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Dra Vanessa Macedo Gastroenterologista Pediátrica HRAS/HMIB – 2013 www.paulomargotto.com.br Brasília, 7 de agosto de 2013 Alergia Alimentar.

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1 Dra Vanessa Macedo Gastroenterologista Pediátrica HRAS/HMIB – Brasília, 7 de agosto de 2013 Alergia Alimentar

2 Reações Adversas a Alimentos Sintomas Semelhantes

3 Qual a diferença entre Alergia Alimentar e Intolerância Alimentar ? Qual a diferença entre Alergia Alimentar e Intolerância Alimentar ?

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5 Intolerâncias Alimentares Resposta Exagerada do organismo causada pelo consumo de alguns alimentos. SISTEMA IMUNE

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7 Intolerâncias Alimentares

8 Deficiência da Enzima Lactase no Intestino Enzima diminui após os 5 anos de idade 70% da população mundial - raças Variação de indivíduo para indivíduo Diferenças entre quantidades ingeridas e sintomas Intolerância a Lactose

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10 Rara Diarréia grave após o nascimento Deficiência Congênita Infecções Intestinais Giardia, parasitoses Deficiência Secundária

11 Intolerância a Lactose Diminui a produção da enzima ao longo da vida Deficiência Ontogenética

12 Intolerância a Lactose Sintomas Dieta diminuição Teste de Absorção da Lactose Diagnóstico

13 Intolerância a Lactose Dieta Fontes Alternativas Leites com baixo teor de Lactose Enzimas comerciais Tratamento

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15 Em SME - adianta tirar a lactose da dieta materna?

16 Qual a indicação de leite sem lactose para bebês?

17 Reação adversa à proteína alimentar, mediada por mecanismos imunológicos. Alergias Alimentares

18 REAÇÃO ADVERSA AO ALIMENTO INTOLERÂNCIA ALIMENTAR ALERGIA ALIMENTAR Características do hospedeiro Componentes farmacológicos Contaminantes tóxicos Desordens metabólicas Psicológicas IgE mediada Mista Não IgE mediada Anafilaxia Urticária Angioedema Síndrome da Alergia Oral Rinite Aguda Asma Dermatite Atópica Esofagite Eosinofílica Enterite Eosinofílica Dermatite de Contato Dermatite Herpetiforme Proctocolites Doença Celíaca Síndrome de Heiner Características do alimento

19 Alergias Alimentares Autodiagnóstico X Real

20 Alergias Alimentares Por que??

21 Alergias Alimentares Fatores de Risco

22 Fatores Genéticos: 20 a 40% - um dos pais 25 a 35% - irmãos 40 a 60% - ambos os pais Alergias Alimentares

23 Sistema Imunológico

24 Alergias Alimentares Proteção do Trato Gastrointestinal

25 Alergias Alimentares Agressores Defesa Tolerância X Doença

26 As características bioquímicas e moleculares das proteínas alimentares influenciam na sua absorção e estabilidade POTENCIAL ALERGÊNICO FACILMENTE DEGRADADAS PELO CALOR E DIGESTÃO PROTEÍNAS ESTÁVEIS REAÇÕES ALÉRGICAS Fatores Agressores

27 20 PROTEÍNAS COM CAPACIDADE ANTIGÊNICA BETALACTOGLOBULINA CASEÍNA ALFALACTOALBUMINA SOROALBUMINA 20 PROTEÍNAS COM CAPACIDADE ANTIGÊNICA BETALACTOGLOBULINA CASEÍNA ALFALACTOALBUMINA SOROALBUMINA

28 REGIÕES DOS IMUNÓGENOS QUE SÃO RECONHECIDOS PELO SISTEMA IMUNE E SE LIGAM AO RECEPTOR DA CÉLULA T E/OU AO ANTICORPO DETERMINANTE ANTIGÊNICO PACIENTES IMUNOLOGICAMENTE HETEROGÊNIOS Fatores Agressores Epítopos

29 Epítopo conformacional: Alteração na sequencia de aminoácidos após desnaturação da proteína Epítopo sequencial Manutenção da sequencia de aminoácidos Proteína: forma terciária Epítopo conformacional Antígeno desnaturado Alérgenos com epítopos lineares tem potencial alergênico mais persistente e resistente, sendo causa de formas persistente de AA

30 Fatores que influenciam no potencial alergênico de um alimento: Processamento (doméstico ou industrial) Reação cruzada Proteínas das carnes de animais filogeneticamente similares Produtos diferentes de um mesmo animal Fatores Agressores

31 Duas proteínas alimentares compartilham parte de uma sequência de aminoácidos que contém um determinado epítopo alergênico. Fatores Agressores Reatividade Cruzada

32 Fatores Locais de Proteção Flora Intestinal Protetora Barreira epitelial, Muco, ácido gástrico Células T Regulatórias, Th1 e th2, células produtoras de IgA e IgM

33 Enzimas Digestivas Peristaltismo Muco Epitélio Intestinal PROTEÓLISE PREVINE QUE PROTEÍNAS ENTREM EM CONTATO COM AS CÉLULAS DA MUCOSA BARREIRA FÍSICA – COMPLEXO JUNCIONAL MECANISMOS IMUNOLÓGICOS (SÍNTESE DE VÁRIAS CITOCINAS E QUIMIOCINAS, CÉLULAS ESPECIALIZADAS NA CAPTURA DE ANTÍGENOS, CÉLS. PRODUTORAS DE MUCO, CÉLS. COM FUNÇÃO ANTIMICROBIANA, E LIE) Fatores Locais de Proteção Barreira Intestinal

34 Fatores de risco para AA associados à barreira intestinal: Aumento da permeabilidade da barreira e baixa atividade enzimática com diminuição da proteólise Diminuição da secreção ácida Inflamações Intestinais Fatores de Defesa

35 IMUNOGLOBULINAS GALT IgA IgM IgG Fatores Locais de Proteção Sistema Imune Inibir a adesão bacteriana Neutralizar vírus e toxinas bacterianas Prevenir a penetração de antígenos alimentares Folículos linfóides Células M (captura de antígenos) Gânglios linfáticos mesentéricos: ricos em céls dendríticas, linfócitos e plasmócitos Lâmina própria : plasmócitos (IgA), linfócitos (Th), macrófagos

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37 Linf. Th naive CAA Alergia não IgE mediada Célula B (IgG) Linfócito Tc Célula NK Linfócitos T efetores

38 Fatores Locais de Proteção Imaturidade

39 Fatores de risco para desenvolvimento de AA, associados ao sistema imune: Rn e lactentes: baixa produção de IgA e predomínio da resposta Th2. Deficiências de IgA Predomínio da resposta Th2 Perda da hiporesponsividade das céls.dendríticas Ausência de céls.T regulatórias Predisposição genética Fatores de Risco

40 AUSÊNCIA DE RESPOSTA IMUNE ALÉRGICA, FRENTE A UM ANTÍGENO QUE ENTRA EM CONTATO VIA TGI Tolerância Oral Permite ao indivíduo saudável ingerir alimentos sem apresentar reação adversa imunológica. Reconhecer e combater os patógenos Permitir a colonização da flora comensal Reconhecer e ignorar as proteínas dos alimentos

41 Qual são os alimentos mais alergênicos??

42 Leite de Vaca Soja Principais alérgenos

43 Ovo Peixe e Frutos do Mar Principais alérgenos

44 Trigo Amendoim Nozes Principais alérgenos

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46 Alergias Alimentares

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49 Qual são as manifestações clínicas mais comuns??

50 Digestivas CutâneasRespiratórias Cardiovasculares Vômitos Diarréia Esofagite (Disfagia) Gastrite Proctite Hemorragia Digestiva Constipação (Evacuação c/ muco e sangue) Urticária Dermatite atópica Angioedema Dermatite de Contato Prurido Edema Labial Tosse Broncoespasmo Espirros Edema de laringe Prurido nasal Rouquidão Dispnéia Síncope Anafilaxia Hipotensão Manifestações Clínicas

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52 Sintomas IgE Mediada Coceira Manchas

53 Sintomas IgE Mediada Anafilaxia Exantema Urticária Hipotensão Broncoconstrição Exantema Urticária Hipotensão Broncoconstrição Urgência Médica

54 Sintomas IgE Mediada - TGI Dor abdominal, náuseas, vômitos, diarréia Imediatos a ingestão do alérgeno

55 Proteína do Leite de Vaca, Soja, peixe Sintomas no 1º ano de vida Náuseas, vômitos, hipotonia, palidez, apatia e cólicas, diarréia mucossanguinolenta profusa Diagnóstico clínico, pode levar a sensibilização multiplas proteínas da dieta do lactente Biópsia jejunal: atrofia, edema e aumento de linfócitos, eosinófilos e mastócitos. Colonoscopia: colite difusa, microulcerações TTO: hidratação e FeH. PLV: tolerância 2-3 anos de idade Desidratação, acidose metabólica, choque hipovolêmico, Não IgE Mediada – TGI Enterocolite Não IgE Mediada – TGI Enterocolite

56 Rn e lactentes pequenos (2 meses) 50% LME Causa de sangramento retal em lactentes jovens Beta-lactoglobulina ENTERORRAGIA Estado de saúde SATISFATÓRIO GANHO PONDERAL CÓLICA, IRRITABILIDADE Tratamento: LME: DIETA DE EXCLUSÃO PARA MÃE LACTENTES EM USO DE FÓRMULAS: F eH Não IgE Mediada – TGI Proctite e Proctocolite Não IgE Mediada – TGI Proctite e Proctocolite

57 Lactentes - após a introdução do LV Sem boa resposta ao tratamento convencional APLV e DRGE 40 a 56% de associação Regurgitação ou vômitos, irritabilidade, recusa alimentar Retardo do esvaziamento gástrico Não IgE Mediada – TGI Doença do Refluxo Gastroesofágico

58 Escolares e Adolescentes Sintomas sugestivos de DRGE Disfagia / impactação Não responde bem a IBP Tratamento: dietas de exclusão, uso de IBP, corticoide deglutido Reações Mistas – TGI Esofagite Eosinofílica

59 DIARRÉIA CRÔNICA ERITEMA PERIANAL DISTENSÃO ABDOMINAL VÔMITOS PERDA PONDERAL INSUF. DO CRESCIMENTO ESTEATORRÉIA ENTEROPATIA PERDEDORA DE PTN EDEMA E DESNUTRIÇÃO Biópsia: Quantidade DE LIE TTG EMA HLA DQ2 e DQ8 Não IgE Mediada – TGI Enteropatia Induzida por Proteínas Alimentares Doença Celíaca

60 FeH FAA DIETA DE RESTRIÇÃO DOS ALÉRGENOS NPT LACTOSE SACAROSE GRAU DE LESÃO DA MUCOSA Enteropatia Induzida por Proteínas Alimentares TRATAMENTO

61 Intolerâncias Alimentares Alterações anatômicas do TGI e Respiratório EIM Doença Celíaca Fibrosa Cística Linfangectasia Imunodeficiências Infecções Diagnósticos Diferenciais Anorexia Náuseas Vômitos Cólicas Diarréia Enterorragia Anemia Perda Ponderal

62 Como se faz o diagnóstico?

63 Alergias Alimentares Diagnóstico Alergias Alimentares Diagnóstico História/ ExameSintomasTestes AlérgicosDieta de Exclusão

64 Alergias Alimentares Diagnóstico Alergias Alimentares Diagnóstico História

65 Dieta de Exclusão 2 a 8 semanas Remissão dos sintomas

66 Pesquisa de IgE específica aos alimentos Auxilia quando alergia mediada por IgE ou reações mistas – In vitro: IgE específica no sangue – RAST – In vivo: testes cutâneos Diagnóstico Laboratorial

67 – Avaliam a sensibilização aos alérgenos. É simples e rápido. – Limitação pela quantidade reduzida de extratos padronizados disponíveis para uso clínico – Considerados testes positivos os em que haja formação de pápula com pelo menos 3 mm de diâmetro médio Testes Cutâneos

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69 Testes Atópico de contato Patch Test Mediados por IgE Não Mediados Mistos Alérgeno aplicado por 48 horas sobre a pele do dorso do paciente Avaliada reação cutânea local após remoção Limitação: não há padronização na aplicação e preparação do antígeno

70 Considerado o único método fidedigno para se estabelecer o diagnóstico de alergia alimentar: sob supervisão médica, monitoramento de possíveis reações Administração de doses crescentes de alimento/placebo, intervalos regulares Aberto (paciente/familiar e médicos) Simples cego (apenas médico) Duplo cego e controlado por placebo (Padrão Ouro) Teste de Desencadeamento Oral

71 IDENTIFICAÇÃO DO ALIMENTO SUSPEITO ELIMINAÇÃO DA DIETA POR 2 A 4 SEMANAS TESTE DE DESENCADEAMENTO AVALIAÇÃO DA AQUISIÇÃO DE TOLERÂNCIA OFERECER ALIMENTOS EM DOSES CRESCENTES CONTRA- INDICADO NAS ANAFILAXIAS Diagnóstico

72 Tratamento Leite de Vaca Dieta de Exclusão

73 Manutenção do aleitamento Dieta de restrição para a mãe, com suplementação de cálcio Leite de Vaca ovo, soja, amendoim Dieta de Exclusão Em SME Dieta de Exclusão Em SME

74 Dieta de Exclusão Fique de Olho no Rótulo !! Caseína, caseinato, proteína do soro, lactose, lactoalbumina, lactoglobulina, proteína hidrolisada Cosméticos e medicamentos

75 Proteínas Isolada da Soja: Não são rotina em não mediadas por IgE risco de sensibilização simultânea à soja – 60% Fitatos e Isoflavonas – apenas em >s de 6 meses Mediada por IgE e sem comprometimento TGI Dieta de Exclusão Fórmulas de Substituição Dieta de Exclusão Fórmulas de Substituição

76 Proteínas Extensamente Hidrolisadas (90%) Proteínas Extensamente Hidrolisadas com lactose na composição Aminoácidos livres (100 % não alergênicas) Dieta de Exclusão Fórmulas de Substituição Dieta de Exclusão Fórmulas de Substituição

77 SISTEMA IMUNE Dieta de Exclusão Fórmulas de Substituição Dieta de Exclusão Fórmulas de Substituição

78 -Fórmulas Parcialmente Hidrolisadas?? -Leites de outros mamíferos?

79 DIETA DE EXCLUSÃO MATERNA 2 A 4 SEMANAS NÃO MELHOROU LIBERAR DIETA MATERNA OUTRAS CAUSAS MELHORA INTRODUZIR 1 ALIMENTO POR SEMANA E OBSERVAR SINTOMAS PACIENTE ASSINTOMÁTICO LIBERAR DIETA REAPARECIMENTO DOS SINTOMAS MANTER RESTRIÇÃO FeH FAA SME

80 LACTENTES EM USO DE FÓRMULA DIETA DE RESTRIÇÃO + FeH 2 A 4 SEMANAS MELHORA TESTE DE PROVOCAÇÃO SINTOMAS AA MANTER DIETA FeH/FAA ATÉ 9 A 12 M OU POR 6M SEM MELHORA FAA OUTRAS CAUSAS OUTR0S ALIM.

81 Tolerância Clínica nos primeiros 3 anos de vida Evitar dieta de exclusão por longos períodos Prognóstico

82 Dieta da mãe na gestação: – não recomendado Dieta da mãe nutriz: – não há consenso, mais estudos são necessários Prevenção

83 Aleitamento Materno Exclusivo até 6 meses Introdução de Alimentos Janela Imunológica Dieta Saudável

84 Prevenção

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