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Hipertensão Portal Serviço de Cirurgia Geral HMCF Sessão Clínica – 03/03/05 Rodrigo O. R. R. de Souza.

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1 Hipertensão Portal Serviço de Cirurgia Geral HMCF Sessão Clínica – 03/03/05 Rodrigo O. R. R. de Souza

2 Relato de caso J.R.M., 69 anos, casado, natural de Sergipe, comerciante. Q.P.: caroço no umbigo H.D.A.: Paciente submetido à herniplastia umbilical em 1999, evoluindo com reaparecimento de volumosa tumoração dolorosa, redutível manualmente, em região umbilical. Nega febra, emagrecimento, alteração do ritmo intestinal.

3 Relato de caso H.P.P.: VCI, hernioplastia inguinal D em 1999, episódio de HDA (varizes de esôfago) em 2002 – hemotransfusão, cirrose hepática alcoólica. H.S.: Nega tabagismo, etilista (destilados). H.F.: Pais e irmãos (3) falecidos – causa desconhecida, filhos (3) – saudáveis.

4 Relato de caso Exame físico: – Peso: 78 kg – PA: 170 x 100 mmHg – FC: 68 bpm – Hipocorado +/4+, lúcido, orientado, acianótica, apirético, eupneico – AR e ACV: ss ++/6+, regurgtante, em FM (IM?) – Abdome: globoso, flácido, peristáltico, indolor, com HU redutível. Baço palpável. – MMII: edema +/4+

5 Relato de caso USG abdome: esplenomegalia + colelitíase Internação – 04/03/04 D5 IH Lab – 08/02/04: HTC 37%; Hb 13,4; Leuc 5140 (1/4/0/0/2/66/18/9); PLT 49,800; Gli 97; U 53; Cr 1,5; Na 137; K 4,3; TAP 51%; INR 1,68; PTT 41 D8 IH Lab – 11/03/04: PLT 42,200 (após 3U plasma) D12 IH Lab – PLT 47,300 (após 3U plasma e 7U plaquetas)

6 Relato de caso D13 IH Parecer Hematologia: Orientação para infundir 7U plaquetas na indução anestésica + 7U no PO imediato. Associar plasma iniciando no dia da cirurgia, pela manhã D18 IH: Encarceiramento da HU, levado ao Cento Cirúrgico (urgência)

7 Relato de caso Ato Operatório: – Incisão mediana xifo-umbilical – Saco herniário umbilical com alças de delgado em seu interior – íntegras + fígado de aspecto cirrótico – Abertura do saco e anel herniário – Abertura da retrocavidade com identificação e ligadura da artéria esplênica – Dissecção do baço, ordenha, ligadura e secção dos vasos periesplênicos e ligamentos espleno-cólico, espleno-renal, espleno-gástrico e espleno-diafragmático – Esplenectomia – Peritonização da loja esplênica – Revisão da hemostasia – Síntese da parede abdominal

8 Relato de caso D2 PO: – Lab PLT 135,000; TAP 49%; INR 1,78 – Dieta líquida de prova D3 PO: – Lab PLT 175,000; TAP 58%; INR 1,58 – Dieta livre D4 PO: – Alta hospitalar c/ orientação para acompanhamento na Gastroenterologia e vacinação anti-pneumocócica e anti- hemófilos

9 Anatomia portal

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13 Definição Koti, R. e Davidson, B. - Surgery, 2003 – Pressão portal > 10mmHg * – Estimada: Pressão na veia hepática corrigida pela pressão veia cava – Sítio de obstrução: Extra-hepática Pré-sinusoidal Intra-Hepática Sinusoidal Pós-sinusoidal

14 Etiologia Current Problems in Surgery, 2003

15 Etiologia da cirrose hepática Current Problems in Surgery, 2003

16 Fisiopatologia Lei de Ohm (P = F x R) Teoria do fluxo anterógrado e fluxo retrógrado Cirrose: – Aumento do fluxo NO, prostaciclina, glucagon – Aumento da resistência Microcirculação hepática modificada

17 Fisiopatologia Current Problems in Surgery, 2003 Gradiente venoso portal 4 a 6 mmHg – 1000 a 1500 ml/min - fluxo hepático Gradiente venoso portal > 10 mmHg – Circulação colateral Gradiente venoso portal > 12mmHg – Grande chance de sangramento – Ascite

18 Fisiopatologia

19 Current Problems in Surgery, 2003 Circulação colateral

20 História clínica Queixas inespecíficas – Perda ponderal – Mal estar geral – Fraqueza – Etilismo – Neoplasias – Hepatotoxinas – Comorbidades

21 Exame físico Angiomas Eritema palmar Atrofia testicular Ginecomastia Baço palpável Icterícia Ascite Figado endurecido e irregularHP / Cirrose AsterixisAvançadas Alteração do nível de consciência

22 Avaliação laboratorial Cirrose – Pancitopenia Hipoalbuminemia / INR Transaminases FA e GGT – colestase Bilirrubinas Sorologias α-fetoproteína Eletrólitos Gasometria arterial

23 Avaliação radiológica Angiografia visceral seletiva – Sistema porta Angio-TC USG com Doppler Angio-RNM

24 Avaliação radiológica

25 Reserva hepática (funcional)

26 Child-Turcotte-Pugh ABC Mortalidade Operatória 0-5%10-15%>25% Função Hepática 70%50%10%

27 Terapêutica Clínica Endoscópica Radiológica (Intervencionista) Cirúrgica Efetiva: TRANSPLANTE HEPÁTICO Efetiva: TRANSPLANTE HEPÁTICO

28 Transplante Hepático Fatores impeditivos

29 Model for End-Stage Liver Disease Creatinina – Modificada se em programa de diálise Bilirrubina INR

30 Abordagem clínica Farmacoterapia – Vasopressina – Octreotide – Nitratos – β-bloqueadores Sangramento (63 x 42%) Mortalidade (27 x 20%) – Diuréticos – ARA II, IECA Urgência: – Sengstaken-Blakemore

31 Abordagem endoscópica Crafoord & Frenckner, 1939 Johnston & Rodgers, 1973 Varizes esofageanas – Diagnóstico – Ligadura (superior?) – Escleroterapia Varizes gástricas – Diagnóstico – Tratamento??

32 Abordagem radiológica intervencionista Colapinto, 1983 TIPS Alternativa não-cirúrgica 8-10 mm Gradiente porta < 12 mmHg = sucesso

33 Abordagem radiológica intervencionista

34 Abordagem cirúrgica Nickolai Eck, 1877 – Shunt porto-cava em 8 cães Monsieur Vidal, 1903 – Primeiro shunt porto-cava no ser humano Whipple, 1945 – 10 shunts sucessivos Warren, 1967 – Shunt esplenorrenal distal Starzl, 1967 – Primeiro transplante hepático bem sucedido

35 Abordagem cirúrgica Descompressão do sistema porta para sistema de baixa pressão (cava) Desvantagens – Encefalopatia – Insuficiência hepática – Piora da ascite Tipos – Não-seletivos – Seletivos – Parciais

36 Shunts não-seletivos Porto-cava – Término-lateral (Eck) – Látero-lateral (Rosenstein) Interposição não calibrada – Porto-cava – Meso-cava (Bogoraz) – Meso-renal Esplenorrenal central (Linton, 1945)

37 Cirurgia de Eck

38 Cirurgia de Rosenstein

39 Shunt porto-cava látero-lateral

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42 Shunts seletivos Warren – Teixeira, 1967 – Esplenorrenal distal Inokuchi, 1968 – Interposição venosa gástrica esquerda-cava

43 Shunts seletivos – Warren-Teixeira

44 Resultados na cirurgia de Warren Archives of Surgery, 2003

45 Shunts parciais Porto-cava calibrada Sarfeh & Rypins

46 Shunts parciais Meso-cava calibrada

47 Porto-cava e meso-cava (PTFE) Archives of Surgery, 2003

48 Cirurgia de desconexão ázigo-portal Tanner, 1961 JTCVS - Sugiura & Futagawa, 1973 – 276 pacientes (A e B) – Mortalidade 45% – Sangramento 2% – Sobrevida 5 anos 83%

49 Complicações da Hipertenão Portal Varizes gástricas / esofageanas - HDA Encefalopatia hepática Ascite Síndrome Hepatorrenal Síndrome Hepatopulmonar Peritonite Bacteriana Espontânea Disfunção miocárdica cirrótica

50 TIPS no controle da hemorragia Archives of Surgery, 2003

51 TIPS x Cirurgia Rosemurgy et al. - Annals of surgery, 1996

52 TIPS x Cirurgia Rosemurgy et al. – J. of GI Surgery, 2000

53 TIPS x Cirurgia Rosemurgy et al. – J. of GI Surgery, 2000

54 TIPS x Cirurgia Rosemurgy et al. – J. of GI Surgery, 2000

55 TIPS x Cirurgia Helton et al. – Archives of Surgery, 2001 – 40 pacientes, Child A/B TIPS (n=20) Cirurgia (n=20) Mortalidade (30 dias) 20%10% Ressangramento50%5%

56 Cirurgia na trombose portal Archives of Surgery, 2003


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