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Doenças Isquêmicas Cardíacas e Incapacidade Pedro Paulo Araujo Herkenhoff(ES) GEXVITÓRIA-ES 3º Congresso Brasileiro.

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1 Doenças Isquêmicas Cardíacas e Incapacidade Pedro Paulo Araujo Herkenhoff(ES) GEXVITÓRIA-ES 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

2 Doenças isquêmicas cardíacas Síndrome coronariana aguda –IAM, angina instável – (recuperação laborativa variável em função da extensão de dano,classe funcional, isquemia residual e co-morbidades ) Doença arterial coronariana crônica Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

3 PPAH - 3º Congresso Brasileiro de Perícia Medica Previdenciária A mortalidade por doença cardiovascular no Brasil (2007) Malta e Col. Ministério da Saúde Brasília 2009

4 Doença arterial coronariana crônica(DAC) variáveis a considerar Classificação funcional Estratificação de risco – disfunção ventricular sistólica e isquemia residual Reversibilidade – controle clinico e intervenção Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

5 Classe funcional (CCS ) para angina Classe I - assintomático com atividades habituais (ex. subir 2 lances de escadas, andar rápido no plano, até 7 mets. Classe II - sintomas com atividades habituais, tolera até 5 mets. Classe III - sintomas com atividades aquém das habituais, tolera menos que 5 mets. Classe IV - sintomas aos mínimos esforços(abaixo de 2 mets). Adaptado de Goldman et al Circulation 64: Pedro P A Herkenhoff 3º Pericia Médica Previdenciária

6 Pedro P. A. Herkenhoff Insuficiência Cardíaca classificação funcional ( New York Heart Association ) classe III e IV –pior prognóstico Classe I – assintomático Classe II – cansaço ou dispnéia em esforços habituais Classe III – cansaço ou dispnéia em esforços inferiores ao habituais Classe IV – cansaço ou dispnéia em mínimos esforços ou repouso adaptado de: The Criteria Committee for the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Disease Sixth Edition. Little Brown and Company. 1964

7 Estratificação de risco Teste Ergométrico Cintilografia Miocárdica Ecocardiografia Ressonância Magnética Cardíaca Coronariografia e ventriculografia Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

8 Teste Ergométrico Isquemia Miocárdica Tolerância ao Esforço Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

9 Teste ergométrico diagnóstico e prognóstico Baixo risco acima de 5 pontos Risco intermediário de 5 a -11 pontos Alto Risco abaixo de -11 pontos 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária DAC- estratificação de risco

10 Teste ergométrico critérios de gravidade Incapacidade de atingir 5 mets Angina limitante( antes de 6 mets ) Incapacidade de atingir PAS de 120mmHg Infra desnível de ST descendente 2mm por mais que 5 minutos de duração na recuperação Taquicardia ventricular sustentada 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária DAC- estratificação de risco

11 Ecocardiografia Avaliação de função ventricular Avaliação de isquemia miocárdica( ecocardiografia de estresse) Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária DAC- estratificação de risco

12 Ecocardiografia Fração de ejeção (FEVE) Até 55% - normal 54% a 46 % - disfunção leve Ate 45%- 41% - disfunção moderada FEVE 40% - disfunção grave Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária DAC- estratificação de risco

13 Cintilografia miocárdica Critérios de Gravidade Múltiplas áreas miocárdicas com graus importantes de hipo-captação reversível Fixação da substância radioativa a nível pulmonar, denunciando falência ventricular esquerda momentânea. Baixa fração de ejeção de repouso e no esforço Extensa área não captante – fibrose miocárdica ( não reversível ) 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária DAC- estratificação de risco

14 Cintilografia miocárdica normal x alterada ( seguimento 2 anos) Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária Azevedo e cols. Arq Bras Card 2007;88(5):

15 Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária Cintilografia miocárdica: prognóstico por segmentos isquêmicos Prognóstico em função de isquemia documentada e sua extensão Azevedo e cols. Arq Bras Card 2007;88(5): DAC- estratificação de risco

16 Cintilografia miocárdica: prognóstico pela fração de ejeção Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária Azevedo e cols. Arq Bras Card 2007;88(5): DAC- estratificação de risco

17 Mortalidade cirúrgica em pacientes com disfunção ventricular grave Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária Lin et al Congestive Heart Failure Volume 16, Issue 4, pages 170–174, July/August 2010Volume 16, Issue 4,

18 Viabilidade miocárdica(FE 35%) Pedro P A Herkenhoff 3º Cong Per Médica Previdenciária Bonow et al for the STICH Trial Investigators NEJM 2011

19 Classificação anatômica Coronariografia e ventriculografia Inferior aos parâmetros funcionais(fração de ejeção, isquemia miocárdica e classificação funcional) para predizer eventos e estabelecer prognóst ico Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária DAC- estratificação de risco

20 Critérios de Gravidade Lesão de tronco de coronária esquerda ( 50%) Lesão tri-arterial proximal ( 70%) Lesão em terço proximal de descendente anterior ( 70%) 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária coronariografia

21 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária Lesão de tronco de coronaria esquerda coronariografia

22 Lesão sub-oclusiva de Descendente Anterior(DA) Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária Am J Cardiol. 1967; 20:

23 Doença arterial coronariana crônica incapacidade laborativa Considerar : Função ventricular Classificação funcional Quantificação de isquemia residual Árvore coronariana Possibilidade de revascularização Atividade laborativa habitual Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

24 Doença Arterial coronariana considerações médico-periciais Fração de ejeção – maior determinante Considerar isquemia residual e a sua extensão Tolerância ao esforço Classe funcional III e IV – incapacitantes Considerar a possibilidade de revascularização Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

25 Considerações médico-periciais Mau prognóstico independente de sintomas Considerar possibilidade de reversibilidade (miocárdio hibernante) Poderá tolerar atividades de baixo esforço se houver otimização terapêutica e se de fato assintomático( classe I) Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária Doença arterial coronariana crônica(DAC) Fração de ejeção 40%

26 Considerações médico- periciais Se sintomático(classe III/IV ) Considerar : Otimização Terapêutica Co-morbidades(Diabetes, Hipertensão, Nefropatia) Histórico da evolução clinica ( múltiplas intervenções/ internações ) Possibilidade de reversibilidade Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária Doença arterial coronariana crônica(DAC ) Fração de ejeção acima de 40%

27 Considerações médico-periciais Sintomático classe funcional II Considerar nível de esforço ao trabalho Otimização terapêutica Reversibilidade da eventual isquemia miocárdica Classe I ausência de incapacidade laborativa Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária Doença arterial coronariana crônica(DAC ) Fração de ejeção acima de 40%

28 Doença Arterial coronariana considerações médico-periciais Pacientes que se submetem a revascularização miocárdica bem sucedida e que tem boa fração de ejeção ventricular, em geral recuperam sua capacidade laborativa 60 a 120 dias após o procedimento Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

29 Pedro P. A. Herkenhoff Doença arterial coronariana revascularização miocárdica Pacientes que persistem sintomáticos: afastar: isquemia residual(revascularização incompleta ) disfunção miocárdica persistente (irreversibilidade?)

30 Tensão no trabalho e re-infarto Pedro P A Herkenhoff 3º Cong. Per. Médica Previdenciária

31 Escala de Estresse de Karasek e Theorell Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária Alves, Chor e cols. Rev Saúde Pública 2004;38(2 ):164-72

32 Conclusões Na doença coronariana crônica o maior determinante prognóstico é a função ventricular Outras variáveis a considerar são tolerância ao esforço, a isquemia residual e o estado da árvore coronariana Em termos periciais os segurados com fração de ejeção abaixo de 40%, se não reversível, tem baixa probabilidade de retorno ao trabalho Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

33 Conclusões II Em segurados com fração de ejeção ventricular acima de 40%, o prognóstico de retorno ao trabalho está na dependência da presença de isquemia residual, sua extensão e na possibilidade de reversibilidade do quadro de sofrimento miocárdico. Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

34 Pedro P A Herkenhoff 3º Congresso de Pericia Médica Previdenciária D AC+++/ classe II a IV Disfunção+++? irreversível ISQUEMIA RESIDUAL+++ REVERSÍVEL? CAPAZ APÓS CHECAR CLASSE FUNCIONAL/CONTROLE CLÍNICO /INTERVENÇÃO (classe funcional I e II -capaz) Incapaz LI SIM NÃO BAIXO ESFORÇO ? se sim considerar controle clínico e classe funcional (I e II capaz ) SIM NÃO NÃO SIM Dúvida quanto classe funcional? checar TE Considerações médico-periciais

35 Obrigado! Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária


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