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Bruna B. Medeiros. Identificação JJ, masculino, 36 anos Q.P. Vômito e diarréia.

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1 Bruna B. Medeiros

2 Identificação JJ, masculino, 36 anos Q.P. Vômito e diarréia

3 H.M.A. História de vômitos e diarréia aquosa esverdeada, sem muco, pus ou sangue com 20 dias de evolução. Inapetência, cólicas abdominais difusas de forte intensidade Febre intermitente não aferida Tosse produtiva com expectoração esbranquiçada Astenia e emagrecimento de cerca de 5kg no período.

4 H.M.P. Portador de miastenia gravis diagnosticada há cinco anos. Realizou timectomia há três anos Faz uso de piridostigmina e prednisona (60mg/dia). C.H.V. Sem particularidades

5 Exame físico REG, apático, hipocorado, desidratado, emagrecido, eupnéico, anictérico, afebril MV+ bilateral sem RA Abd plano, flácido, doloroso difusamente, sem sinais de irritação peritoneal, com RHA + FM diminuída em grau moderado difusamente Membros sem demais particularidades

6 Exames laboratoriais Anemia normocítica normocrômica (Hb 11,2 g/dl) Leucócitos 8200 Hiponatremia 114 mEq/L Ausência de bastonetose, eosinofilia Plaquetas /mm³ PU com hematúria importante RX tórax normal Anticorpo anti-HIV negativo

7 D2 internamento Paciente apresentou febre baixa (38ºC), dispnéia e hemoptise Aparecimento de lesões cutâneas pápulo- eritematosas e purpúricas em abdome Evoluiu com sinais de irritação peritoneal e surgimento de infiltrado pulmonar retículo-nodular difuso bilateral ao raio-X

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10 Exames laboratoriais Queda da hemoglobina para 7,2 mg/dl Queda da contagem de plaquetas para /mm³ Baixa atividade de protrombina, hipofibrinogenemia Hiperbilirrubinemia indireta (1,36 mg/dl) Níveis de LDH de 808 u/dl

11 Conduta Coleta de culturas Alta suspeição de infecção Início de antibioticoterapia de amplo espectro Cefalosporina de 4ª geração+ Imidazólico Histopatológico das lesões de pele

12 Hipóteses

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15 Introdução Parasitose geralmente crônica e assintomática Forma disseminada: invasiva e frequentemente fatal Aumento da população imuno comprometida fez aumentar incidência de doenças oportunistas Estrongiloidíase disseminada Envolve múltiplos sistemas além do pulmonar e GI

16 Clínica Forma aguda Eritema serpinginoso, tosse mimetizando asma, dor abdominal ou diarréia Forma crônica Assintomática. Pode haver sintomas GI e pulmonares Hiper-infecção Causada pela grande multiplicação e migração de larvas infectantes, principalmente em imunossuprimidos Caracterizada apenas pelo envolvimento GI e pulmonar Pode haver sangramento GI e pulmonar

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18 Clínica da estrongiloidíase disseminada GI dor abdominal, diarréia, náusea, vômitos Respiratório tosse, hemoptise, dispnéia, SARA SNC cefaléia, alteração do nível de consciência, convulsão, coma Cutâneas Púrpuras peri-umbilicais Outras Meningite, peritonite, endocardite

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20 Diagnóstico Alta suspeição clínica Quando pensar em estrogiloidíase? Sinais e sintomas são inespecíficos Sintomas GI ou pulmonares em pctes susceptíveis: sinais de alerta Dor e distensão abdominal, desconforto respiratório agudo, tosse e hemoptise e choque são manifestações frequentes + comuns: febre, infiltrado pulmonar, dor abdominal, diarréia Sepse por gram – Envolvimento cutâneo: associado à formas graves e fatais da doença

21 Diagnóstico laboratorial Pouca utilidade no diagnóstico Eosinofilia no sangue periférico: contagem N ou Diagnóstico definitivo Larva nas fezes, secreção traqueal, lavado brônquico, aspirado gástrico ou biópsia gástrica, jejunal, cutânea ou pulmonar

22 Biópsia de pele com larva de S stercoralis na derme.

23 Profilaxia Identificar e tratar alto risco antes de imunossupressores Profilaxia ainda é controversa Baixa eficácia do Albendazol Não houve superioridade do Tiabendazol em relação ao placebo na profilaxia para pacientes imunocomprometidos Baixa toxicidade da Ivermectina+ alta mortalidade das formas graves+ falta de consenso= reavaliar benefício

24 Tratamento Ivermectina Melhor tolerado Maior erradicação de larvas do parasita comparado ao Albendazol Menos efeitos colaterais que o Tiabendazol Problema: biodisponibilidade na doença disseminada Lesão dos linfáticos intestinais e na mucosa intestinal Choque reduz perfusão intestinal e ainda mais a absorção Não existem anti-helmínticos de uso parenteral licenciados para uso em humanos

25 Tratamento Ivermectina 200 mcg por Kg Peso DOSE ORAL ÚNICA 15 a 24 kg: 1/2 comprimido 25 a 35 kg: 1 comprimido 36 a 50 kg: 1 1/2 comprimidos 51 a 65 kg: 2 comprimidos 66 a 79 kg: 2 1/2 comprimidos >= 80 kg: 200 mcg/Kg

26 Tratamento Ivermectina SC Níveis plasmáticos maiores na forma SC do que apresentação VO Forma de tratamento não licenciada para uso em humanos Casos extremos sem resposta à tratamentos convencionais em pacientes imunossuprimidos com sepse grave Opção promissora

27 Estrongiloidíase disseminada: diagnóstico e tratamento, Jorge I. F. Salluh. Revista Brasileira de terapia intensiva vol. 19 nº 4, Out/Dez Púrpura em paciente com estrongiloidíase disseminada, Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.38 nº3 May/June 2005 Hiperinfecção por Strongyloides stercoralis: relato de caso autopsiado, Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol 41 nº4 Jul/Ago 2008


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