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CASO CLÍNICO Masculino, branco, 44 anos, frentista, reside em Curitiba há 14 anos Masculino, branco, 44 anos, frentista, reside em Curitiba há 14 anos.

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1 CASO CLÍNICO Masculino, branco, 44 anos, frentista, reside em Curitiba há 14 anos Masculino, branco, 44 anos, frentista, reside em Curitiba há 14 anos Encaminhado do dermatologista por apresentar parestesias Encaminhado do dermatologista por apresentar parestesias QP: amortecimento na mão Direita +mancha no pescoço + queda de pelos QP: amortecimento na mão Direita +mancha no pescoço + queda de pelos

2 HDA: Notou perda irregular de pelso nas axilas e pernas há 4 meses. Parestesia nas pontas dos dedos da mão Direita há 1 ano e atualmente com queixa de dor e parestesia no período da noite que melhora com os movimentos. Acha que as mãos e o corpo estão inchados HDA: Notou perda irregular de pelso nas axilas e pernas há 4 meses. Parestesia nas pontas dos dedos da mão Direita há 1 ano e atualmente com queixa de dor e parestesia no período da noite que melhora com os movimentos. Acha que as mãos e o corpo estão inchados

3 HPP: Acidente de caminhão há 14 anos. HPP: Acidente de caminhão há 14 anos. Alcoolismo c/ histórico de internamento. Há 4 anos em abstinência. Alcoolismo c/ histórico de internamento. Há 4 anos em abstinência. HAS, mas com abstinência normalização de PA e não necessita de medicação. HAS, mas com abstinência normalização de PA e não necessita de medicação.

4 Exame Físico Alopécia axilar e de MMII Alopécia axilar e de MMII Espessamento do nervo ulnar? Espessamento do nervo ulnar? Coxas: lesões maculares de aspecto livedóide. Coxas: lesões maculares de aspecto livedóide. HD? Querem alguma outra informação? HD? Querem alguma outra informação?

5 EXAMES ?

6 TSH 104,6 NN 0,51 – 4,30 TSH 104,6 NN 0,51 – 4,30 T4 – 0,08 NN 0,9 – 1,7 T4 – 0,08 NN 0,9 – 1,7 COL TOTAL = 384 COL TOTAL = 384 TG = 362 TG = 362 TGO = 51 TGO = 51 TGP = 45 TGP = 45

7 SEMIOLOGIA DA PALPAÇÃO DE TRONCOS NERVOSOS Como evitar confusão entre nervo e tendão Como evitar confusão entre nervo e tendão Perguntar ao paciente se ele sente choques quando apertamos a estrutura que julgamos ser o nervo Perguntar ao paciente se ele sente choques quando apertamos a estrutura que julgamos ser o nervo Quando o nervo for comprimido o paciente refere sensação desconfortável de choque ou latejamento Quando o nervo for comprimido o paciente refere sensação desconfortável de choque ou latejamento Neurite: dor à palpação (exceto neurite silenciosa) Neurite: dor à palpação (exceto neurite silenciosa)

8 Nervo Ulnar Nervo Ulnar Nervo Mediano Nervo Mediano Nervo Radial Nervo Radial Nervo Fibular Nervo Fibular Nervo Tibial Posterior Nervo Tibial Posterior Nervo Trigêmio Nervo Trigêmio Nervo Facial Nervo Facial

9 Nervo Ulnar Origem: cordão medial do plexo braquial Origem: cordão medial do plexo braquial Ff. Sensitivas, motoras e autônomas Ff. Sensitivas, motoras e autônomas Ramos motores para a musculatura intrínseca (pequenos músculos) da mão Ramos motores para a musculatura intrínseca (pequenos músculos) da mão Ramos sensitivos para a porção medial do 4º dedo e todo 5º dedo Ramos sensitivos para a porção medial do 4º dedo e todo 5º dedo

10 Nervo Ulnar - Funções SENSITIVA Parte medial do braço, mão, 5.º dedos e parte medial do 4.º dedo Parte medial do braço, mão, 5.º dedos e parte medial do 4.º dedoMOTORA Abdução e adução dos dedos Abdução e adução dos dedos Adução do polegar Adução do polegar Posição intrínseca da mão (4.º e 5.º dedos) Posição intrínseca da mão (4.º e 5.º dedos)

11 Nervo Ulnar

12 Nervo Ulnar Avaliação Motora Abdução do 2.º dedo Posição intrinseca do 5.º dedo

13 Nervo Ulnar Anestesia dos bordos Anestesia dos bordos ulnar dos antebraços e da metade palmar e dorsal da mão ulnar dos antebraços e da metade palmar e dorsal da mão

14 QUEIXAS/SINTOMAS Dor na região ulnar (cotovelo) Dor na região ulnar (cotovelo) Dificuldade de abrir e fechar o dedo mínimo Dificuldade de abrir e fechar o dedo mínimo Dormência no 4.º e 5.º dedos, região hipotenar Dormência no 4.º e 5.º dedos, região hipotenar Diminuição da massa muscular do primeiro interósseo (região entre polegar e indicador) Diminuição da massa muscular do primeiro interósseo (região entre polegar e indicador)

15 Sinais de Paralisia do Nervo Ulnar Garra do 4.º e 5.º dedos Garra do 4.º e 5.º dedos Diminuição da força de pinça Diminuição da força de pinça Atrofia do 1.º interósseo e região hipotenar Atrofia do 1.º interósseo e região hipotenar Hipo-anestesia do bordo ulnar da mão Hipo-anestesia do bordo ulnar da mão

16 Lesão do Nervo Ulnar Amiotrofia dos interósseos Amiotrofia dos interósseos Depressão dos espaços metacarpeanos Depressão dos espaços metacarpeanos Depressão da eminência hipotenar Depressão da eminência hipotenar Hiperextensão das articulações metacarpofalangeanas e flexão da falanges médias e distais do 4. e 5. quirodáctilos Hiperextensão das articulações metacarpofalangeanas e flexão da falanges médias e distais do 4. e 5. quirodáctilos

17 Lesão de Nervo Ulnar PRECOCE TARDIA

18

19 Neuropatia do Nervo Ulnar Sinal de Froment: típico de lesão o nervo ulnar Sinal de Froment: típico de lesão o nervo ulnar Não consegue fazer a pinça entre polegar e indicador Não consegue fazer a pinça entre polegar e indicador

20 Neuropatia Ulnar no Cotovelo Fraturas do cotovelo com deformidade articular Fraturas do cotovelo com deformidade articular Trauma de cotovelo sem fratura Trauma de cotovelo sem fratura Flexão habitual do cotovelo durante o sono Flexão habitual do cotovelo durante o sono Movimentos ocupacionais repetidos do cotovelo Movimentos ocupacionais repetidos do cotovelo Diabetes Diabetes Hanseníase Hanseníase Artrite Reumatóide Artrite Reumatóide Artrose do Cotovelo Artrose do Cotovelo Compressão externa durante cirurgias Compressão externa durante cirurgias Injeção de esteróide para cotovelo de tenista Injeção de esteróide para cotovelo de tenista Compressão crônica por apoio freqüente do cotovelo contra superfícies rígidas (Paralisia Ulnar Tardia) Compressão crônica por apoio freqüente do cotovelo contra superfícies rígidas (Paralisia Ulnar Tardia) Síndrome do túnel cubital Síndrome do túnel cubital Shunt AV para hemodiálise Shunt AV para hemodiálise

21 Neuropatia Ulnar no punho e palma - trauma - trauma - compressões por cistos - compressões por cistos - hanseníase - hanseníase - artrite reumatóide - artrite reumatóide - ciclismo - ciclismo

22 Nervo Mediano Origem:plexo braquial Origem:plexo braquial F. sensitiva: face palmar da mão (exceto área do ulnar); face lateral do antebraço F. sensitiva: face palmar da mão (exceto área do ulnar); face lateral do antebraço Ff motora: flexores do antebraço, pronadores, musc. da região tenar Ff motora: flexores do antebraço, pronadores, musc. da região tenar F. autonomas: sudorese F. autonomas: sudorese

23 Funções do N. Mediano SENSITIVA Polegar, 2.º, 3.º e metade do 4.º dedo Polegar, 2.º, 3.º e metade do 4.º dedoMOTORA Musculatura intrínseca da mão ( da região tenar)– exceto o adutor do polegar Musculatura intrínseca da mão ( da região tenar)– exceto o adutor do polegar Flexores do antebraço Flexores do antebraço Pronadores Pronadores Oponência do polegar Oponência do polegar

24 Nervo Mediano

25 Nervo mediano

26 Queixas/Sintomas Dor no punho Dor no punho Dificuldade de levantar o polegar Dificuldade de levantar o polegar Dificuldade de segurar objetos Dificuldade de segurar objetos Dormência no polegar, 2.º e 3.º dedos Dormência no polegar, 2.º e 3.º dedos

27 Paralisia do N.Mediano Garra do polegar, 2.º e 3.º dedos Garra do polegar, 2.º e 3.º dedos Hipoanestesia na região da inervação Hipoanestesia na região da inervação Atrofia da região tenar Atrofia da região tenar Não realiza oponência do polegar Não realiza oponência do polegar

28 Perda da oponência do polegar é uma das graves incapacidades Perda da oponência do polegar é uma das graves incapacidades A capacidade de oposição do polegar aos outros dedos representa 50% da funcionalidade da mão A capacidade de oposição do polegar aos outros dedos representa 50% da funcionalidade da mão

29 Nervo Mediano Paralisia do n. mediano é, em geral, posterior à do n. ulnar Paralisia do n. mediano é, em geral, posterior à do n. ulnar Amiotrofia e depressão da eminência tenar Amiotrofia e depressão da eminência tenar Queda do polegar que fica no mesmo plano dos demais dedos e perda da concavidade habitual = mão simiesca Queda do polegar que fica no mesmo plano dos demais dedos e perda da concavidade habitual = mão simiesca Deformidades em flexão de todos os quirodáctilos = garra mediano-cubital Deformidades em flexão de todos os quirodáctilos = garra mediano-cubital

30 ocupacional (profissões que utilizam movimentos repetitivos do punho e dos dedos) ocupacional (profissões que utilizam movimentos repetitivos do punho e dos dedos) doenças endócrinas: diabetes, hipotireoidismo, acromegalia doenças endócrinas: diabetes, hipotireoidismo, acromegalia doenças do tecido conectivo: AR, LES, S. de Sjogren doenças do tecido conectivo: AR, LES, S. de Sjogren doenças inflamatórias: sarcoidose, amiloidose doenças inflamatórias: sarcoidose, amiloidose doenças infecciosas: tb, artrite séptica do punho doenças infecciosas: tb, artrite séptica do punho tumores tumores Trauma: fratura de Colles, hemorragia no punho (principalmente em usuários de anticoagulantes) Trauma: fratura de Colles, hemorragia no punho (principalmente em usuários de anticoagulantes) Medicamentos: uso crônico de corticosteróides ou estrogênios Medicamentos: uso crônico de corticosteróides ou estrogênios Outros:insuficiência renal crônica, fístulas arteriovenosas para hemodiálise, gestação Outros:insuficiência renal crônica, fístulas arteriovenosas para hemodiálise, gestação Causas de S. do Túnel do Carpo

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32 Nervo Radial Origem:plexo braquial Origem:plexo braquial Fibras autônomas Fibras autônomas Fibras sensitivas: Face dorsal da mão (exceto área do ulnar e lateral do antebraço Fibras sensitivas: Face dorsal da mão (exceto área do ulnar e lateral do antebraço Fibras motoras: musc. da face posterior do antebraço Fibras motoras: musc. da face posterior do antebraço

33 Funções do N. Raial MOTORA MOTORA Musculatura dorsal do antebraço SENSITIVA SENSITIVA Porção lateral do antebraço Parte do dorso da mão,dedos e polegar

34 Nervo Radial Palpar no canal de torção do úmero

35 Nervo Radial Um ramo, radial cutâneo Um ramo, radial cutâneo Palpa-se ao nível do punho em direção à tabaqueira Palpa-se ao nível do punho em direção à tabaqueira

36 Nervo Radial Dor na região do trajeto do nervo Dor na região do trajeto do nervo Dificuldade de levantar o punho Dificuldade de levantar o punho Dormência no dorso da mão entre o polegar e o indicador Dormência no dorso da mão entre o polegar e o indicador

37 Paralisia do Nervo Radial Atrofia da musculatura dorsal do antebraço Atrofia da musculatura dorsal do antebraço Hipo-anestesia da metade radial do dorso da mão Hipo-anestesia da metade radial do dorso da mão Mão caída Mão caída

38 Nervo Fibular

39 Nervo Fibular funções Autônoma Autônoma Sensitiva: parte lateral da perna e dorso do pé Sensitiva: parte lateral da perna e dorso do pé Motora: dorsiflexores da articulação tibio- társica e pododáctilos Motora: dorsiflexores da articulação tibio- társica e pododáctilos e músculos fibulares da perna e músculos fibulares da perna

40 Lesão do Nervo Fibular Superfical Eversão do pé Eversão do pé ( da força dos músculos fibulares) Alterações em varo do pé e úlceras do bordo do pé

41 Nervo Fibular Profundo Hipoanestesia entre halux e 2.º artelho Hipoanestesia entre halux e 2.º artelho

42 Nervo Fibular Profundo da dorsiflexão do pé da dorsiflexão do pé

43 Nervo Fibular Profundo elev. do hálux flexão dos dedos

44 Lesão do Nervo Fibular Comum SINTOMAS Dor na região do n. fibular atrás do joelho Dor na região do n. fibular atrás do joelho Dificuldade de levantar o pé, anda jogando para o lado Marcha escarvante Dificuldade de levantar o pé, anda jogando para o lado Marcha escarvantePARALISIA Amiotrofia da massa muscular antero-lateral da perna Amiotrofia da massa muscular antero-lateral da perna Pé caído Pé caído

45 Lesão de Nervo Fibular e Tibial Posterior

46 Nervo Tibial Posterior AUTONOMASENSITIVA Planta do pé Planta do péMOTORA musculatura intrínseca do pé musculatura intrínseca do pé

47 Nervo Tibial Posterior Mantem a posição horizontal dos artelhos no solo, com as polpas digitais voltadas para frente

48 Nervo Tibial Posterior

49 Paralisia de Nervo Tibial Posterior

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51 Nervo Facial 2 porções: motora e sensitiva 2 porções: motora e sensitiva Sensitiva: gustação Sensitiva: gustação Motora: inerva musculatura da face Motora: inerva musculatura da face FF autonomas; inervação de glandulas lacrimais, salivares e nasais FF autonomas; inervação de glandulas lacrimais, salivares e nasais

52 Fibras motoras = mov palpebra Fibras sensitivas = gustação Fibras autonomas = glândulas lacrimais, nasais e salivares Lagoftalmo, coceira, ardor, hiperemia, da acuidade visual Nervo Facial

53 NERVO TRIGÊMIO Ramos Oftalmico, Maxilar e Mandibular Ramos Oftalmico, Maxilar e Mandibular Função: dor, tato,temperatura de boca,dentes, língua, olhos, nariz Função: dor, tato,temperatura de boca,dentes, língua, olhos, nariz

54 Nervo Trigêmio da sensibilidade córnea e do nariz Outras queixas: diminuição da acuidade Visual, hiperemia, úlceras de córnea

55 SÍNDROME DO TUNEL DO CARPO Ocorrem em até 15% da população Ocorrem em até 15% da população Mulheres mais acometidas Mulheres mais acometidas Isquemia do nervo por aumento da pressão no túnel do carpo. Isquemia do nervo por aumento da pressão no túnel do carpo. Fisiopatologia básica é a desmielinização segmentar. Lesão severa - perda axonal esente. Fisiopatologia básica é a desmielinização segmentar. Lesão severa - perda axonal esente. As fibras sensoriais são envolvidas mais precocemente que as motoras As fibras sensoriais são envolvidas mais precocemente que as motoras Sintomas: dor na mão pode atingir o ombro Sintomas: dor na mão pode atingir o ombro Parestesia de polegar, indicador e médio. Toda a mão pode ficar adormecida. Parestesia de polegar, indicador e médio. Toda a mão pode ficar adormecida. Os sintomas são intermitentes, mais intensos durante a noite (acroparestesias noturnas), - o paciente referir que acorda durante a madrugada com a mão amortecida. Os sintomas são intermitentes, mais intensos durante a noite (acroparestesias noturnas), - o paciente referir que acorda durante a madrugada com a mão amortecida. Parestesias quando dirige Parestesias quando dirige A movimentmão alivia os sintomas. A movimentmão alivia os sintomas. No exame físico, a discriminação entre dois pontos é a primeira anormalidade detectável. No exame físico, a discriminação entre dois pontos é a primeira anormalidade detectável. Sintomas sensoriais isolados podem ocorrer por mais de uma década. Sintomas sensoriais isolados podem ocorrer por mais de uma década. Nos casos mais graves, sintomas motores também aparecem. Nos casos mais graves, sintomas motores também aparecem. Atrofia da eminência tenar pode ser vista nos casos com degeneração axonal importante. Atrofia da eminência tenar pode ser vista nos casos com degeneração axonal importante. manobras classicas para confirmar o diagnóstico manobras classicas para confirmar o diagnóstico Phalen (reprodução da parestesia no território do nervo mediano após flexão passiva prolongada da mão no punho) e o Phalen (reprodução da parestesia no território do nervo mediano após flexão passiva prolongada da mão no punho) e o sinal de Tinel (parestesia no território do nervo mediano após percussão do nervo no punho. Entretanto, elas não são suficientemente sensíveis e especificas para confirmar o diagnóstico. sinal de Tinel (parestesia no território do nervo mediano após percussão do nervo no punho. Entretanto, elas não são suficientemente sensíveis e especificas para confirmar o diagnóstico.

56 ESTESIOMETRIA Aplicar perpendicular e produzir curvatura Tocar ponta da caneta sem forçar ou causar depressão


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