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TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO

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Apresentação em tema: "TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO"— Transcrição da apresentação:

1 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO
José Antônio de Figueiredo Pinto

2 EM QUEM ? Em pacientes cuja ressecção do tumor e gânglios linfáticos seja capaz de alterar favoravelmente a história natural da doença.

3 4 GRUPOS DE COMPORTAMENTO BIOLÓGICO FAVORÁVEL
Tumor (T alto) sem tendência para disseminação mediastinal ou sistêmica T3N0M0, T3N1M0, T4N0M0, T4N1M0 Tumor (T baixo), com disseminação mediastinal mínima N2 baixo, único, intracapsular, histologia epidermóide pouco ou nenhum sintoma sistêmico N3 mínimo com resposta à quimio no reestadiamento (?) Tumor com nódulos satélites no mesmo lobo ou em lobo diferente ou contra-lateral Critério maior – mediastino negativo por mediastinoscopia M1 isolado, única manifestação de doença cérebro, supra-renal Critério maior – mediastino negativo à mediastinoscopia

4 GRUPO T3N0M0 e T3N1M0 PAREDE TORÁCICA – BRONQUIO PRINCIPAL
Ressecção completa é essencial (é responsabilidade do cirurgião) O mediastino deve ser negativo Ressecção contínua x descontínua Toracectomia x pleurectomia parietal Margem cirúrgica > 2,0 cm, ideal  4 cm Nenhuma terapia adjuvante melhora os resultados de ressecções incompletas Radioterapia pré-operatória não recomendada

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7 GRUPO T3N0 e T3N1 SOBREVIDA EM 5 ANOS
Parede torácica ou Brônquio principal T3N0 ~ 50% T3N1 ~ 25% T3N2 ~ 15% Mediastino 25% Veia cava superior Diafragma Zero a 26% Riqueza da drenagem linfática Violação da cavidade abdominal

8 GRUPO T3N0M0 T3N1M0 Fatores prognósticos Mediastino negativo
Ressecção completa Quimioterapia adjuvante Para T3N1 com múltiplos gânglios positivos ou gânglio hilar positivo especialmente

9 TUMOR DE PANCOAST Tratamento estabelecido empiricamente Quimio + Radio  cirurgia  2 a 3 ciclos de quimio Diagnóstico do mediastino (com mediastinoscopia se EBUS (-)) deve ser feito antes do início do tratamento trimodal Fatores prognósticos Ressecção completa (R0) Mediastino negativo Desaparecimento da dor pós neo-adjuvância* Não há lugar para ressecções incompletas TERAPIA ADJUVANTE NÃO TEM NENHUM EFEITO ! JCO 1986;4:1598 J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:674

10 TUMOR DE PANCOAST Neo-adjuvância com
Cisplatina etoposide Radioterpaia 45 Gy (somente tumor e fossa supraclavicular) Ressecção cirúrgica 4-6 semanas após 3 ciclos adicionais de quimioterapia Resultados 92% dos pacientes completaram o tratamento pré-operatório 60% de resposta patológica completa 93% de ressecção completa 70% de sobrevida em 2 anos 44% de sobrevida em 5 anos 12% de recidiva local J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:472 JCO 2007;25:313

11 TUMOR DE PANCOAST RESULTADOS
90% de ressecabilidade T3N0  40% de sobrevida em 5 anos T3n1  ~ 20% T4N0  ~ 30% T3N2  Zero T4N2  Zero Persistência da dor após quimio/radio  zero Recorrência Predominante à distância SNC  sítio mais frequente

12 CORPO VERTEBRAL – T4N0 SÉRIE DO TORONTO GENERAL HOSPITAL*
Mediastino negativo Indução com radio/quimio ou quimio Resposta patológica completa em 45% R0 93% Sobrevida de 58% em 3 anos 93% para resposta completa 20% para doença persistente J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:441

13 ESTÁGIO IIIA N2: OBJETIVO
Realizar ressecção do tumor e gânglios linfáticos como o melhor tratamento local (32% de falência loco-regional com ressecção x 55% com RxT) e melhorar o resultado final com terapia de indução para controle de micrometástases desde que se obtenção de ressecção completa do fator T e do fator N.

14 RESULTADOS DE INDUÇÃO + CIRURGIA
Séries prospectivas não randomizadas Intent-to-treat definido Follow-up longo e completo Séries homogêneas com estadiamento com mediastinoscopia (sem pet-scan) 30-36% DE SOBREVIDA EM 5 ANOS JCO 1998;16:622 Ann Oncol 2004;15:1645 JCO 2005; 23(suppl):624S Brit J Cancer 2006;94:1099 J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:188

15 Tratamento Cirúrgico do IIIA (N2) Paciente com doença N2 deve ser operado?
Resultados do tratamento cirúrgico primário: 25% da população total é passível de ressecção completa 25% destes sobrevivem 5 anos Sobrevida global: 6% em 5 anos Séries de Toronto* e do Memorial** 9,0% de sobrevida em 5 anos Série própria 24 pacientes Sobrevida em 5 anos: 7% *J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 83:1 **Ann Surg 1983; 198:386

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17 Tratamento Cirúrgico do IIIA (N2)
N2 favorável: Histologia epidermóide 1 estação nodal comprometida Sem comprometimento extracapsular Gânglio paratraqueal baixo comprometido T baixo (T1 > T2 > T3) Sobrevida em 5 anos: 20-40% Ressecção completa: 80% 10% do total de casos pertencem ao grupo N2 favorável

18 O ÍNDICE DE FALSO-NEGATIVO É A MEDIDA MAIS IMPORTANTE !
A meta essencial do estadiamente mediastinal é excluir neoplasia indicando que a ressecção cirúrgica está indicada e oferece probabilidade de finida de cura O ÍNDICE DE FALSO-NEGATIVO É A MEDIDA MAIS IMPORTANTE ! FN 5% - 15% Média 10% FP < 5% (70% na estação 7) Mediastinoscopia

19 Grupo B - Gânglios Linfáticos Mediastinais Aumentados e Isolados
Biópsia aspirativa com agulha FN 20-30% Mediastinoscopia FN 10% Biópsia aspirativa (EBUS ou EUS) pode ser primeira escolha, se negativa  mediastinoscopia Pet-scan FN 20-28% FP % Em pacientes com gânglios mediastinais aumentados métodos invasivos são necessários para confirmação com Pet-scan positivo ou negativo

20 Tratamento Cirúrgico do IIIA (N2) Subgrupos do Estágio IIIA (N2)
IIIA (N2) 1 - metástase ganglionar encontrada na peça cirúrgica - N2 incidental IIIA (N2) 2 - metástase ganglionar encontrada no transoperatório com mediastinoscopia negativa IIIA (N2) 3 - Metástase ganglionar diagnosticada pela mediastinoscopia (ou mediastinotomia ou videotoracoscopia) e potencialmente ressecável IIIA (N2) 4 - N2 clínico (SVCS, paralisia recorrencial, infiltração da parede traqueal ou da carena traqueal) N2 volumoso, fusionado, fixo às estruturas vizinhas (mediastino “congelado”, “Bulky disease”) Semin Oncol 1997; 24: Chest Surg Clin North Am 2001; 11:69-100

21 Tratamento Cirúrgico do IIIA (N2) Subgrupo IIIA(N2) 3
Metástase ganglionar estabelecida por mediastinoscopia e passível de ressecção completa (tumor + gânglios) Cirurgia como terapia única: 9% de sobrevida em 5 anos Terapia multimodal estadiamento estendido com CT de abdômen Cintilografia óssea (pet-scan em lugar de ambas?) e RNM do SNC Bom performance status Bom risco clínico Idade: qual a idade limite? 2 a 3 ciclos de terapia neo-adjuvante Quimio isolada? Quimio + RT J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 83:1

22 Tratamento Cirúrgico do IIIA (N2) Subgrupo IIIA(N2) 3
Após terapia de indução e reestadiamento, 3 situações resultam: Situação 1: progressão local ou sistêmica  não cirúrgico Situação 2: resposta ao tratamento com regressão local da doença, idealmente comprovada por remediastinoscopia  ressecção cirúrgica 4 a 6 semana após seguida de terapia adjuvante Situação 3: ausência de progressão local ou sistêmica mas sem regressão local (“doença estável”)

23 Tratamento Cirúrgico do IIIA (N2) Subgrupo IIIA(N2) 3
Doença Estável Diagnóstico histo ou citopatológico é essencial A resposta radiológica não é igual à resposta patológica Sem resposta radiológica  resposta patológica completa: 0-10% Resposta radiológica parcial  resposta patológica completa: 17% Resposta radiológica completa  resposta patológica completa: 65% Resposta clínica é importante para decisão! Cirurgia + dissecção mediastinal + terapia adjuvante

24 Tratamento Cirúrgico do IIIA (N2)
Estágio 0 e I (n=14) Sobrevida Percentual Estágio II (n=14) Estágio III (n=14) p = 0,04 0 e I vs III Anos J Clin Onc 1997; 15:

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26 Tratamento Cirúrgico do IIIA (N2) Fatores Prognósticos
a) Grande impacto: Ressecção completa* Decréscimo de estágio no mediastino (“downstaging”) T baixo: T1  41%, T2  22%, T2  12% b) Menor impacto: Número de estações nodais Histologia Metástase intranodal x extracapsular Resposta clínica *Ressecção incompleta - 5% em 5 anos

27 Tratamento Cirúrgico Estágio IIIB
T4 – Carena, Vértebra, Átrio E, Veia cava (sem SVCS) Somente com ressecção completa N0 ou N1 Mortalidade mais elevada ! Resultado: 15-20% em 5 anos Terapia neo-adjuvante ? Terapia adjuvante ? T4 seroso (pleura e pericárdio) excluídos

28 Tratamento Cirúrgico Estágio IIIB
N3 – Supraclavicular excluído N3 “mínimo” – 1 estação nodal T baixo Boa resposta à terapia de indução Ressecção completa Resultado - ~N2 terapia de indução

29 CONCLUSÕES O tratamento cirúrgico está indicado para uma MINORIA de pacientes É essencial ser extremamente seletivo e rigoroso no estabelecimento de critérios de operabilidade É importante valorizar manifestações clínicas especialmente sintomas sistêmicos e critérios de resposta clínica ao tratamento TUDO SE DECIDE NO MEDIASTINO !


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