SOBREPOSICAO DE TRANSTORNOS MENTAIS EM DEPENDENTES QUIMICOS (COMORBIDADES)

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1 SOBREPOSICAO DE TRANSTORNOS MENTAIS EM DEPENDENTES QUIMICOS (COMORBIDADES)

2 Saulo Castel, MD, PhD, FRCPC Professor Assistente, Dept. De Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Universidade de Toronto Professor Assistente, Dept. De Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Universidade de Toronto Pesquisador Associado, Unidade de Pesquisa e Consultoria em Sistemas de Saude. Centre for Addiction and Mental Health. Pesquisador Associado, Unidade de Pesquisa e Consultoria em Sistemas de Saude. Centre for Addiction and Mental Health. Diretor de Educacao Medica e Pesquisa, Whitby Mental Health Centre Diretor de Educacao Medica e Pesquisa, Whitby Mental Health Centre Titulo de especialista pela ABP Titulo de especialista pela ABP

3 Conflitos de interesse Industria farmaceutica – ultimos 5 anos Industria farmaceutica – ultimos 5 anos Eli Lilly Eli Lilly Janssen Janssen Wyeth Wyeth Organizacoes sem fins lucrativos – ultimos 5 anos Organizacoes sem fins lucrativos – ultimos 5 anos Canadian Institutes of Health Research Canadian Institutes of Health Research Centre for Addiction and Mental Health Centre for Addiction and Mental Health University Health Network University Health Network Whitby Mental Health Centre Whitby Mental Health Centre

4 Agradecimentos Brian Rush, PhD, com quem tenho trabalhado em comorbidades nos ultimos 7 anos. Na pratica, um co-autor desta apresentacao. Brian Rush, PhD, com quem tenho trabalhado em comorbidades nos ultimos 7 anos. Na pratica, um co-autor desta apresentacao. Todos os colegas com quem tive a honra de colaborar e estarao indicados nas referencias apropriadas. Todos os colegas com quem tive a honra de colaborar e estarao indicados nas referencias apropriadas. Sid Kennedy que desde o inicio apoiou esses trabalhos. Sid Kennedy que desde o inicio apoiou esses trabalhos. CIHR que proporcionou os meios. CIHR que proporcionou os meios.

5 O real interesse Meu real objetivo e ajudar a formar profissionais de saude interessados e entusiasmados em tratar pacientes com comorbidades. Meu real objetivo e ajudar a formar profissionais de saude interessados e entusiasmados em tratar pacientes com comorbidades.

6 Objetivos didaticos Apresentar dados epidemiologicos e correlacoes clinicas da comorbidade TM e DQ. Apresentar dados epidemiologicos e correlacoes clinicas da comorbidade TM e DQ. Discutir modelos de comorbidade/multimorbidade. Discutir modelos de comorbidade/multimorbidade. Screening: desafios e objetivos. Screening: desafios e objetivos. Discutir alguns aspectos do tratamento de pacientes com comorbidade TM e DQ. Discutir alguns aspectos do tratamento de pacientes com comorbidade TM e DQ.

7 Objetivos didaticos Apresentar dados epidemiologicos e correlacoes clinicas da comorbidade TM e DQ. Apresentar dados epidemiologicos e correlacoes clinicas da comorbidade TM e DQ.

8 COMORBIDADES Definicao Definicao Dependencia Quimica (Transtorno por uso de substancias) + Outro Transtorno Mental) Dependencia Quimica (Transtorno por uso de substancias) + Outro Transtorno Mental) Simultaneos Simultaneos Sequenciais Sequenciais Nos EUA = Dual Diagnoses Nos EUA = Dual Diagnoses No Canada = Concurrent Disorders No Canada = Concurrent Disorders Alem disso, Co-occuring disorders e Comorbidity Alem disso, Co-occuring disorders e Comorbidity

9 Razoes epidemiologicas Qualquer transtorno por uso de substancias %OR Populacao geral 16.7- Esquizofrenia47.04.6 Qualquer transtorno de humor 32.02.6 Qualquer transtorno de ansiedade 23.71.7 ECA (Regier et al, 1990)

10 O panorama canadense

11

12 CCHS 1.2. CCHS: Levantamento canadense de condicoes de saude. CCHS: Levantamento canadense de condicoes de saude. A cada dois anos. A cada dois anos. Cada ciclo tem componentes constantes e variaveis. Cada ciclo tem componentes constantes e variaveis. Em 2002 um dos componentes variaveis foi saude mental. Em 2002 um dos componentes variaveis foi saude mental. 30.000 CIDIs aplicados por entrevistadores leigos com treino especifico. 30.000 CIDIs aplicados por entrevistadores leigos com treino especifico.

13 Dentre aqueles com dependencia ou problemas com alcool ou outras drogas; qual a proporcao de outros transtornos mentais ao longo da vida? General population level Rush, Urbanoski, Bassani, Castel, 2008

14 Dentre aqueles com outros transtornos mentais; qual a proporcao com dependencia ou problemas com alcool ou outras drogas general pop.level Rush, Urbanoski, Bassani, Castel, 2008

15 CCHS 1.2 Chances de outro transtorno mental De acordo com intensidade de uso de substancias e problemas associados. Rush, Urbanoski, Bassani, Castel, 2008

16 Utilizacao de servicos de saude e comorbidades. Percepcao das necessidades nao atendidas de servicos para TM e DQ dentre aqueles com transtornos de humor ou ansiedade e DQ. % OR (95% CI)AOR (95% CI) a Qualquer transtorno22.0% Apenas DQ13.4%1.00 Apenas TM20.8%1.73 (1.26, 2.39) **1.09 (0.76, 1.55) Comorbidade50.7%6.66 (4.22, 10.50) **3.25 (1.96, 5.37) ** a adjusted odds ratio: ajustada para sexo, idade, educacao, rendimento, residencia em area rual, auto- avaliacao de sintomas mentais, nivel geral de estresse e utilizacao de servicos de saude no ultimo ano. ** p<0.001 Rush, Urbanoski, Bassani, Castel, 2008

17 Dados epidemiologicos de amostras clinicas Taxas de prevalencia de grupos de sintomas mentais (N=2784). 1 p. ex. apenas sintomas depressivos. 2 1 p. ex. apenas sintomas depressivos combinados com pelo menos um outro grupo de sintomas. 3 quanto maior a razao, menor o grupo com apenas um transtorno mental em relacao ao gupo com comorbidades. Castel et al, 2006

18 O desafio Numero de grupo de sintomas psiquiatricos pelo numero de substancias associadas a problemas. r=.263, p<.001 Castel et al, 2006

19 Comorbidade Complexa (Multimorbidade) Kessler et al, 2005

20 Razoes clinicas Suicidio Suicidio Sem teto/morador de rua Sem teto/morador de rua Desemprego Desemprego Vitimizacao Vitimizacao Conflito e violencia familiar Conflito e violencia familiar Abuso e negligencia de criancas Abuso e negligencia de criancas Problemas legais Problemas legais Baixa aderencia a tratamento. Baixa aderencia a tratamento. Hospitalizacao e re-hospitalizacao Hospitalizacao e re-hospitalizacao

21 Objetivos didaticos Apresentar dados epidemiologicos e correlacoes clinicas da comorbidade TM e DQ. Apresentar dados epidemiologicos e correlacoes clinicas da comorbidade TM e DQ. Discutir modelos de comorbidade/multimorbidade. Discutir modelos de comorbidade/multimorbidade.

22 www.drugabuse.gov

23 Modelos de comorbidade Fator comum – um mesmo fator influenciaria a probabilidade de TM e DQ. Fator comum – um mesmo fator influenciaria a probabilidade de TM e DQ. Exemplo: relacao inversa obesidade X DQ em pacientes com doenca bipolar*. Exemplo: relacao inversa obesidade X DQ em pacientes com doenca bipolar*. Genetica (evidencia fraca, se e que existe alguma). Genetica (evidencia fraca, se e que existe alguma). Nao ha evidencia de um aumento de familiares com TM em familiares de pacientes com DQ e vice-versa. A excecao e TPAS, para o qual ha boa evidencia de associacao genetica. Nao ha evidencia de um aumento de familiares com TM em familiares de pacientes com DQ e vice-versa. A excecao e TPAS, para o qual ha boa evidencia de associacao genetica. TPAS TPAS Sim, ha evidencia de que transtorno de conduta poderia ser um fator comum predispondo a ambos. Sim, ha evidencia de que transtorno de conduta poderia ser um fator comum predispondo a ambos. *McIntyre, McElroy, Konarski, Soczynska, Bottas, Castel, Wilkins, Kennedy, 2007

24 Fator comum – um mesmo fator influenciaria a probabilidade de TM e DQ. Fator comum – um mesmo fator influenciaria a probabilidade de TM e DQ. Disfuncao neurobiologica (bom candidato). Disfuncao neurobiologica (bom candidato). Transmissao dopaminergica esta implicada nos circuitos de recompensa (DQ), sintomas positivos (hiperatividade D) e sintomas negativos (hipoatividade D) de esquizofrenia. Transmissao dopaminergica esta implicada nos circuitos de recompensa (DQ), sintomas positivos (hiperatividade D) e sintomas negativos (hipoatividade D) de esquizofrenia. Este modelo tambem ajuda a entender porque pessoas com esquizofrenia sao mais vulneraveis a problemas por uso de substancias. Este modelo tambem ajuda a entender porque pessoas com esquizofrenia sao mais vulneraveis a problemas por uso de substancias. Outros fatores (mais evidencia empirica se faz necessaria). Outros fatores (mais evidencia empirica se faz necessaria). Pobreza (ha alguma evidencia). Pobreza (ha alguma evidencia). Prejuizo cognitivo (ha alguma evidencia). Prejuizo cognitivo (ha alguma evidencia). Modelos de comorbidade

25 Uso de substancias secundario – TM levando a DQ. Uso de substancias secundario – TM levando a DQ. Auto-medicacao – uso de substancias para aliviar sintomas psiquiatricos. Auto-medicacao – uso de substancias para aliviar sintomas psiquiatricos. Grande apelo – pouquissima evidencia a favor (se e que ha alguma). Grande apelo – pouquissima evidencia a favor (se e que ha alguma). Correlacao psicopatologia-substancia de escolha. Correlacao psicopatologia-substancia de escolha. NAO NAO Evidencia de que maior gravidade dos sintomas se associa a uso mais intenso. Evidencia de que maior gravidade dos sintomas se associa a uso mais intenso. NAO NAO Evidencia de que uso mais intenso melhora os sintomas. Evidencia de que uso mais intenso melhora os sintomas. NAO NAO E importante levar em conta que os pacientes podem acreditar nesse modelo. E importante levar em conta que os pacientes podem acreditar nesse modelo.

26 Uso de substancias secundario – TM levando a DQ. Uso de substancias secundario – TM levando a DQ. Alivio da disforia. Alivio da disforia. Semelhante ao modelo de auto-medicacao, exceto pelo fato do sintoma ser disforia, ao inves de outros sintomas especificos. Semelhante ao modelo de auto-medicacao, exceto pelo fato do sintoma ser disforia, ao inves de outros sintomas especificos. Alguma evidencia, como relatos de pacientes. Alguma evidencia, como relatos de pacientes. Esse modelo se benficiaria da inclusao de outros fatores como aceitacao social, que pode ser obtida atraves do uso de substancias e pode tambem aliviar a disforia. Esse modelo se benficiaria da inclusao de outros fatores como aceitacao social, que pode ser obtida atraves do uso de substancias e pode tambem aliviar a disforia. Modelos de comorbidade

27 Uso de substancias secundario – TM levando a DQ. Uso de substancias secundario – TM levando a DQ. Supersensibilidade - mesmo uso moderado de substancias pode ser danoso para pessoas com doenca mental grave (SMH). Supersensibilidade - mesmo uso moderado de substancias pode ser danoso para pessoas com doenca mental grave (SMH). Sim, pessoas com SMH tendem a usar quantidades menores do que pessoas sem SMH. Sim, pessoas com SMH tendem a usar quantidades menores do que pessoas sem SMH. Sim, pessoas com SMH tem sintomas com menores quantidades de drogas. Sim, pessoas com SMH tem sintomas com menores quantidades de drogas. Sim, pessoas com SMH tem consequencias danosas de uso moderado. Sim, pessoas com SMH tem consequencias danosas de uso moderado.

28 Modelos de comorbidade Uso de substancias secundario – TM levando a DQ. Uso de substancias secundario – TM levando a DQ. Iatrogenico – antipsicoticos diminuem a atividade dopaminergica => sistema de recompensa passa a necessitar maior estimulacao. Iatrogenico – antipsicoticos diminuem a atividade dopaminergica => sistema de recompensa passa a necessitar maior estimulacao. Deveria haver uma vantagem dos antipsicoticos atipicos. Deveria haver uma vantagem dos antipsicoticos atipicos. Ainda sob investigacao, dados iniciais sao positivos. Ainda sob investigacao, dados iniciais sao positivos.

29 Modelos de comorbidade Psicopatologia secundaria – a longo prazo, DQ levaria ou desencadearia TM. Psicopatologia secundaria – a longo prazo, DQ levaria ou desencadearia TM. Grande apelo – alguma evidencia. Grande apelo – alguma evidencia. Pacientes com comorbidade habitualmente tem antecedentes familiares de TM. Pacientes com comorbidade habitualmente tem antecedentes familiares de TM. A historia natural da doenca desencadeada e semelhante a daquela nao-desencadeada. A historia natural da doenca desencadeada e semelhante a daquela nao-desencadeada. Portanto, TM poderiam ser atribuidos a uma vulnerabilidade especifica, sendo a apresentacao clinica desencadeada pelo uso de substancias. Portanto, TM poderiam ser atribuidos a uma vulnerabilidade especifica, sendo a apresentacao clinica desencadeada pelo uso de substancias.

30 Modelos de comorbidade Psicopatologia secundaria – a longo prazo, DQ levaria ou desencadearia TM. Psicopatologia secundaria – a longo prazo, DQ levaria ou desencadearia TM. Grande apelo – alguma evidencia. Grande apelo – alguma evidencia. Cannabis e psicose. Cannabis e psicose. Relacao bem estabelecida. Relacao bem estabelecida. Nao ha especificidade de sintomas ou de curso. Poderia ser apenas mais um fator? Nao ha especificidade de sintomas ou de curso. Poderia ser apenas mais um fator? Pode haver alguma relacao mais especifica entre alcool e doenca bipolar onde alcool desencadearia episodios de mania que seguiriam entao o padrao habitual de doenca bipolar. Ha alguma evidencia. Pode haver alguma relacao mais especifica entre alcool e doenca bipolar onde alcool desencadearia episodios de mania que seguiriam entao o padrao habitual de doenca bipolar. Ha alguma evidencia.

31 Modelos de comorbidade modelos bidirecionais Vulnerabilidade biologica Fatores ambientais Vulnerabilidade biologica Fatores ambientais

32 Modelos de comorbidade Modelos bidirecionais. Modelos bidirecionais. Transtorno Esquizoide e de Evitacao seriam bons modelos. Transtorno Esquizoide e de Evitacao seriam bons modelos. Atraentes, alguma evidencia clinica, pouca evidencia de pesquisa. Atraentes, alguma evidencia clinica, pouca evidencia de pesquisa. Sao modelos complexos, dificeis de testar. Sao modelos complexos, dificeis de testar.

33 Comorbidade em DQ Em usuarios pesados de alcool ou outras drogas, os sintomas psiquiatricos se sobrepoe aos sintomas de inoxicacao e abstinencia. Em usuarios pesados de alcool ou outras drogas, os sintomas psiquiatricos se sobrepoe aos sintomas de inoxicacao e abstinencia. Os sintomas de intoxicacao e abstinencia podem mimetizar os sinomas de transtornos do humor, ansiosos, ou mesmo de transtornos psicoticos. Os sintomas de intoxicacao e abstinencia podem mimetizar os sinomas de transtornos do humor, ansiosos, ou mesmo de transtornos psicoticos. O desafio: determinar se os sintomas sao devidos a intoxicacao, abstinencia ou TM. O desafio: determinar se os sintomas sao devidos a intoxicacao, abstinencia ou TM. Hasin, 2006

34 Episodio depressivo atual em 6.050 ex- usuarios de alcool Compara o risco de Episodio depressivo atual entre aqueles com e sem diagnostico previo de dependencia de alcool. Compara o risco de Episodio depressivo atual entre aqueles com e sem diagnostico previo de dependencia de alcool. Nenhum uso de alcool, drogas (tabaco inclusive) pelo menos no ultimo ano. Nenhum uso de alcool, drogas (tabaco inclusive) pelo menos no ultimo ano. Risco de Episodio depressivo atual maior (OR 3.9 – 4.2) dentre aqueles com diagnostico previo de dependencia de alcool. Risco de Episodio depressivo atual maior (OR 3.9 – 4.2) dentre aqueles com diagnostico previo de dependencia de alcool. Nao houve correlacao com diagnostico previo de abuso de alcool. Nao houve correlacao com diagnostico previo de abuso de alcool. Conclusao: a comorbidade de Transtorno depressivo e dependencia de alcool e real, nao mero artefato devido a confusao diagnostica com sindrome de abstinencia prolongada. Conclusao: a comorbidade de Transtorno depressivo e dependencia de alcool e real, nao mero artefato devido a confusao diagnostica com sindrome de abstinencia prolongada. Hasin & Grant, AGP, 2002

35 Objetivos didaticos Apresentar dados epidemiologicos e correlacoes clinicas da comorbidade TM e DQ. Apresentar dados epidemiologicos e correlacoes clinicas da comorbidade TM e DQ. Discutir modelos de comorbidade/multimorbidade. Discutir modelos de comorbidade/multimorbidade. Screening: desafios e objetivos. Screening: desafios e objetivos.

36 SCREENING

37 Recomendacoes de Boas Praticas – Health Canada Servicos de TM – screening de DQ para todos pacientes. Servicos de TM – screening de DQ para todos pacientes. Servicos de DQ - screening de TM para todos pacientes. Servicos de DQ - screening de TM para todos pacientes. O modus operandi deve ser adaptado a servicos e populacoes diferentes, bem como ao tempo e recursos disponiveis. O modus operandi deve ser adaptado a servicos e populacoes diferentes, bem como ao tempo e recursos disponiveis. Alguns dos procedimentos de screening podem ser estendidos ao medico de familia, servicos de emergencia, sistema judicial. Alguns dos procedimentos de screening podem ser estendidos ao medico de familia, servicos de emergencia, sistema judicial.

38 Por que o screening universal e sistematico? Existe evidencia de que muitos diagnosticos nao sao feitos, portanto existe um tratamento sub-otimo como consequencia. Existe evidencia de que muitos diagnosticos nao sao feitos, portanto existe um tratamento sub-otimo como consequencia. Alem disso, existe evidencia de que o tratamento tem efeito positivo na evolucao de TM e DQ. Alem disso, existe evidencia de que o tratamento tem efeito positivo na evolucao de TM e DQ. Os relatos de pacientes sao em geral favoraveis a abordagens mais abrangentes. Os relatos de pacientes sao em geral favoraveis a abordagens mais abrangentes. Em resumo, e um bom comeco. Em resumo, e um bom comeco.

39 Procure e acharas! 75 pacientes de pronto-socorro em um hospital dos EUA: 75 pacientes de pronto-socorro em um hospital dos EUA: Diagnosticos de DQ feitos por psiquiatras na emergencia – 4 Diagnosticos de DQ feitos por psiquiatras na emergencia – 4 Diagnosticos de DQ feitos por psiquiatras na enfermaria – 29 Diagnosticos de DQ feitos por psiquiatras na enfermaria – 29 Diagnosticos de DQ feitos uma semana depois por pesquisadores treinados – 187! Diagnosticos de DQ feitos uma semana depois por pesquisadores treinados – 187!

40 TM em Programas de Tratamento de DQ As taxas de comorbidade variam de acordo com varios fatores: As taxas de comorbidade variam de acordo com varios fatores: Definicao e criterio diagnostico; Definicao e criterio diagnostico; Diagnosticos incluidos; Diagnosticos incluidos; Tempo pesquisado, i.e., atual X diagnostico previo. Tempo pesquisado, i.e., atual X diagnostico previo. Tipo de programa (centros de referencia, p.ex.) Tipo de programa (centros de referencia, p.ex.) Inclusao ou nao de Eixo 2. Inclusao ou nao de Eixo 2. Prevalencias tipicas, incluindo tudo, ficam entre 60- 80%. Prevalencias tipicas, incluindo tudo, ficam entre 60- 80%.

41 Dados epidemiologicos de amostras clinicas Taxas de prevalencia de grupos de sintomas mentais (N=2784). 1 p. ex. apenas sintomas depressivos. 2 1 p. ex. apenas sintomas depressivos combinados com pelo menos um outro grupo de sintomas. 3 quanto maior a razao, menor o grupo com apenas um transtorno mental em relacao ao gupo com comorbidades. Castel et al, 2006

42 Prevalencias de TM em tres centros de tratamento de DQ Transtorno Ao longo da vida Ultimo mes NPrevalenceNPrevalence Qualquer TM 44081%38170% T. Humor 33762%23343% T. Depressivo 27851%18534% T. Bipolar 6011%489% T. Ansiedade 32459%29354% TAG14527%14527% T. Panico 17532%12623% Fobia Social 489%458% Fobias Especificas 9517%9117% TSPT7914%499% TOC6111%5811% Outros T. ansiosos 122%102% T. Psicoticos T. Alimentares T. Somatoformes 367%305% 418%234% 122%122% Outros T. Substancias 41%41% Abuso/Dependencia de alcool 43379%21740% Abuso/Dependencia de drogas 45483%27751% Abuso/Dependencia de alcool/drogas 54099%37769% Rush, Castel, Brands, Toneatto, Veldhuizen, 2008

43 Como identificar um bom instrumento de screening? Deve ser pratico, ter confiabilidade e validade na populacao em que sera utilizado. Deve ser pratico, ter confiabilidade e validade na populacao em que sera utilizado. E importante entender que validade NAO e uma caracteristica do instrumento, mas sim, um aspecto da utilizacao especifica. E importante entender que validade NAO e uma caracteristica do instrumento, mas sim, um aspecto da utilizacao especifica. Um bom screening deve ter… Um bom screening deve ter… Alta sensibilidade (os verdadeiros positivos tem grande chance de serem positivos no screening e deverao ser avaliados). Alta sensibilidade (os verdadeiros positivos tem grande chance de serem positivos no screening e deverao ser avaliados). Alto valor preditivo negativo (os screens negativos devem ter alta probabilidade de serem verdadeiros negativos e nao precisam passar por outras avaliacoes). Alto valor preditivo negativo (os screens negativos devem ter alta probabilidade de serem verdadeiros negativos e nao precisam passar por outras avaliacoes).

44 Addiction Severity Index (ASI) ASI e bem conhecida na area de DQ e sua ultima versao, a sexta edicao, esta sendo validada tambem no Brasil. ASI e bem conhecida na area de DQ e sua ultima versao, a sexta edicao, esta sendo validada tambem no Brasil. A sub-escala psiquiatrica da ASI: 11 itens que perguntam sobre tratamentos previos, pensao por invalidez, uso de medicacao e varios sintomas. A sub-escala psiquiatrica da ASI: 11 itens que perguntam sobre tratamentos previos, pensao por invalidez, uso de medicacao e varios sintomas. Ha um escore gerado pelo terapeuta e um pelo paciente. Nosso projeto usou apenas o do paciente. Ha um escore gerado pelo terapeuta e um pelo paciente. Nosso projeto usou apenas o do paciente.

45 K6 – A mais breve delas Nos ultimos 30 dias, com que frequencia voce se sentiu… Nos ultimos 30 dias, com que frequencia voce se sentiu… Nervoso? Nervoso? Desesperancado? Desesperancado? Agitado? Agitado? Deprimido a ponto de que nada o animava? Deprimido a ponto de que nada o animava? Que tudo era um esforco? Que tudo era um esforco? Inutil? Inutil? Cada item e respondido numa escala likert de cinco postos (nenhum – todo). Cada item e respondido numa escala likert de cinco postos (nenhum – todo).

46 GAIN: Screener breve (Escala de sofrimento mental) Cinco itens cobrindo transtornos de humor e ansiosos (internalizing). Cinco itens cobrindo transtornos de humor e ansiosos (internalizing). Cinco itens cobrindo transtornos de comportamento (externalizing) – transtornos de conduta; deficit de atencao, agressividade; transtornos de personalidade. Cinco itens cobrindo transtornos de comportamento (externalizing) – transtornos de conduta; deficit de atencao, agressividade; transtornos de personalidade. Inclui tambem um screening para DQ e um para problemas legais. Inclui tambem um screening para DQ e um para problemas legais. As propriedades psicometricas foram testadas em adolescentes e adultos jovens, com bons resultados. As propriedades psicometricas foram testadas em adolescentes e adultos jovens, com bons resultados. Em amostras de adolescentes e adultos jovens em tratamento, GAIN-SS foi preditora de evolucao. Em amostras de adolescentes e adultos jovens em tratamento, GAIN-SS foi preditora de evolucao.

47 The Psychiatric Diagnostic Screening Questionnaire (PDSQ) Questionario de Screening para Diagnostico Psiquiatrico.

48 PDSQ 126 questoes do tipo sim/nao 126 questoes do tipo sim/nao Auto-avaliacao Auto-avaliacao 15-20 para ser completado 15-20 para ser completado T. Alimentares (exceto anorexia) T. Alimentares (exceto anorexia) T. de Humor (T. Depressivo apenas) T. de Humor (T. Depressivo apenas) T. de Ansiedade (panico, agorafobia, fobia social, TOC,TEPT, TAG) T. de Ansiedade (panico, agorafobia, fobia social, TOC,TEPT, TAG) T. por Uso de Substancias (Abuso/Dependencia de alcool e outras drogas.) T. por Uso de Substancias (Abuso/Dependencia de alcool e outras drogas.) T. Somatoformes T. Somatoformes Screening para T. Psicoticos. Screening para T. Psicoticos.

49 PDSQ em DQ: Um exemplo de porque validade nao e propriedade do instrumento, mas sim de sua utilizacao

50 A performance diagnostica varia de acordo com caracteristicas da populacao. A performance diagnostica varia de acordo com caracteristicas da populacao. O VPP e o VPN dependem da prevalencia do transtorno, que varia conforme a populacao. O VPP e o VPN dependem da prevalencia do transtorno, que varia conforme a populacao. A motivacao para tratamento pode influenciar a precisao da informacao obtida, bem como o grau de entendimento dos individuos. A motivacao para tratamento pode influenciar a precisao da informacao obtida, bem como o grau de entendimento dos individuos. Ha maior pressao para tratamento em pacientes com DQ do que naqueles com depressao ou ansiedade. Ha maior pressao para tratamento em pacientes com DQ do que naqueles com depressao ou ansiedade. Sintomas de intoxicacao e abstinencia podem tambem influenciar. Sintomas de intoxicacao e abstinencia podem tambem influenciar. PDSQ em DQ

51 Projeto piloto - resultados Castel, 2007 Zimmerman, 2001 Zimmerman, 2006 AUC (95% CI) MDD 0.86 (0.77 to 0.95) 0.87 (0.84 to 0.90) 0.88 (0.85 to 0.91) TEPT 0.79 (0.68 to 0.90) 0.85 (0.80 to 0.90) 0.90 (0.87 to 0.93) Panico 0.66 (0.51 to 0.82) 0.89 (0.86 to 0.92) 0.87 (0.84 to 0.90) Sensibilidade/Especificidade MDD96/6790/6793/70 TEPT89/5092/62100/64 Panico53/7591/6984/73 Ponto de corte MDD1099 TEPT756 Panico244 Castel, Rush, Scalco, 2007

52 Projeto de validacao 550 pacientes 550 pacientes K10, GAIN-SS, ASI-6, PDSQ K10, GAIN-SS, ASI-6, PDSQ Padrao-ouro – SCID. Padrao-ouro – SCID. Resultados preliminares indicam que todos os instrumentos tem performance inferior nessa populacao. Resultados preliminares indicam que todos os instrumentos tem performance inferior nessa populacao. Aguardem novas noticias em breve! Aguardem novas noticias em breve!

53 Conclusoes Nao ha o instrumento perfeito de screening. Nao ha o instrumento perfeito de screening. Os procedimentos de screening devem estar de acordo com os recursos disponiveis para as proximas etapas. Os procedimentos de screening devem estar de acordo com os recursos disponiveis para as proximas etapas. Screening depende tambem de recursos disponiveis. P.ex., se ha facilidade para avaliacao completa e populacao de alta prevalencia do transtorno em questao, talvez seja melhor selecionar aqueles que nao serao avaliados (screening negativo). Screening depende tambem de recursos disponiveis. P.ex., se ha facilidade para avaliacao completa e populacao de alta prevalencia do transtorno em questao, talvez seja melhor selecionar aqueles que nao serao avaliados (screening negativo). E possivel utilizar um algoritmo com diferentes etapas de screening. E possivel utilizar um algoritmo com diferentes etapas de screening.

54 Objetivos didaticos Apresentar dados epidemiologicos e correlacoes clinicas da comorbidade TM e DQ. Apresentar dados epidemiologicos e correlacoes clinicas da comorbidade TM e DQ. Discutir modelos de comorbidade/multimorbidade. Discutir modelos de comorbidade/multimorbidade. Screening: desafios e objetivos. Screening: desafios e objetivos. Discutir alguns aspectos do tratamento de pacientes com comorbidade TM e DQ. Discutir alguns aspectos do tratamento de pacientes com comorbidade TM e DQ.

55

56 Tratame nto de DQ Tratame nto de TM Como tratar? O que tratar? Quem trata? Agentes e profissionais, programas, sistemas que nao se comunicam muito bem, se e que falam a mesma lingua.

57 DQ especializado Colaboracao entre programas de TM e DQ Integrado especializado Programas de tratamento integrado, com especializacao em TM e DQ Assistencia primaria de saude na comunidade Com apoio de consultoria em TM e DQ TM especializado Colaboracao entre programas de TM e DQ Alta Baixa Gravidade da DQ Gravidade do TM

58 TRATAMENTO INTEGRADO A evidencia indica que este e a melhor abordagem. A evidencia indica que este e a melhor abordagem. Mas a integracao pode ocorrer em diferentes niveis. Mas a integracao pode ocorrer em diferentes niveis. Sistema Sistema Instituicao Instituicao Programa Programa Projeto Projeto Clinico Clinico

59 Ideal!! Dependen cia quimica Transto rnos mentais

60 Depoimento O que os clinicos de TM fazem e olhar para mim e dizer que eu estou realmente com problemas com drogas, ai eles dizem - esqueca seu problema de saude mental, voce tem um grande problema com drogas e precisa resolver isso. Ou entao eles simplesmente ignoram que eu tenho dependencia e me tratam como se eu nao tivesse.

61 Diretrizes Nao ha diretrizes para o tratamento de comorbidades TM e DQ embora essa comorbidade seja mencionada nas diretrizes para diversos transtornos. Nao ha diretrizes para o tratamento de comorbidades TM e DQ embora essa comorbidade seja mencionada nas diretrizes para diversos transtornos. As melhores diretrizes sao baseadas em evidencias e estas sao escassas. As melhores diretrizes sao baseadas em evidencias e estas sao escassas. Escassez de Ensaios Clinicos Controlados e a maioria deles envolvendo farmacoterapia tende a excluir comorbidades. Escassez de Ensaios Clinicos Controlados e a maioria deles envolvendo farmacoterapia tende a excluir comorbidades. Os estudos disponiveis tem baixa validade externa por terem altas taxas de abandono. Os estudos disponiveis tem baixa validade externa por terem altas taxas de abandono. Grande variacao de condicoes, ou seja, as possibilidades de associacao sao grandes. Grande variacao de condicoes, ou seja, as possibilidades de associacao sao grandes.

62 Diretrizes da APA para o tratamento de SUD Recomendacoes especificas envolvendo comorbidade com TM. Recomendacoes especificas envolvendo comorbidade com TM. Levar em conta o risco aumentado de comportamento suicida e agressivo durante os quadros de intoxicacao ou abstinencia nos pacientes com comorbidades. Incorporar as intervencoes psico-sociais bem como as farmacologicas indicadas para cada tipo de transtorno. Integrar os tratamentos farmacologicos e psico- sociais para DQ e TM comorbidos.

63 Diretrizes da APA para o tratamento de SUD 2 Considerar o quanto os estagios iniciais de tratamento devem ser mais intensivos do que quando se trata de pacientes com DQ apenas (p.ex. uso precoce de substituitivos de nicotina e outras intervencoes para tratamento de tabagismo). Considerar os potenciais efeitos da interrupcao do uso da substancia nos sintomas do TM comorbido. Especial atencao para com insonia, que e comum e pode se associar a recaida. Ainda que a evidencia seja limitada, o uso de TCC ou medicacoes sedativas* pode ser considerado. *Os exemplos nao incluem bzd.

64 Leve em conta os fatores que podem influenciar a aderencia ao tratamento. Por exemplo, preocupacoes com interacao de medicacoes e drogas, prejuizo cognitivo, motivacao limitada, pouco apoio social ou de rede de amigos. Considerar que o tratamento pode ser otimizado pelo uso de abordagens como ACT, intervencoes motivacionais baseadas nos estagios especificos, desenvolvimento de habilidades sociais, treino de gerenciamento de dinheiro, etc… Encorajar o comparecimento a grupos de 12 passos (tipo AA) desde que aqueles disponiveis apoiem o uso adequado de medicacao psicotropica. Diretrizes da APA para o tratamento de SUD 3

65 Diretrizes da CPA para o tratamento de Esquizofrenia Entrevista motivacional e uma tecnica que foi demontrada como efetiva em motivar pacientes para considerar mudancas. O tratamento usual para comorbidade nao apenas nao e coeso…. A intervencao otima e o tratamento integrado da psicose e do uso de substancias num unico programa.

66 Diretrizes canadenses* para o tratamento de Transtorno Bipolar Em um ensaio clinico controlado com pacientes agudos com TB e alcoolismo, divalproex diminuiu significativamente o uso pesado de alcool quando comparado com placebo. *CANMAT

67 Cochrane Antidepressivos nao reduziram dependencia de cocaina, ainda que isto possa ser devido a uma parada precoce do uso de antidepressivos. ( Silva et al, 2003). Antidepressivos nao reduziram dependencia de cocaina, ainda que isto possa ser devido a uma parada precoce do uso de antidepressivos. ( Silva et al, 2003). Quando os resultados de todos os estudos comparando qualquer antipsicotico com placebo foram agrupados, as medicacoes antipsicoticas nao se mostraram beneficas em diminuir dependencia de cocaina. ( Amato et al, 2007). Quando os resultados de todos os estudos comparando qualquer antipsicotico com placebo foram agrupados, as medicacoes antipsicoticas nao se mostraram beneficas em diminuir dependencia de cocaina. ( Amato et al, 2007).

68 Falta de evidencia: os estudos em geral tem pacientes com TM ou DQ. Quando nao excluidos, o outro transtorno e tratado como mais uma variavel ou confounder. Falta de evidencia: os estudos em geral tem pacientes com TM ou DQ. Quando nao excluidos, o outro transtorno e tratado como mais uma variavel ou confounder. Questoes em farmacoterapia

69 Interacoes farmacologicas – a questao custo X beneficio. Interacoes farmacologicas – a questao custo X beneficio. Efeitos colaterais como disforia, acatisia, podem desencadear consumo de drogas. Efeitos colaterais como disforia, acatisia, podem desencadear consumo de drogas. Ha medicamentos com efeitos colaterais que podem piorar sintomas mentais como bupropion e psicose, vareniclina e depressao, por exemplo. Ha medicamentos com efeitos colaterais que podem piorar sintomas mentais como bupropion e psicose, vareniclina e depressao, por exemplo.

70 Algumas medicacoes podem ser escolhidas por um efeito potencial em DQ. Antipsicoticos atipicos X tipicos, por exemplo. Algumas medicacoes podem ser escolhidas por um efeito potencial em DQ. Antipsicoticos atipicos X tipicos, por exemplo. E importante ter em mente que nicotina altera significativamente a biodisponibilidade de medicacoes (Clozapina e provavelmente o melhor exemplo). E importante ter em mente que nicotina altera significativamente a biodisponibilidade de medicacoes (Clozapina e provavelmente o melhor exemplo). Bzds devem ser evitados pelo potencial de abuso. Bzds devem ser evitados pelo potencial de abuso. Questoes em farmacoterapia

71 Efeitos colaterais da comorbidade no tratamento de TM Compliance therapy Compliance therapy Objetivo: aumentar aderencia a medicacao apos a alta hospitalar. Objetivo: aumentar aderencia a medicacao apos a alta hospitalar. …se apropria intensivamente da entrevista motivacional, uma tecnica que fomenta o questionamento do comportamento por parte do paciente atraves do questionamento do terapeuta. …se apropria intensivamente da entrevista motivacional, uma tecnica que fomenta o questionamento do comportamento por parte do paciente atraves do questionamento do terapeuta. Medicacoes psiquiatricas sao apresentadas como uma especie de seguro para se manter bem. A aderencia a medicacoes e ligada a objetivos pessoais do paciente. Medicacoes psiquiatricas sao apresentadas como uma especie de seguro para se manter bem. A aderencia a medicacoes e ligada a objetivos pessoais do paciente. Schizophrenia: Psychosocial treatment. Dickerson, Dixon, Lehman. In: Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th Edition. 2005.

72 Antipsicoticos em Esquizofrenia e DQ A despeito das hipoteses… A despeito das hipoteses… Clozapina: Clozapina: significativa evidencia preliminar (em geral analises secundarias) de que Clozapina tem um efeito de diminuir tambem o consumo de substancias. NAO ha estudos controlados. significativa evidencia preliminar (em geral analises secundarias) de que Clozapina tem um efeito de diminuir tambem o consumo de substancias. NAO ha estudos controlados. Risperidona: Risperidona: Evidencias contraditorias, a maior parte fala contra acao especifica. Evidencias contraditorias, a maior parte fala contra acao especifica. Olanzapina: Olanzapina: Evidencias contraditorias. Comparacao direta com Haloperidol foi desvantajosa para Olanzapina. Evidencias contraditorias. Comparacao direta com Haloperidol foi desvantajosa para Olanzapina. Quetiapina: Quetiapina: Evidencias preliminares positivas, mas muito restritas. Evidencias preliminares positivas, mas muito restritas. Aripiprazole e Ziprasidona: Aripiprazole e Ziprasidona: Sem evidencias. Sem evidencias. Green et al, JSAT, 2008

73 Anti-craving e outros em Esquizofrenia e DQ Naltrexone Naltrexone Evidencia inicial sugere que possa ser efetivo nessa populacao. Evidencia inicial sugere que possa ser efetivo nessa populacao. Acamprosato Acamprosato Nao ha evidencia disponivel. Nao ha evidencia disponivel. Dissulfiram Dissulfiram Pouca evidencia, favoravel. Pouca evidencia, favoravel. Green et al, JSAT, 2008

74 Anticonvulsivantes e estabilizadores de humor em Esquizofrenia e DQ Valproic Acid Valproic Acid Sem estudos clinicos controlados. Sem estudos clinicos controlados. Topiramate Topiramate Sem estudos clinicos controlados. Sem estudos clinicos controlados. Green et al, JSAT, 2008

75 Anticonvulsivantes e dependencia de cocaina Cochrane review Cochrane review 15 estudos. 15 estudos. Carbamazepine, gabapentin, lamotrigine, phenytoin, tiagabine, topiramate, valproate. Carbamazepine, gabapentin, lamotrigine, phenytoin, tiagabine, topiramate, valproate. Sem diferencas com placebo. Sem diferencas com placebo. Placebo melhor que gabapentin. Placebo melhor que gabapentin. Minozzi et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008

76 Antipsicoticos e dependencia de cocaina Relatos de trabalhos com olanzapina, risperidona e haloperidol. Relatos de trabalhos com olanzapina, risperidona e haloperidol. Nenhum resultado sugestivo de eficacia. Nenhum resultado sugestivo de eficacia. Amato et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007.

77 Objetivos didaticos Apresentar dados epidemiologicos e correlacoes clinicas da comorbidade TM e DQ. Apresentar dados epidemiologicos e correlacoes clinicas da comorbidade TM e DQ. Discutir modelos de comorbidade/multimorbidade. Discutir modelos de comorbidade/multimorbidade. Screening: desafios e objetivos. Screening: desafios e objetivos. Discutir alguns aspectos do tratamento de pacientes com comorbidade TM e DQ. Discutir alguns aspectos do tratamento de pacientes com comorbidade TM e DQ.

78 OBRIGADO!!