Electromiografia II Aula IV: Mononeuropatias membro superior

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1 Electromiografia II Aula IV: Mononeuropatias membro superior
Docente: Rui Braga

2 Síndrome do túnel do carpo
O Síndrome do Túnel do Carpo (STC) é caracterizado pela compressão do nervo mediano, na sua passagem pelo túnel do carpo, localizado no punho. É mais frequente no sexo feminino. Tem como sintomas principais parestesias nos dedos, dores no punho e na mão e diminuição da sensibilidade.

3 Síndrome do túnel do carpo
O diagnóstico é baseado na história e exame clínico, tendo a eletroneuromiografia como o exame complementar mais importante. O tratamento inicialmente é a prevenção quanto aos esforços repetitivos, seguido de tratamento clínico, e por último é indicado o tratamento cirúrgico.

4 Canal do carpo

5 Canal do carpo

6 Canal do carpo O conjunto de alguns ossos do carpo formam o soalho e as paredes laterais do túnel do carpo, tendo um formato côncavo. O teto do túnel é coberto pelo ligamento transverso, que também é denominado de retináculo flexor. Neste túnel, passam os tendões flexores superficiais e profundos, artérias, veias, tecido conjuntivo e o nervo mediano. Portanto, qualquer patologia a este nível, que afecte algumas destas estruturas, pode levar a compressão do referido nervo.

7 Sintomas mais frequentes
Tipicamente as pessoas acometidas sentem dor, dormência, parestesias, queimadura ou sensação de "choques" nas mãos, mais intenso no período nocturno, pela manhã ou quando mantém determinada postura contínua, como por exemplo segurar o volante do carro. Os sintomas podem acometer mais as pontas dos dedos, particularmente o polegar, indicador e dedo médio. A dor é comummente localizada na mão e punho, porém pode se estender até o antebraço, braço e ombro. Muitas vezes os sintomas são confundidos com "problemas de circulação, coluna ou até mesmo derrames".

8 Factores de risco É uma patologia de maior frequência no sexo feminino, principalmente pelo tipo de ocupação. Segundo Radecki, 27% tinham história familiar de STC. Geralmente acomete mais a mão dominante, e, se presente dos dois lados, comummente os sintomas são mais severos na mão dominante, em função do maior uso (movimentos repetitivos).

9 Factores de risco Aparece em média entre as idades de 30 a 60 anos.
Pacientes portadores de diabetes são mais vulneráveis. E, dentre outros factores que podem reduzir o espaço no túnel do carpo, estão a tenossinovites, artrite reumatóide, hipotiroidismo, neuropatias hereditárias, acromegalia, amiloidose, diálises, trabalhos repetitivos com as mãos e punhos, pré-menopausa e menopausa e gravidez, sendo que esta última ocorre com mais frequência no 3 º trimestre, apresentando melhoras após o parto.

10 Factores de risco Fatores traumáticos podem ocasionar a STC em fase aguda, tal como a fractura do tipo Colles, na porção distal do rádio. Outras como hemorragias no canal, causadas por desordens de coagulação, mais encontradas na leucemia, hemofilia e terapia anti-coagulante.

11 Quadro clínico Quando na fase inicial, o quadro clínico é pobre. Com a evolução da patologia surgem sintomas parestésicos, na distribuição do nervo mediano ( 1 º , 2 º , 3 º e metade lateral do 4 º dedos ), dores no punho, sobretudo nocturnas, ou após esforço físico em que há sobrecarga dos punhos, mãos e dedos. Em casos avançados, pode haver queixas de fraqueza, deficit motor e atrofia tenar, assim como queixas de dores no antebraço, braço e ombro. Com frequência, o paciente é despertado durante o sono com dores e/ou parestesias no membro afectado.

12 Diagnóstico clínico Associado à história da doença actual, realiza-se o exame físico, no qual podemos encontrar hipostesia, na pesquisa da sensibilidade superficial. Por vezes, a discriminação entre dois pontos pode estar alterada na pesquisa da sensibilidade profunda. Sinais de atrofia tenar podem estar presentes, em casos mais avançados.

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14 Diagnóstico clínico A pesquisa do Sinal de Tinel, que consiste na percussão da face anterior do punho sobre o trajecto do nervo mediano, pode induzir a sensação de dor e choque, na sua distribuição na mão e dedos.

15 Diagnóstico clínico Outro teste importante consiste em se fazer uma manobra de hiperflexão dos punhos por um minuto, induzindo a isquemia, provocando, com isto, forte dor no trajeto do nervo mediano. Esta manobra é denominada de Teste de Phalen. É considerado o teste clínico mais específico. É importante ressaltar que as queixas durante a tomada da história, muitas vezes, não são confirmadas pelo exame clínico.

16 Diagnóstico electroneuromiográfico
Actualmente, as técnicas de neurocondução têm se mostrado extraordinariamente sensíveis, possibilitando detectar disfunções, antes mesmo do desenvolvimento dos sintomas. Portanto, a eletroneuromiografia é indicada para: confirmar o diagnóstico, quando a suspeita e os testes clínicos não confirmam; identificação da STC, na presença de neuropatia periférica;

17 Diagnóstico electroneuromiográfico
3) descartar outras patologias tais como neuropatias sensitivas, radiculopatias e outras compressões do nervo mediano; 4) estabelecer a severidade de comprometimento do nervo; 5) determinar o prognóstico, e por último acompanhamento pos-cirúrgico.

18 Diagnóstico electroneuromiográfico

19 Diagnóstico electroneuromiográfico

20 Diagnóstico diferencial
Pode ser realizado com outros disturbios neurológicos, que podem gerar dor, parestesias e fraqueza nas mãos, tais como radiculopatias cervicais, neuropatias, outras compressões do nervo mediano, plexopatia braquial, mielopatia tumoral, neurites traumáticas, neurofibromas e neuropatia do nervo ulnar. Entre as causas não neurológicas, podem ser citadas principalmente as tenosinovites, osteoartrites e doença de Raynaud. É importante ressaltar a existência, ainda que mais rara, da combinação de STC com compressão cervical da raiz do nervo, denominando-se de "double crush syndrome ".

21 Prognóstico e complicações
Na maioria das vezes, o prognóstico é bom. As complicações, quando existentes, incluem fraqueza persistente, alterações sensitivas na distribuição distal do nervo mediano, e a mais dramática complicação, que é a síndrome dolorosa complexa regional, que se caracteriza por dor severa, hiperalgesia, disestesia e alterações tróficas.

22 Tratamento Inicialmente, a primeira conduta é conservadora, com repouso e parada das actividades repetitivas. Em 50% dos pacientes nota-se remissão dos sinais e sintomas. O corticóide pode ser aplicado no túnel do carpo, provocando alívio imediato e temporário. Caso o tratamento clínico não seja efectivo, a cirurgia é indicada, obtendo uma melhora de 80 a 90% ( Dawson et. Al 1990 ), podendo retornar o paciente ao trabalho num tempo de 2 a 3 semanas.

23 Tratamento O sucesso cirúrgico, às vezes, não é demonstrado, retardando o retorno ao trabalho. O insucesso cirúrgico é registrado por volta de 5 a 10%. A incompleta secção do ligamento transverso do carpo, a formação de cicatriz e sintomas nas mãos devidos as outras causas são algumas destas razões.

24 Tratamento Na gravidez há um aumento na incidência da STC, presumivelmente por retenção de fluidos. O tratamento é conservador, e a recuperação ocorre após o parto. Caso os sintomas persistam, é realizada infiltração de corticóide, e em último caso a cirurgia.

25 Cirurgia

26 Cirurgia

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28 Casos clínicos

29 Casos clínicos

30 Casos clínicos

31 Síndrome do túnel cubital
O Síndrome do Túnel Cubital é a compressão do nervo cubital na zona do cotovelo, atrás do epicôndilo e entre as duas cabeças do flexor cubital do carpo.

32 Túnel cubital O nervo cubital passa por trás do epicôndilo medial ou epitróclea até o antebraço, através de um "corredor" composto pelo epicôndilo medial, olécrano, ligamento colateral medial da articulação e um arco aponeurótico entre epicôndilo e olécrano. Este "corredor" altera o seu volume durante os movimentos do cotovelo aumentando na extensão e diminuindo na flexão. Este aspecto biomecânico já determina atrito e/ou compressão do nervo a este nível.

33 Túnel cubital

34 Túnel cubital

35 Fisiopatologia O nervo cubital é muito vulnerável a lesões por trauma direto, pressão ou traumatismo crônico repetitivo, já que está localizado superficialmente e fixado pelo arco aponeurótico. 

36 Causas de origem não-ocupacional
Trauma directo externo, alongamento traumático do nervo cubital. Patologias secundárias que aumentam o tamanho do nervo e podem levar à compressão (lepra). Patologias que reduzem o espaço necessário do nervo dentro do canal (processos inflamatórios, artrite reumatóide, sequela de fractura). Processos expansivos (tumores, etc).

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38 Causas de origem ocupacional
Trabalhos que exijam posturas viciosas podem-se tornar risco para o nervo cubital, tais como realizar atividades repetitivas de pronação, supinação, flexão e extensão do ante-braço. Manter o cotovelo em flexão completa sobre uma superfície dura, levando o nervo a distender-se e comprimir-se no canal cubital.

39 Causas de origem ocupacional

40 Causas de origem ocupacional

41 Sintomas - Dor e parestesias no território do nervo cubital – palma da mão, metade do IV e V dedo – principalmente quando o paciente tem o braço em flexão.

42 Sintomas As parestesias intensificam-se à noite na área do cubital, levando o paciente a acordar pelos sintomas, que são o formigamento nos dedos anelar e mínimo. Posteriormente, pode ocorrer diminuição de força de preensão e dificuldade de realizar movimentos finos de precisão e até, em casos graves, atrofia da músculatura da mão (mão de cardeal).

43 Sintomas

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46 Exame clínico Observar o sinal de Digito-percussão positivo na região retro-olecreana (sinal de Tinnel)

47 Conduta ocupacional e prevenção
Quando o paciente retornar ao trabalho deve-se orientá-lo a evitar tarefas que obriguem posições de "ameaça" ao nervo cubital (pronação, supinação, flexão do cotovelo). Além disso, o paciente deve ser orientado para evitar essas posições por prolongados períodos de tempo na sua vida diária. Se for necessário o apoio do cotovelo em locais duros, deve-se fazê-lo com o uso de uma almofada. Mudanças na organização do trabalho são fundamentais para prevenir estas patologias ocupacionais.

48 Tratamento conservador
Fazer intervalos frequentes ou limitar o tempo em que o paciente faz tarefas que requeiram movimentos repetitivos de flexão e alongamento do cotovelo. Se os sintomas piorarem durante a noite, poderá usar-se uma tala de plastico, de forma a limitar os movimentos e reduzir maior irritação. Uso de anti-inflamatórios e corticóides.

49 Cirurgia A cirurgia inicia-se por libertar o nervo cubital aquando da sua passagem pelo túnel cubital. Os músculos flexores são soltos para fazer uma pequena bolsa para colocar lá o nervo. O nervo é então movido para essa bolsa e esta é fechada para criar um novo túnel para o nervo cubital.

50 Cirurgia

51 Cirurgia Outro procedimento cirurgico envolve a remoção do epicôndilo medial. Inicia-se pela libertação do nervo cubital na passagem pelo túnel cubital. Os músculos flexores são removidos do epicôndilo medial, e este é removido. Os músculos flexores são novamente recolocados e o nervo já não fica restringido pelo côndilo medial.

52 Cirurgia

53 Cirurgia

54 Caso clínico

55 Caso clínico

56 Caso clínico

57 Caso clínico

58 Caso clínico

59 Caso clínico EMG músculo abdutor 5º dedo (repouso)
EMG músculo abdutor 5º dedo (contracção máxima)