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Www.cirurgiageralcardosofontes.com.br Tumor Epidermóide de Esôfago Serviço de Cirurgia Geral - HMCF Sessão Clínica – 28/04/2005 Ana Carolina Assaf.

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1 Tumor Epidermóide de Esôfago Serviço de Cirurgia Geral - HMCF Sessão Clínica – 28/04/2005 Ana Carolina Assaf

2 Tumor epidermóide do esôfago Definição: Carcinoma de células escamosas origina-se da mucosa do esôfago, e histologicamente é composto por camadas de células invasivas agrupadas. Podem ser poligonais, ovais, ou fusiformes, com interface distinta ou estroma epitelial grosseiro.

3 Tumor epidermóide do esôfago Epidemiologia: Homem 7:1 mulher Idade média: 53,4 anos 60% localizado em esôfago torácico Ocidente 52% adenocarcarcinoma 48% epidermóide Oriente (Japão): Predomínio dos tumores epidermóides

4 Tumor epidermóide do esôfago

5 Tumor epidermóide do esôfago Fatores de Risco: Alimentos quentes Má higiene oral Tabagismo Etilismo Nitrosaminas Desnutrição Radiação

6 Tumor epidermóide do esôfago Diagnóstico: Exame clínico Radiologia Endoscopia digestiva alta

7 Tumor epidermóide do esôfago Quadro clínico: Início insidioso Desconforto retroesternal Disfagia progressiva (87 – 95%) Perda ponderal (42 – 71%) Vômitos / regurgitação (29 – 41%) Dor (20 – 46%) Tosse / Rouquidão (7 – 26%) Dispnéia (5%)

8 Tumor epidermóide do esôfago Radiologia: Esofagografia Redução do calibre esofágico Lesões > 8cm - irressecáveis Compressão extrínseca linfonodal

9 Tumor epidermóide do esôfago Endoscopia Digestiva Alta: Brasil – método diagnóstico de escolha Estudo da mucosa Escovado (citologia) Eficácia – 85 a 97% Biópsia – histopatológico >97% Eficácia – 83 a 90% Screening

10 Tumor epidermóide do esôfago Radiologia: Tomografia Computadorizada Diagnóstico –Espessura esôfago > 5mm Estadiamento –Invasão direta mediastinal –Metástases hepática, pulmonar e pleural > 2cm

11 Tumor epidermóide do esôfago Radiologia: USG endoscópico Tamanho, forma e características dos linfonodos Linfonodos – tronco celíaco e lobo hepático esquerdo Aspiração por agulha fina - citologia

12 Tumor epidermóide do esôfago

13 Tumor epidermóide do esôfago

14 Tumor epidermóide do esôfago Radiologia: PET SCAN Avaliação morfológica do tumor Avaliação funcional (FDG) do tumor

15 Tumor epidermóide do esôfago

16 Tumor epidermóide do esôfago Métodos complementares: Telerradiografia de tórax Broncoscopia Toracoscopia Biópsia linfonodal (imunohistoquímica)

17 Tumor epidermóide do esôfago

18 Tumor epidermóide do esôfago

19 Tumor epidermóide do esôfago

20 Tumor epidermóide do esôfago Tratamento: Paliativo Curativo 50% são candidatos M1 contra-indicação RESSECÇÃO R0 Objetivo da cirurgia: RESSECÇÃO R0

21 Tumor epidermóide do esôfago Tratamentos paliativos: Ostomias –Pacientes debilitados –Tumor irressecável –Objetivo: nutrição Dilatação –Objetivo: alívio da disfagia (semanas)

22 Tumor epidermóide do esôfago Tratamentos paliativos: Próteses: –Flexíveis, auto-expansivas –Não impedem QT ou RT –Sobrevida média 6 meses –Tratamento de fístulas –Objetivo: controle da salivação / nutrição

23 Tumor epidermóide do esôfago

24 Tumor epidermóide do esôfago Tratamentos paliativos: Tratamento fotodinâmico (Estágio I) –Fotosensibilizador (éter diematoporfina) retido no tumor em 2-3 dias –Laser de baixa potência (luz vermelha) –Éter absorve luz vermelha – liberação de radicais livres de Oxigênio – destruição tumoral –2-3 dias – Esofagoscopia para retirar material necrosado –QT após o procedimento –Complicação: fístulas edema de face

25 Tumor epidermóide do esôfago Tratamentos paliativos: Radioterapia –Alívio da disfagia –Em 50 % - crescimento tumoral em 6 meses –Pré-op. – reduzir o tamanho do tumor e disseminação pela manipulação –Sobrevida (5 anos): 5 a 10%

26 Tumor epidermóide do esôfago Tratamentos paliativos: Quimioterapia –Menos eficaz –2 ou 3 ciclos – alívio da disfagia lento e incompleto –Tumores locais – elimina micrometástases –Sobrevida (5 anos): insignificante

27 Tumor epidermóide do esôfago Tratamentos paliativos: Cirurgia: –Procedimento endotorácico/endoesofágico de tração –Retirada da mucosa –Tração gástrica através do tubo muscular remanescente –Deglutição e nutrição – retorno ao normal –Mortalidade: 15% –Morbidade: 25% –Complicações: Deiscência / problemas respiratórios

28 Tumor epidermóide do esôfago Tratamentos curativos: Fatores prognósticos (cirurgia) Dependentes –Nível de ressecção –Complicações –Tempo cirúrgico –Volume hospital / cirurgião / ano

29 Tumor epidermóide do esôfago

30 Tumor epidermóide do esôfago Tratamentos curativos: Fatores prognósticos (cirurgia) Independentes –Tipo histológico –Acometimento linfonodal –Seleção de pacientes usando o risco pessoal

31 Tumor epidermóide do esôfago

32 Tumor epidermóide do esôfago

33 Tumor epidermóide do esôfago Tratamentos curativos: Redução da mortalidade pós-op. (30 dias) –Década 80: 10% –Década 90: < 2% Morbidade – : 15 – 30%

34 Tumor epidermóide do esôfago Tratamentos curativos: Como reduzir a mortalidade pós-op? Seleção de pacientes com risco analisado –Avaliação cardio-pulmonar/hepática/renal Pré-op. Compensatório em órgãos vitais Risco cirúrgico elevado – paliação Volume cirurgião/hospital/ano Se risco: cirurgia em 2 tempos »Esofagectomia »Reconstrução

35 Tumor epidermóide do esôfago

36 Tumor epidermóide do esôfago Tratamentos curativos: Como reduzir a mortalidade pós-op? Técnica cirúrgica –Padronizar é considerado o mais importante para melhorar os resultados a curto e longo prazo no pós-operatório –Usar um ou dois procedimentos padronizados é melhor que uma variedade de técnicas cirúrgicas –Tratamento multimodal

37 Tumor epidermóide do esôfago

38 Tumor epidermóide do esôfago Candidatos à cirurgia: Resposta ao tratamento neoadjuvante Tumor escamoso – aumenta sobrevida pós-op. em 5 anos Weber & cols., J Clin Oncology, 2001 –Se resposta metabólica do tumor após 2 semanas de tto. neoadjuvante – candidato

39 Tumor epidermóide do esôfago Por que os que respondem são candidatos? Confirmação histopatológica da resposta Menor risco cirúrgico Melhor prognóstico Não respondedores: Maior risco cirúrgico Menor chance de R0 Prognóstico sombrio

40 Tumor epidermóide do esôfago Tratamento cirúrgico: Oriente (Japão) Diagnóstico = cirurgia Se R0: sem tto. adjuvante Ocidente Diagnóstico = tto. neoadjuvante Se resposta: cirurgia

41 Tumor epidermóide do esôfago Técnicas operatórias: Acesso combinado Laparotomia e toracotomia direita no 5º EI Reconstrução com anastomose intra- torácica (mediastino posterior pré-vertebral) Piloroplastia pós-vagotomia

42 Tumor epidermóide do esôfago Acesso combinado Vantagens: Melhor preservação do n. recorrente Melhor linfadenectomia Melhor deglutição – ilusória Desvantagens: Possibilidade de mediastinite

43 Tumor epidermóide do esôfago

44 Tumor epidermóide do esôfago Técnicas operatórias: Acesso abdominal Laparotomia + cervicotomia esquerda Ressecção trans-hiatal do esôfago torácico Anastomose esôfago-gástrica supraclavicular

45 Tumor epidermóide do esôfago Acesso abdominal Vantagens: Se deiscência – facilidade de manejo Não leva a DRGE Desvantagens: Risco elevado de hemorragia Ressecção linfonodal incompleta

46 Tumor epidermóide do esôfago

47 Tumor epidermóide do esôfago

48 Tumor epidermóide do esôfago Esofagenctomia en bloc Retira-se peça única Baço Cadeia linfonodal do tronco celíaco Pericárdio posterior Veia ázigos Diafragma adjacente

49 Tumor epidermóide do esôfago Conclusão: Separar adenocarcinoma do escamoso Padronizar a técnica cirúrgica Selecionar doentes Cirurgia segura Tratamento neoadjuvante – cirurgia Estratégias diferentes para responsivos e não-responsivos

50 Tumor epidermóide do esôfago


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