol 2003; 27:288-92. 6) Segre CAM. Síndrome do desconforto respiratório/doença pulmonar de membranas hialinas. In: Segre CAM. Perinatologia. Fundamentos e Prática. São Paulo: Sarvier; 2002.p.518-33. 7) Bhutani VK. Differential diagnosis of neonatal respiratory disorders. In: Spitzer AR. Intensive care of the fetus and newborn. St Louis: Mosby; 1996.p.494-505. 8) Rodriguez RJ, Martin RJ, Fanaroff AA. Respiratory distress syndromeand its management. In: Fanaroff AA, Martin RJ, (editors). Neonatal- perinatal. 9) Kopelman, B.; Miyoshi, M.; Guinsburg, R. Distúrbios Respiratórios no Período Neonatal, Rio de Janeiro, Atheneu, 1998. P. 600. 10) Robertson PA, Sniderman SH, Laros RK Jr, Cowan R, Heilbron D, Goldenberg RL, Iams JD, Creasy RK. Neonatal morbidity according to gestational age and birth weight from five tertiary care centers in the United States, 1983 through 1986. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1629–1641

21 REFEÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 11) American Thoracic society web site. Disponível em https://www.thoracic.org/patients/patient-resources/breathing-in- america/ resources/chapter-19-respiratory-distress-syndr.pdf. Acesso em 22 de novembro 2015.https://www.thoracic.org/patients/patient-resources/breathing-in- america/ resources/chapter-19-respiratory-distress-syndr.pdf 12) American National Heart, lung and blood institute. Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/health/health- topics/topics/rds/. Accesso em 22 de novembro de 2015 13) Margotto, Paulo Roberto. Assistência ao recém nascido de risco. Brasília, 2013. Página 19 14) Fehlmann E, Tapia JL, Fernández R, et al; Grupo Colaborativo Neocosur. Impact of respiratory distress syndrome in very low birth weight infants: a multicenter SouthAmerican study [in Spanish]. Arch Argent Pediatr. 2010;108(5):393– 400. 16) EuroNeoStat Annual Report for Very Low Gestational Age Infants 2010. The ENS Project. Hospital de Cruces, Unidad Neonatal 5-D, Plaza de Cruces s/n, 48903 Barakaldo, Spain. Info.euroneonet @ euskalnet.net. 17) Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Plavka R, Saugstad OD, Simeoni U, Speer CP, Vento M, Halliday HL, European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants – 2013 Update, Neonatology 2013;103:353–368. 18) Patel MR, et all. Causes and Timing of Death in Extremely Premature Infants from 2000 through 2011. N Engl J Med. 2015 Jan 22; 372(4): 331–340.N Engl J Med. 2015 Jan 22; 372(4): 331–340.

22 " AQUELES QUE PASSAM POR NÓS, NÃO VÃO SÓS, NÃO NOS DEIXAM SÓS. DEIXAM UM POUCO DE SI, LEVAM UM POUCO DE NÓS.“ ANTOINE DE SAINT-EXUPÉRY

23 Obrigada a todos que colaboraram para mais esta conquista! Dras Gabriela, Juliana, Marta Rocha, Livi, Dr. Paulo R. Margotto R daras. Aline e Marília