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Dra. Maria Rita Elmor Araújo Hospital Sírio Libanês Qualidade Geral em Métodos de Automação.

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1 Dra. Maria Rita Elmor Araújo Hospital Sírio Libanês Qualidade Geral em Métodos de Automação

2 Sistemas Disponíveis Sistema Vitek (Sistema Vitek ® (bioMérieux) – Vitek – Vitek ® – Vitek 2 – Vitek 2 ® Sistema MicroScan (Sistema MicroScan (Dade Behring) –AutoScan-4 –WalkAway 40 ou 96

3 Sistema Vitek ® Sistema Vitek 2 ® Cartões

4 Sistema MicroScan AutoSCAN - 4 Walkaway 40 e 96 Painel

5 Sistema Automatizado Vantagens –Padronização dos resultados –NCCLS atualizado –Rapidez –> Número de provas bioquímicas –Gerenciamento dados / Interface –Sistema expert –Arquivamento de cartões / cepas –VITEK 2 e Walkaway 40 e 96 : totalmente automatizado

6 Limitações –Custo elevado –Banco de dados não abrange identificação de alguns patógenos –Antibiograma não padronizado para germes como Stenotrophomonas maltophilia, Pneumomoco, S.viridans, Não fermentadores –Falsa sensibilidade –Falsa resistência Sistema Automatizado

7 CQ - Vitek ® e MicroScan MANUTENÇÃO do EQUIPAMENTO SELADORA / LEITORA Preventiva ( seguir protocolo do Manual Corretiva

8 CQ - Vitek ® 0% T 100% T Salina 0,45% Bateria Botão de Leitura Tubo c/ inóculo Cristal violeta Caneta Pilot COLORÍMETRO

9 # 3 NHI / ANI # 2 YBC # 1 GNI / GNS # 0.5 GPI / GPS Aferição da escala de McFarland ( Remel ® p/ Vitek )

10 CQ – Vitek SALINA 0,45% estéril, pH 5,5 a 7,2 –Preparada ou Comercial –Dispensador: autoclavar a cd reposição de salina (ou 1x / mês) –Controle esterilidade: após o preparo e ao final de cada rotina (ou controle de pureza do inóculo) –Averiguar periodicamente o volume de pipetagem (1,8 mL)

11 PAINÉIS ( CARTÕES ) –Recebimento: temperatura de transporte adequada? –( 2 a 8 º C ) –Checar data de validade –Armazenamento 2 a 8 º C / Não congelar –Inspeção visual env. Alumínio –Deixar atingir T.A. antes de abrir CQ - Vitek / MicroScan

12 CQ – Vitek Identificação GNI+K. pneumoniaeATCC ATCC GPIE. faecalisATCC NHIH. influenzaeATCC 9006 ANIBacteroides vulgatusATCC 8482 YBCCandida albicansATCC UID NFC P. aeruginosaATCC 27853

13 CQ – Vitek Teste de Sensibilidade GNS-655 E.coliATCC P.aeruginosaATCC E.coli ( inib. betalactamase ) ATCC E.coli( ESBL ) K.pneumoniae (ESBL) ATCC ATCC E.faecalis ( timidina - SFT ) ATCC 29212

14 CQ – Vitek Teste de Sensibilidade GPS- 650 E. faecalis ATCC S. aureus ATCC E. coli (inib. betalactamase) ATCC E. faecalis (Van, Gen HL, Estrep HL) ATCC 51299

15 CQ – Vitek Identificação

16 CQ - Vitek

17 CQ - Vitek / MicroScan Discrepância dos resultados –Inspeção visual do cartão ou painéis: bolhas, falhas preenchimento? –Padrão McFarland utilizado? –Outras ATCC X cartões fora do intervalo? –Esterilidade da salina? (amostrar) –Conc. salina adequada? (0,45%) –Padrão colorímetro ou turbidímetro? –Subcultivo ATCCs? ( t prolongado. T.A. ) T. ambiente altera características)

18 CQ - Vitek / MicroScan Discrepância dos resultados –Repetiu o teste c/ isolado fresco? –ATCC correta ? –Registrar nº lote, tipo cartão, microrganismo, resultado discrepante –Se não resolvido, contatar fabricante

19 Processamento - Vitek Triagem da colônia –Pura / recente ( < 24h ) –Gram Escolha do painel / Cartão –GNI +: Enterobacteriaceae, Não Ferm., Vibrionaceae –GNS-655: Enterobacteriaceae, Pseudomonas ( ? ), Acinetobacter ( ? ) –GPI: Staphylococcus, Enterococcus, Streptococcus, alguns BGP (Erisipelothrix, Listeria, Coryne...) –GPS-650: Staphylococcus, Enterococcus, alguns Strepto –NHI: Neisseria, Haemophilus, Kingella, Moraxella –ANI: Anaeróbios

20 Catalase Coagulase e - hemólise catalase + coagulase + catalase + coagulase - catalase - hemólise - catalase - hemolise +

21 Preparo do Inóculo –Cepa isolada recente GNI / GNS, GPI/GPS: até 24h YBC: 24 – 48h NHI / ANI: até 48 h –Salina 1,8 mL –Cepas de Gram -, oxidase +, NF: escala #2 (ident.) –Cepas de Gram +, mucóides, muito pequenas ou crescimento lento (48 h): escala #1 –GNI GNS –GPI GPS Processamento - Vitek 50 uL 200 uL

22 Cuidados na aspiração e vedação do cartão –Evitar bolhas, falhas preenchimento Controle de pureza da colônia –Sugestão: repique do cabinho de aspiração em placas de AS divididas em 4 ou 6 partes. Incubação –GNI: 2 a 18 h / GPI : 2 a 15 h / GNS e GPS: 4 a 15 h Leitura e Interpretação dos Resultados Processamento - Vitek

23 Avaliação dos resultados IDENTIFICAÇÃO Critérios de Aceitabilidade Verificar % de identificação

24 Avaliação dos resultados IDENTIFICAÇÃO Confirmar Fenótipos raros Microorganismos não habituais

25 Avaliação dos resultados IDENTIFICAÇÃO –Realizar provas adicionais se necessário (de acordo com o recomendado pelo fabricante) –Segundo notas do laudo de liberação para confirmação do isolado ou diferencial entre espécies propostas Ex: Klebsiella pneumoniae / oxytoca Proteus vulgaris / penneri

26 Causas de Erros na Identificação Estabelecida através de Bionúmeros : Portanto a viragem de uma reação pode invalidar o resultado

27 Provas Bioquímicas 2 espécies de > probabilidade

28 Causas de Erro na Identificação Oxidase negativaOxidase positiva Falha na identificação caso os testes realizados fora do aparelho não sejam marcados adequadamente

29 Causas de Erro na Identificação Microrganismo não viável Microrganismo não viável Todas as provas bioquímicas são negativas. Viabilidade pode ser testada pocinho do controle de crescimento ( GC ).

30 Causa de Erro na identificação Mensagem: Microrganismo não identificado = –Muitos resultados positivos (contaminação) –Poucos resultados positivos (cartão com pouco inóculo em salina ou cultura antiga resultando em inóculo metabolicamente inativo) –Ausência no banco de dados ou biotipo raro. –Cartão inoculado com isolado que não é uniformemente bem suspensa em salina.

31 Causas de Erro na Identificação Erro na inoculação do cartão Término após 1º leitura por inaceitável nível de transmissão da luz Término após 1º leitura por inaceitável nível de transmissão da luz –Turbidez excede a concentração de McF determinada –Prazo de inoculação e incubação acima de 20min –Problema da seladora.

32 Identificação VITEK para determinar a sensibilidade precisa da identificaçãopara determinar a sensibilidade precisa da identificação

33 MIC calculada DIFUSÂO MIC Todos os agentes MIC Queda do crescimento espécie VITEK E.coli Pseudomonas

34 Identificação de Burkholderia spp. e outras bactérias. Quatro sistemas Organismo B.cepacia B.gladioli R.pickettii B.multivoran s S.maltophilia P.aeruginosa Nº Isol Sistema Vitek GNI Vitek NFC API 20NE MicroScan Vitek GNI Vitek NFC API 20NE MicroScan Vitek GNI Vitek NFC API 20NE MicroScan Vitek GNI Vitek NFC API 20NE MicroScan Vitek GNI Vitek NFC API 20NE MicroScan Vitek GNI Vitek NFC API 20NE MicroScan Correta 45 (90) 34 (68) 45 (90) 34 (68) 0 (0) 6 (100) 4 (100) 4 (66) 6 (100) 2 (100) 3 (100) 2 (66) 3 (100) 11 (100) 10 (91) 11 (100) Incom p. 0 (0) 3 (6) 0 (0) 1 (17) 0 (0) Incorret a 0 (0) 11 (22) 1 (2) 16 (32) 6 (43) 9 (64) 14 (100) 0 (0) Incorret a 5 (10) 1 (2) 0 (0) 8 (57) 5 (56) 0 (0) 1 (17) 0 (0) 1 (33) 0 (0) 1 (9) 0 (0) JCM,.37 (7): 2158, 1999

35 Sensibilidade e Especificidade para Identificação Patógenos e Sistemas Listeria sp. WalkAway 40 MIS Vitek S.aureus WalkAway 40 MIS Vitek B.cereus MIS Vitek C.jejuni MIS Salmonella sp. WalkAway 40 MIS Vitek E.coli WalkAway 40 MIS Vitek JCM, 37(4): 944, % Sensibilidad e ,5 47, ,5 72,5 97, ,5 100 %Especificidade ,5 32, ,5

36 Principais causas de erro na identificação das bactérias Gram-negativas fermentadoras e não fermentadoras da glicose. Identificação método convencional Serratia liquefaciens Citrobacter freundii Enterobacter cloacae Proteus penneri Escherichia vulneris Providência stuartii Escherichia coli indol positivo Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas putida Stetrophomonas maltophilia Burkholderia pickettii Pseudomonas fluorescens Chryseobacterium indologenes Plesiomonas shigelloides Acinetobacter baumannii / calcoaceticus Pseudomonas aeruginosa Identificação Vitek Plesiomonas shigelloides Enterobacter cloacae Enterobacter sakazaki Proteus vulgaris Pantoea agglomerans Providência rettgeri Citrobacter farmeri Pseudomonas fluorescens Pseudomonas aeruginosa Burkholderia cepacia Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas stutzeri C.meningosepticum Pseudomonas stutzeri Stenotrophomonas maltophilia Alcaligenes faecalis Causa provável de erro Oxidase Ornitina Sorbitol Indol/esculina Lisina Adonitol/arabinose Lisina Acetamida Manitol Arginina Manitol Lisina Esculina Argimina

37 Identificação método convencional E. coli, indol negativo Edwardsiella tarda Salmonella choleraesuis Salmonella arizonae Citrobacter freundii Yersinia ruckeri Enterobacter agglomerans Pasteurella sp Pseudomonas fluorescens Pseudomonas stutzeri Pseudomonas putrefaciens Identificação AutoScan-4 Salmonella sp Vibrio parahaemolyticus Salmonella typhi Salmonella paratyphi A Enterobacter agglomerans Serratia rubidaea Hafnia alvei Vibrio fluvialis Não identifica corretamente Causa provável de erro H 2 S H 2 S e indol Sucrose e descarboxilase Malonato H 2 S e vários açúcares negativos Voges-Proskauer Vários testes de leitura negativo Principais causas de erro na identificação das bactérias Gram-negativas fermentadoras e não fermentadoras da glicose.

38 Identificação método convencional Citrobacter freundii Klebsiella ornithinolytica Klebsiella rhinoscleromatis Shigella dysenteriae Serratia liquefaciens Proteus mirabilis Proteus vulgaris Escherichia coli indol negativo Stenotrophomonas maltophilia A.baumannii/haemolyticus Pseudomonas aeruginosa C.meningosepticum Burkholderia pseudomallei Vibrio alginalyticus Chryseomonas luteola Identificação WalkAway Enterobacter cloacae Klebsiella pneumoniae/oxytoca Klebsiella ozaenae Salmonella paratyphi A Serratia marcescens Proteus vulgaris Morganella morganii Salmonella / Arizona Burkholderia cepacia Acinetobacter lwoffii Ps. fluorescens/pútida Chryseobacterium indologenes Burkholderia cepacia Vibrio cholerae Flavimonas oryzihabitans Causa provável de erro Ornitina Malonato Ornitina Arabinose Ornitina/Indol Ornitina H 2 S Manitol Arginina Acetamida Manitol Citrato Esculina/ONPG

39 Avaliação dos resultados SENSIBILIDADE Limitações (não indicação) Erros de leitura Alertas (software) Perfis incompatíveis Necessidade de testes confirmatórios e complementares.

40 Número de erros - Ciprofloxacina e Ofloxacina Referência - Microdiluição em caldo (195) Método Diluição em agar Disco difusão MicroScan Vitek (MICs) Minor (n =195) 24 (12,3) 33 (16,9) 40 (20,5) 28 (14,4) Minor (n =195) 16 (8,2) 32 (16,4) 27 (13,8) 36 (18,5) Major (n =54) 0 1 (1,9) 2 (3,7) Very Major (n =110) 1 (0,9) 0 3 (2,7) Major (n =54) 0 2 (3,7) 0 Very Major (n =110) 0 Ciprofloxacina Ofloxacina JCM, 37(3): 544, 1999.

41 RELATÓRIOS Perfis de Sensibilidade Relatórios de Tendências

42 Relatório Data Trac Vitek system Selecionar Classificar Gerar relatório

43 Relatório por amostras Amostra

44 Relatório de perfil de sensibilidade %

45 Relatório de Tendências

46 Relatório Cumulativo por categoria

47 Relatório Cumulativo por CIM

48 Tipos de relatórios Imprimir ou visualizar o relatório Relatório Epidemiológico

49 SISTEMA Expert Pode detectar: Identificação de microrganismo incompatível com o resultado de sensibilidade Erros técnicos Fenótipos raros ou improváveis Expressão de resistência incompatível Resistência cruzada

50 SISTEMA Expert Permite o usuário ter regras: 1. não habilitadas 2. habilitadas manualmente 3. habilitadas automaticamente

51 Expert Erros Técnicos (nível1) Fenômeno Raro (nível2) Mecanismos de Resistência (nível 3)

52 Sistema Expert –Grupo de Antimicrobianos : Família (ex : beta-lactâmicos) grupo (ex : penicilinas) sub-grupos (ex : aminopenicilinas) –Grupo de Bactérias: Família (ex : Enterobacteriaceae) Gênero (ex : Escherichieae) Espécie (ex : E.coli) – Fenótipo de Resistência: Natural (intrínseca) Resistência adquirida Fenótipo não usual ou improvável

53 Finalidade do Expert DETECTAR: erros técnicos. correlação inadequada entre identificação e teste de sensibilidade. baixo nível de resistência. Fenótipo de resistência característico

54 Identificação Ativação de Regras do Expert Regras do expert Sensibilidade

55 Sistema complementar ao LabPro Information Management. Para melhorar a eficiência de forma automatizada na detecção de resultados atípicos de identificação e testes de sensibilidade LabPro Alert System

56 acima de 75 regras universalmente aceitas no campo da microbiologia clínica LabPro Alert System

57 Permite personalizar as regras de acordo com as necessidades do laboratório LabPro Alert System

58 personalizar regras de acordo com variáveis locais permite criar regras condicionais do tipo Se Então (If.... Then...) LabPro Alert System

59 PERFIS DE RESISTÊNCIA Resistência Heterogênea em MRSA ESBL em enterobactéria Resistência de alto nível para aminoglicosídeos em Enterococos Triagem para VRE Penicilinases em estafilococos

60 AUTOMAÇÃO EM MICROBIOLOGIA IMPLANTAÇÃO DA REDE NACIONAL DE MONITORAMENTO DA RESISTÊNCIA MICROBIANA EM SERVIÇOS DE SAÚDE


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