Hipertensão Portal Serviço de Cirurgia Geral HMCF

Apresentação em tema: "Hipertensão Portal Serviço de Cirurgia Geral HMCF"— Transcrição da apresentação:

1 Hipertensão Portal Serviço de Cirurgia Geral HMCF
Sessão Clínica – 03/03/05 Rodrigo O. R. R. de Souza

2 Relato de caso J.R.M., 69 anos, casado, natural de Sergipe, comerciante. Q.P.: “caroço no umbigo” H.D.A.: Paciente submetido à herniplastia umbilical em 1999, evoluindo com reaparecimento de volumosa tumoração dolorosa, redutível manualmente, em região umbilical. Nega febra, emagrecimento, alteração do ritmo intestinal.

3 Relato de caso H.P.P.: VCI, hernioplastia inguinal D em 1999, episódio de HDA (varizes de esôfago) em 2002 – hemotransfusão, cirrose hepática alcoólica. H.S.: Nega tabagismo, etilista (destilados). H.F.: Pais e irmãos (3) falecidos – causa desconhecida, filhos (3) – saudáveis.

4 Relato de caso Exame físico: Peso: 78 kg PA: 170 x 100 mmHg FC: 68 bpm
Hipocorado +/4+, lúcido, orientado, acianótica, apirético, eupneico AR e ACV: ss ++/6+, regurgtante, em FM (IM?) Abdome: globoso, flácido, peristáltico, indolor, com HU redutível. Baço palpável. MMII: edema +/4+

5 Relato de caso USG abdome: esplenomegalia + colelitíase
Internação – 04/03/04 D5 IH Lab – 08/02/04: HTC 37%; Hb 13,4; Leuc 5140 (1/4/0/0/2/66/18/9); PLT 49,800; Gli 97; U 53; Cr 1,5; Na 137; K 4,3; TAP 51%; INR 1,68; PTT 41” D8 IH Lab – 11/03/04: PLT 42,200 (após 3U plasma) D12 IH Lab – PLT 47,300 (após 3U plasma e 7U plaquetas)

6 Relato de caso D13 IH Parecer Hematologia: “Orientação para infundir 7U plaquetas na indução anestésica + 7U no PO imediato. Associar plasma iniciando no dia da cirurgia, pela manhã” D18 IH: Encarceiramento da HU, levado ao Cento Cirúrgico (urgência)

7 Relato de caso Ato Operatório: Incisão mediana xifo-umbilical
Saco herniário umbilical com alças de delgado em seu interior – íntegras + fígado de aspecto cirrótico Abertura do saco e anel herniário Abertura da retrocavidade com identificação e ligadura da artéria esplênica Dissecção do baço, ordenha, ligadura e secção dos vasos periesplênicos e ligamentos espleno-cólico, espleno-renal, espleno-gástrico e espleno-diafragmático Esplenectomia Peritonização da loja esplênica Revisão da hemostasia Síntese da parede abdominal

8 Relato de caso D2 PO: D3 PO: D4 PO: Lab PLT 135,000; TAP 49%; INR 1,78
Dieta líquida de prova D3 PO: Lab PLT 175,000; TAP 58%; INR 1,58 Dieta livre D4 PO: Alta hospitalar c/ orientação para acompanhamento na Gastroenterologia e vacinação anti-pneumocócica e anti-hemófilos

9 Anatomia portal

10 Anatomia portal

11 Anatomia portal

12 Anatomia portal

13 Definição Koti, R. e Davidson, B. - Surgery, 2003
Pressão portal > 10mmHg * Estimada: Pressão na veia hepática corrigida pela pressão veia cava Sítio de obstrução: Extra-hepática Pré-sinusoidal Intra-Hepática Sinusoidal Pós-sinusoidal

14 Etiologia Current Problems in Surgery, 2003

15 Etiologia da cirrose hepática
Current Problems in Surgery, 2003

16 Fisiopatologia Lei de Ohm (P = F x R)
Teoria do “fluxo anterógrado” e “fluxo retrógrado” Cirrose: Aumento do fluxo NO, prostaciclina, glucagon Aumento da resistência Microcirculação hepática modificada

17 Fisiopatologia Current Problems in Surgery, 2003
Gradiente venoso portal 4 a 6 mmHg 1000 a 1500 ml/min - fluxo hepático Gradiente venoso portal > 10 mmHg Circulação colateral Gradiente venoso portal > 12mmHg Grande chance de sangramento Ascite

18 Fisiopatologia

19 Fisiopatologia Current Problems in Surgery, 2003 Circulação colateral

20 História clínica Queixas inespecíficas Perda ponderal Mal estar geral
Fraqueza Etilismo Neoplasias Hepatotoxinas Comorbidades

21 Exame físico Angiomas Eritema palmar Atrofia testicular Ginecomastia
Baço palpável Icterícia Ascite Figado endurecido e irregular HP / Cirrose Asterixis Avançadas Alteração do nível de consciência

22 Avaliação laboratorial
Cirrose – Pancitopenia Hipoalbuminemia / INR Transaminases FA e GGT – colestase Bilirrubinas Sorologias α-fetoproteína Eletrólitos Gasometria arterial

23 Avaliação radiológica
Angiografia visceral seletiva Sistema porta Angio-TC USG com Doppler Angio-RNM

24 Avaliação radiológica

25 Reserva hepática (funcional)

26 Reserva hepática (funcional)
Child-Turcotte-Pugh A B C MortalidadeOperatória 0-5% 10-15% >25% Função Hepática 70% 50% 10%

27 Terapêutica Clínica Endoscópica Radiológica (Intervencionista)
Cirúrgica Efetiva: TRANSPLANTE HEPÁTICO

28 Transplante Hepático Fatores impeditivos

29 Model for End-Stage Liver Disease
Creatinina Modificada se em programa de diálise Bilirrubina INR

30 Abordagem clínica Farmacoterapia Vasopressina Octreotide Nitratos
β-bloqueadores Sangramento (63 x 42%) Mortalidade (27 x 20%) Diuréticos ARA II, IECA Urgência: Sengstaken-Blakemore

31 Abordagem endoscópica
Crafoord & Frenckner, 1939 Johnston & Rodgers, 1973 Varizes esofageanas Diagnóstico Ligadura (superior?) Escleroterapia Varizes gástricas Tratamento??

32 Abordagem radiológica intervencionista
Colapinto, 1983 TIPS Alternativa não-cirúrgica 8-10 mm Gradiente porta < 12 mmHg = sucesso

33 Abordagem radiológica intervencionista

34 Abordagem cirúrgica Nickolai Eck, 1877 Monsieur Vidal, 1903
Shunt porto-cava em 8 cães Monsieur Vidal, 1903 Primeiro shunt porto-cava no ser humano Whipple, 1945 10 shunts sucessivos Warren, 1967 Shunt esplenorrenal distal Starzl, 1967 Primeiro transplante hepático bem sucedido

35 Abordagem cirúrgica Descompressão do sistema porta para sistema de baixa pressão (cava) Desvantagens Encefalopatia Insuficiência hepática Piora da ascite Tipos Não-seletivos Seletivos Parciais

36 Shunts não-seletivos Porto-cava Interposição não calibrada
Término-lateral (Eck) Látero-lateral (Rosenstein) Interposição não calibrada Meso-cava (Bogoraz) Meso-renal Esplenorrenal central (Linton, 1945)

37 Cirurgia de Eck

38 Cirurgia de Rosenstein

39 Shunt porto-cava látero-lateral

40 Shunt porto-cava látero-lateral

41 Shunt porto-cava látero-lateral

42 Shunts seletivos Warren – Teixeira, 1967 Inokuchi, 1968
Esplenorrenal distal Inokuchi, 1968 Interposição venosa gástrica esquerda-cava

43 Shunts seletivos – Warren-Teixeira

44 Resultados na cirurgia de Warren
Archives of Surgery, 2003

45 Shunts parciais Porto-cava calibrada Sarfeh & Rypins

46 Shunts parciais Meso-cava calibrada

47 Porto-cava e meso-cava (PTFE)
Archives of Surgery, 2003

48 Cirurgia de desconexão ázigo-portal
Tanner, 1961 JTCVS - Sugiura & Futagawa, 1973 276 pacientes (A e B) Mortalidade 45% Sangramento 2% Sobrevida 5 anos 83%

49 Complicações da Hipertenão Portal
Varizes gástricas / esofageanas - HDA Encefalopatia hepática Ascite Síndrome Hepatorrenal Síndrome Hepatopulmonar Peritonite Bacteriana Espontânea Disfunção miocárdica cirrótica

50 TIPS no controle da hemorragia
Archives of Surgery, 2003

51 TIPS x Cirurgia Rosemurgy et al. - Annals of surgery, 1996

52 TIPS x Cirurgia Rosemurgy et al. – J. of GI Surgery, 2000

53 TIPS x Cirurgia Rosemurgy et al. – J. of GI Surgery, 2000

54 TIPS x Cirurgia Rosemurgy et al. – J. of GI Surgery, 2000

55 TIPS x Cirurgia Helton et al. – Archives of Surgery, 2001 TIPS (n=20)
40 pacientes, Child A/B TIPS (n=20) Cirurgia Mortalidade (30 dias) 20% 10% Ressangramento 50% 5%

56 Cirurgia na trombose portal
Archives of Surgery, 2003