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TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO José Antônio de Figueiredo Pinto.

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1 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO José Antônio de Figueiredo Pinto

2 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA HSL-PUCRS EM QUEM ? Em pacientes cuja ressecção do tumor e gânglios linfáticos seja capaz de alterar favoravelmente a história natural da doença.

3 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA HSL-PUCRS 4 GRUPOS DE COMPORTAMENTO BIOLÓGICO FAVORÁVEL 1.Tumor (T alto) sem tendência para disseminação mediastinal ou sistêmica – T3N0M0, T3N1M0, T4N0M0, T4N1M0 2.Tumor (T baixo), com disseminação mediastinal mínima – N2 baixo, único, intracapsular, histologia epidermóide pouco ou nenhum sintoma sistêmico – N3 mínimo com resposta à quimio no reestadiamento (?) 3.Tumor com nódulos satélites no mesmo lobo ou em lobo diferente ou contra-lateral – Critério maior – mediastino negativo por mediastinoscopia 4.M1 isolado, única manifestação de doença cérebro, supra-renal – Critério maior – mediastino negativo à mediastinoscopia

4 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA HSL-PUCRS GRUPO T3N0M0 e T3N1M0 PAREDE TORÁCICA – BRONQUIO PRINCIPAL Ressecção completa é essencial (é responsabilidade do cirurgião) Ressecção completa é essencial (é responsabilidade do cirurgião) O mediastino deve ser negativo O mediastino deve ser negativo Ressecção contínua x descontínua Ressecção contínua x descontínua Toracectomia x pleurectomia parietal Toracectomia x pleurectomia parietal Margem cirúrgica > 2,0 cm, ideal 4 cm Margem cirúrgica > 2,0 cm, ideal 4 cm Nenhuma terapia adjuvante melhora os resultados de ressecções incompletas Nenhuma terapia adjuvante melhora os resultados de ressecções incompletas Radioterapia pré-operatória não recomendada Radioterapia pré-operatória não recomendada

5 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA HSL-PUCRS

6 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA HSL-PUCRS

7 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA HSL-PUCRS GRUPO T3N0 e T3N1 SOBREVIDA EM 5 ANOS Parede torácica ou Brônquio principal T3N0 ~ 50% T3N1 ~ 25% T3N2 ~ 15% Mediastino25% Veia cava superior 25% Diafragma Zero a 26% Riqueza da drenagem linfática Violação da cavidade abdominal

8 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA HSL-PUCRS GRUPO T3N0M0 T3N1M0 Fatores prognósticos Fatores prognósticos – Mediastino negativo – Ressecção completa Quimioterapia adjuvante Quimioterapia adjuvante – Para T3N1 com múltiplos gânglios positivos ou gânglio hilar positivo especialmente

9 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA HSL-PUCRS TUMOR DE PANCOAST Tratamento estabelecido empiricamente Quimio + Radio cirurgia 2 a 3 ciclos de quimio Tratamento estabelecido empiricamente Quimio + Radio cirurgia 2 a 3 ciclos de quimio Diagnóstico do mediastino (com mediastinoscopia se EBUS (-)) deve ser feito antes do início do tratamento trimodal Diagnóstico do mediastino (com mediastinoscopia se EBUS (-)) deve ser feito antes do início do tratamento trimodal Fatores prognósticos Fatores prognósticos – Ressecção completa (R0) – Mediastino negativo – Desaparecimento da dor pós neo-adjuvância* – Não há lugar para ressecções incompletas TERAPIA ADJUVANTE NÃO TEM NENHUM EFEITO ! JCO 1986;4:1598 J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:674

10 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA HSL-PUCRS TUMOR DE PANCOAST Neo-adjuvância com Neo-adjuvância com – Cisplatina etoposide – Radioterpaia 45 Gy (somente tumor e fossa supraclavicular) Ressecção cirúrgica 4-6 semanas após Ressecção cirúrgica 4-6 semanas após 3 ciclos adicionais de quimioterapia 3 ciclos adicionais de quimioterapia Resultados Resultados – 92% dos pacientes completaram o tratamento pré-operatório – 60% de resposta patológica completa – 93% de ressecção completa – 70% de sobrevida em 2 anos – 44% de sobrevida em 5 anos – 12% de recidiva local J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:472 JCO 2007;25:313

11 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA HSL-PUCRS TUMOR DE PANCOAST RESULTADOS 90% de ressecabilidade 90% de ressecabilidade T3N0 40% de sobrevida em 5 anos T3N0 40% de sobrevida em 5 anos T3n1 ~ 20% T3n1 ~ 20% T4N0 ~ 30% T4N0 ~ 30% T3N2 Zero T3N2 Zero T4N2 Zero T4N2 Zero Persistência da dor após quimio/radio zero Persistência da dor após quimio/radio zero Recorrência Recorrência – Predominante à distância – SNC sítio mais frequente

12 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA HSL-PUCRS CORPO VERTEBRAL – T4N0 SÉRIE DO TORONTO GENERAL HOSPITAL* N = 23 N = 23 Mediastino negativo Mediastino negativo Indução com radio/quimio ou quimio Indução com radio/quimio ou quimio Resposta patológica completa em 45% Resposta patológica completa em 45% R0 93% R0 93% Sobrevida de 58% em 3 anos Sobrevida de 58% em 3 anos – 93% para resposta completa – 20% para doença persistente J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:441

13 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA HSL-PUCRS ESTÁGIO IIIA N2: OBJETIVO Realizar ressecção do tumor e gânglios linfáticos como o melhor tratamento local (32% de falência loco- regional com ressecção x 55% com RxT) e melhorar o resultado final com terapia de indução para controle de micrometástases desde que se obtenção de ressecção completa do fator T e do fator N.

14 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA HSL-PUCRS RESULTADOS DE INDUÇÃO + CIRURGIA Séries prospectivas não randomizadas Séries prospectivas não randomizadas Intent-to-treat definido Intent-to-treat definido Follow-up longo e completo Follow-up longo e completo Séries homogêneas com estadiamento com mediastinoscopia (sem pet-scan) Séries homogêneas com estadiamento com mediastinoscopia (sem pet-scan) 30-36% DE SOBREVIDA EM 5 ANOS JCO 1998;16:622 Ann Oncol 2004;15:1645 JCO 2005; 23(suppl):624S Brit J Cancer 2006;94:1099 J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:188

15 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA HSL-PUCRS Tratamento Cirúrgico do IIIA (N2) Paciente com doença N2 deve ser operado? Resultados do tratamento cirúrgico primário: Resultados do tratamento cirúrgico primário: – 25% da população total é passível de ressecção completa – 25% destes sobrevivem 5 anos – Sobrevida global: 6% em 5 anos Séries de Toronto* e do Memorial** Séries de Toronto* e do Memorial** – 9,0% de sobrevida em 5 anos Série própria Série própria – 24 pacientes – Sobrevida em 5 anos: 7% *J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 83:1 **Ann Surg 1983; 198:386

16 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA HSL-PUCRS

17 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA HSL-PUCRS Tratamento Cirúrgico do IIIA (N2) N2 favorável: N2 favorável: – Histologia epidermóide – 1 estação nodal comprometida – Sem comprometimento extracapsular – Gânglio paratraqueal baixo comprometido – T baixo (T1 > T2 > T3) – Sobrevida em 5 anos: 20-40% – Ressecção completa: 80% – 10% do total de casos pertencem ao grupo N2 favorável

18 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA HSL-PUCRS A meta essencial do estadiamente mediastinal é excluir neoplasia indicando que a ressecção cirúrgica está indicada e oferece probabilidade de finida de cura O ÍNDICE DE FALSO-NEGATIVO É A MEDIDA MAIS IMPORTANTE ! Mediastinoscopia FN 5% - 15% Média 10% FP < 5% (70% na estação 7)

19 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA HSL-PUCRS Grupo B - Gânglios Linfáticos Mediastinais Aumentados e Isolados Biópsia aspirativa com agulhaFN 20-30% MediastinoscopiaFN 10% Biópsia aspirativa com agulhaFN 20-30% MediastinoscopiaFN 10% Biópsia aspirativa (EBUS ou EUS) pode ser primeira escolha, se negativa mediastinoscopia Biópsia aspirativa (EBUS ou EUS) pode ser primeira escolha, se negativa mediastinoscopia Pet-scanFN 20-28% FP 15-20% Pet-scanFN 20-28% FP 15-20% Em pacientes com gânglios mediastinais aumentados métodos invasivos são necessários para confirmação com Pet-scan positivo ou negativo

20 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA HSL-PUCRS Tratamento Cirúrgico do IIIA (N2) Subgrupos do Estágio IIIA (N2) IIIA (N2) 1 - metástase ganglionar encontrada na peça cirúrgica - N2 incidental IIIA (N2) 1 - metástase ganglionar encontrada na peça cirúrgica - N2 incidental IIIA (N2) 2 - metástase ganglionar encontrada no transoperatório com mediastinoscopia negativa IIIA (N2) 2 - metástase ganglionar encontrada no transoperatório com mediastinoscopia negativa IIIA (N2) 3 - Metástase ganglionar diagnosticada pela mediastinoscopia (ou mediastinotomia ou videotoracoscopia) e potencialmente ressecável IIIA (N2) 3 - Metástase ganglionar diagnosticada pela mediastinoscopia (ou mediastinotomia ou videotoracoscopia) e potencialmente ressecável IIIA (N2) 4 - N2 clínico (SVCS, paralisia recorrencial, infiltração da parede traqueal ou da carena traqueal) N2 volumoso, fusionado, fixo às estruturas vizinhas (mediastino congelado, Bulky disease) IIIA (N2) 4 - N2 clínico (SVCS, paralisia recorrencial, infiltração da parede traqueal ou da carena traqueal) N2 volumoso, fusionado, fixo às estruturas vizinhas (mediastino congelado, Bulky disease) Semin Oncol 1997; 24: Chest Surg Clin North Am 2001; 11:69-100

21 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA HSL-PUCRS Tratamento Cirúrgico do IIIA (N2) Subgrupo IIIA(N2) 3 Metástase ganglionar estabelecida por mediastinoscopia e passível de ressecção completa (tumor + gânglios) Metástase ganglionar estabelecida por mediastinoscopia e passível de ressecção completa (tumor + gânglios) Cirurgia como terapia única: 9% de sobrevida em 5 anos Cirurgia como terapia única: 9% de sobrevida em 5 anos Terapia multimodal Terapia multimodal – estadiamento estendido com CT de abdômen – Cintilografia óssea (pet-scan em lugar de ambas?) e RNM do SNC – Bom performance status – Bom risco clínico – Idade: qual a idade limite? 2 a 3 ciclos de terapia neo-adjuvante Quimio isolada? Quimio isolada? Quimio + RT Quimio + RT J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 83:1

22 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA HSL-PUCRS Tratamento Cirúrgico do IIIA (N2) Subgrupo IIIA(N2) 3 Após terapia de indução e reestadiamento, 3 situações resultam: Após terapia de indução e reestadiamento, 3 situações resultam: – Situação 1: progressão local ou sistêmica não cirúrgico – Situação 2: resposta ao tratamento com regressão local da doença, idealmente comprovada por remediastinoscopia ressecção cirúrgica 4 a 6 semana após seguida de terapia adjuvante – Situação 3: ausência de progressão local ou sistêmica mas sem regressão local (doença estável)

23 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA HSL-PUCRS Tratamento Cirúrgico do IIIA (N2) Subgrupo IIIA(N2) 3 Doença Estável Doença Estável Diagnóstico histo ou citopatológico é essencial Diagnóstico histo ou citopatológico é essencial A resposta radiológica não é igual à resposta patológica A resposta radiológica não é igual à resposta patológica – Sem resposta radiológica resposta patológica completa: 0-10% – Resposta radiológica parcial resposta patológica completa: 17% – Resposta radiológica completa resposta patológica completa: 65% Resposta clínica é importante para decisão! Resposta clínica é importante para decisão! Cirurgia + dissecção mediastinal + terapia adjuvante Cirurgia + dissecção mediastinal + terapia adjuvante

24 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA HSL-PUCRS Tratamento Cirúrgico do IIIA (N 2 ) Estágio II (n=14) Estágio 0 e I (n=14) Estágio III (n=14) p = 0,04 0 e I vs III Sobrevida Percentual Anos J Clin Onc 1997; 15:

25 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA HSL-PUCRS

26 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA HSL-PUCRS Tratamento Cirúrgico do IIIA (N 2 ) Fatores Prognósticos a) Grande impacto: – Ressecção completa* – Decréscimo de estágio no mediastino (downstaging) – T baixo: T 1 41%, T 2 22%, T 2 12% b) Menor impacto: – Número de estações nodais – Histologia – Metástase intranodal x extracapsular – Resposta clínica *Ressecção incompleta - 5% em 5 anos

27 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA HSL-PUCRS Tratamento Cirúrgico Estágio IIIB T4 – Carena, Vértebra, Átrio E, Veia cava (sem SVCS) T4 – Carena, Vértebra, Átrio E, Veia cava (sem SVCS) – Somente com ressecção completa – N0 ou N1 – Mortalidade mais elevada ! – Resultado: 15-20% em 5 anos – Terapia neo-adjuvante ? – Terapia adjuvante ? T4 seroso (pleura e pericárdio) excluídos T4 seroso (pleura e pericárdio) excluídos

28 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA HSL-PUCRS Tratamento Cirúrgico Estágio IIIB N3 – Supraclavicular excluído N3 – Supraclavicular excluído – N3 mínimo –1 estação nodal T baixo Boa resposta à terapia de indução Ressecção completa Resultado - ~N2 terapia de indução Resultado - ~N2 terapia de indução

29 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA HSL-PUCRS CONCLUSÕES O tratamento cirúrgico está indicado para uma MINORIA de pacientes O tratamento cirúrgico está indicado para uma MINORIA de pacientes É essencial ser extremamente seletivo e rigoroso no estabelecimento de critérios de operabilidade É essencial ser extremamente seletivo e rigoroso no estabelecimento de critérios de operabilidade É importante valorizar manifestações clínicas especialmente sintomas sistêmicos e critérios de resposta clínica ao tratamento É importante valorizar manifestações clínicas especialmente sintomas sistêmicos e critérios de resposta clínica ao tratamento TUDO SE DECIDE NO MEDIASTINO ! TUDO SE DECIDE NO MEDIASTINO !


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