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Dra. Rosemeire de Brito Santos Anestesiologista: área atuação DOR Especialista em Psicoterapia Analítica e Psicossomática Hospital Geral Roberto Santos.

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1 Dra. Rosemeire de Brito Santos Anestesiologista: área atuação DOR Especialista em Psicoterapia Analítica e Psicossomática Hospital Geral Roberto Santos – Projeto Cuidando de quem Cuida – USO Centro de Tratamento da Dor: PROMÉDICA DOR NO IDOSO

2 Não estou doente, estou partida mas me sinto feliz por continuar viva enquanto puder pintar Não estou doente, estou partida mas me sinto feliz por continuar viva enquanto puder pintar Frida Khalo Frida Khalo

3 DOR Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP): Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP): Experiência sensitiva e emocional desagradável decorrente ou descrita em termos de lesões teciduais reais ou potenciais Experiência sensitiva e emocional desagradável decorrente ou descrita em termos de lesões teciduais reais ou potenciais

4 DOR NO IDOSO Dor: experiência sensorial complexa, subjetiva e individual Dor: experiência sensorial complexa, subjetiva e individual Aspecto clínico peculiar no idoso Aspecto clínico peculiar no idoso Alta prevalência Alta prevalência Impacto sócio-econômico Impacto sócio-econômico

5 Crenças de que faz parte do envelhecer Crenças de que faz parte do envelhecer Manejo das drogas Manejo das drogas Limitações na capacidade de comunicação Limitações na capacidade de comunicação Polifarmácia Polifarmácia Dor Princípios e Prática; Neto AO, 2009 Não é identificada nem adequadamente tratada

6 ASPECTOS CLÍNICOS DO IDOSO Alterações cognitivas e emocionais Alterações cognitivas e emocionais Absorção: - menor acidez + alterações esvaziamento gástrico Absorção: - menor acidez + alterações esvaziamento gástrico Distribuição: hipoalbuminemia, maior teor lipídico Distribuição: hipoalbuminemia, maior teor lipídico Metabolização: citocromo P450 acúmulo de drogas Metabolização: citocromo P450 acúmulo de drogas Excreção: função renal diminuída Excreção: função renal diminuída Comorbidades Comorbidades

7 Incapacidade física Incapacidade física Diminuição da Qualidade de vida Diminuição da Qualidade de vida Disturbios do sono Disturbios do sono Perda do apetite Perda do apetite Depressão Depressão Fadiga Fadiga Dor persistente Dor Princípios e Prática; Neto AO, 2009

8 O vazio O vazio Incapacidade física: dificuldade de locomoção Dependentes Incapacidade física: dificuldade de locomoção Dependentes Dor é subestimada:MEDO Dor é subestimada:MEDO Capacidade de tomar decisões Capacidade de tomar decisões ASPECTOS PSICOLOGICOS

9 PRINCIPAIS CAUSAS Artropatias: * Degenerativas Artropatias: * Degenerativas Síndrome Dolorosa Miofascial Síndrome Dolorosa Miofascial Dor Lombar Dor Lombar Neuropatias Periféricas: Diabetes e Herpes-zóster Neuropatias Periféricas: Diabetes e Herpes-zóster Neoplasias Neoplasias Isquêmicas Isquêmicas Dor Princípios e Prática; Neto AO, 2009

10 AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO Anamnese cuidadosa Anamnese cuidadosa Avaliação do estado funcional e emocional Avaliação do estado funcional e emocional Exame Físico: Neurológico e AP Locomotor Exame Físico: Neurológico e AP Locomotor Exames Complementares: Imagem e Laboratorial Exames Complementares: Imagem e Laboratorial DOR SDM e Musc-Esq; Teixeira MJ et al, 2008

11 TRATAMENTO Sucesso: Diagnóstico correto Sucesso: Diagnóstico correto Conscientização do paciente: informar sobre a patologia Conscientização do paciente: informar sobre a patologia Envolvê-lo no tratamento: responsabilidade compartilhada Envolvê-lo no tratamento: responsabilidade compartilhada Buscar melhoria na Qualidade de vida Buscar melhoria na Qualidade de vida Tipos: Medicamentos, fisioterapia, acumputura, psicoterapia, AF Tipos: Medicamentos, fisioterapia, acumputura, psicoterapia, AF Ênfase medicação de horário: Dipirona Ênfase medicação de horário: Dipirona Dor Princípios e Prática; Neto AO, 2009

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13 FARMACOTERAPIA ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS Nortriptilina: mais bem tolerada Nortriptilina: mais bem tolerada Amitriptilina: efeitos anticolinérgicos limitam o uso Amitriptilina: efeitos anticolinérgicos limitam o uso ANTICONVULSSIVANTES ANTICONVULSSIVANTES Gabapentina: mais bem tolerada Gabapentina: mais bem tolerada Carbamazepina Carbamazepina Lamotrigina Lamotrigina OPIÓIDES: tolerância a efeitos colaterais desenvolve-se antes daquela OPIÓIDES: tolerância a efeitos colaterais desenvolve-se antes daquela à analgesia à analgesia Tramadol, Metadona, Fentanil, Morfina Tramadol, Metadona, Fentanil, Morfina Dor Princípios e Prática; Neto AO, 2009

14 TRICÍCLICOS Inibe recaptação pré-sinptica de NA e 5-HT Antagoniza receptor NMDA Bloqueia canal de Na+ Potencializa efeito dos opióides: ligação / receptor DOSE: 25 a 75 mg – inicial 10mg - 10mg/semana NNT = 2 ou 3 Analgesia: início 3 a 5 dias Indicações: Dor Neuropática, Oncológica, SDM, Fibromialgia, Lombalgia, etc DOR Princípios e Prática, Neto AO et al; 2009 Fármacos Tratamento da Dor, Sakata RK et al; 2008 Psicofarmacologia, Stahl SM; 2002

15 ANTICONVULSIVANTES Dose: 300 a 1.200mg Dose: 300 a 1.200mg Inicial: 100mg/d, 200mg/sem até 400mg/3X/d Inicial: 100mg/d, 200mg/sem até 400mg/3X/d CARBAMAZEPINA GABAPENTINA Dose: 300 a Inicial: 300mg/d, 300mg/3dias até alivio LAMOTRIGINA Dose: 25 a 500mg/dia Inicial: 25mg/d, 25mg/2 sem até 100mg/2X/d, 200mg/2X/d Primeira escolha na Dor pós-AVC Fármacos Tratamento da Dor, Sakata RK et al; 2008

16 ASSOCIAÇÃO MEDICAMENTOSA São mais vulneráveis aos efeitos adversos das medicações São mais vulneráveis aos efeitos adversos das medicações Meia-vida de vários medicamentos está alterada Meia-vida de vários medicamentos está alterada Iniciar tratamento com a menor dose possível Iniciar tratamento com a menor dose possível Titulá-los lentamente Titulá-los lentamente Melhor controle da dor Melhor controle da dor Menos efeitos colaterais Menos efeitos colaterais

17 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS CODEÍNA Transformada ( O-demetilação) em morfina pela CYP 2D6 Inibidores desta enzima: Paroxetina Fluoxetina Sertalina Venlafaxina Clomipramina Amitiptilina Rev Psiq Clin V31 N2; Marcolin MA et al, 2004

18 TRAMADOL Sofre O-demetilação pela CYP 2D6 Metabólito ativo M1 M1 tem maior atividade ( 2X) sobre o receptor opióide Inibe recaptação de Serotonina e Noradrenalina: mais que M1 Associação com antidepressivos: potência analgésica chance de Crise Serotoninérgica Rev Psiq Clin V31 N2; Marcolin MA et al, 2004

19 CARBAMAZEPINA Diminui a concentração: tricíclicos e paroxetina Aumenta a função serotoninérgica central Associação com ISRS, possibilidade de Síndrome Serotoninérgica FUROSEMIDA Tricíclicos, ISRS e Venlafaxina Hiponatremia e/ ou secreção inapropriada de hormônio antidiurético ( SIADH) Rev Psiq Clin V31 N2; Marcolin MA et al, 2004

20 BLOQUEIOS Nervo periférico: Neuropatias Periféricas(Diabetes e Herpes) Plexos nervosos: SDCR Infusão Venosa de Lidocaína: Fibromialgia, Cefaléia

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22 Somos herdeiros de uma cultura que cinde o homem em duas metades: corpo e psique. Médicos e Psicólogos dividem as áreas do conhecimento. Assim cada um fica com a sua metade, que acredita ser a totalidade. Esse reducionismo, lesa acima de tudo o paciente Somos herdeiros de uma cultura que cinde o homem em duas metades: corpo e psique. Médicos e Psicólogos dividem as áreas do conhecimento. Assim cada um fica com a sua metade, que acredita ser a totalidade. Esse reducionismo, lesa acima de tudo o paciente Ramos, D ; A Psique do Corpo 2006

23 O PROCESSO DO ADOECER A doença é um estado do ser humano que indica quebra harmonia A doença é um estado do ser humano que indica quebra harmonia O sintoma interrompe o fluxo da nossa vida e nos obriga a prestar- lhe atenção O sintoma interrompe o fluxo da nossa vida e nos obriga a prestar- lhe atenção Recusarmo-nos a ouvir ou a entendê-los, não fará com que desapareçam Recusarmo-nos a ouvir ou a entendê-los, não fará com que desapareçam Vamos ousar ouví-los e estabelecer um contato com eles Vamos ousar ouví-los e estabelecer um contato com eles A doença como caminho, Dethlefsen T 2006

24 Cada homem tem um potencial criativo que se ele conseguir colocar em uso para seu benefício, irá desenvolver um estilo único de ser e agir no mundo, buscando o bem estar de si mesmo e da comunidade. Cada homem tem um potencial criativo que se ele conseguir colocar em uso para seu benefício, irá desenvolver um estilo único de ser e agir no mundo, buscando o bem estar de si mesmo e da comunidade. Jung Jung

25 A imagem central da alquimia é a idéia da opus. A imagem central da alquimia é a idéia da opus. Considerava-se a opus alquímica como um processo iniciado pela natureza, mas que exigia a arte e o esforço conscientes de um ser humano para ser completada. Considerava-se a opus alquímica como um processo iniciado pela natureza, mas que exigia a arte e o esforço conscientes de um ser humano para ser completada. Corpo : Vaso alquímico que contém a Prima Matéria a ser transformada em Pedra Filosofal. Corpo : Vaso alquímico que contém a Prima Matéria a ser transformada em Pedra Filosofal. Anatomia da Psique, Edinger EF 1985 Alquimia

26 SINTOMA Syn (junto) + piptõ (queda) Syn (junto) + piptõ (queda) Símbolo – união de duas metades; emoção Símbolo – união de duas metades; emoção Alerta da alma para carência essencial Alerta da alma para carência essencial O equilíbrio das forças anímicas interiores, está comprometido O equilíbrio das forças anímicas interiores, está comprometido Forma de expressão da totalidade Forma de expressão da totalidade Processo de aprendizagem e conscientização Processo de aprendizagem e conscientização A Psique do Corpo; Ramos D, 2006 Doença como Caminho; Dethlefsen T et al, 2006

27 POLARIDADE Opostos complementares, evidencia uma unidade por trás de si Unilateralidade: Exclusão/ Ameaça Reconhecimento integração Lenda de Parsifal: Santo Graal/ Lança Proc Individuação: busca de Parsifal A Doença como Cami; Dethlefsen T et al, 2006 A Prostituta Sagrada; Corbertt NQ, 2005

28 Toda forma elementar do ser contém dentro de si sua polaridade, isto é, seu oposto.O desafio que a vida nos apresenta é buscar o equilíbrio. Toda forma elementar do ser contém dentro de si sua polaridade, isto é, seu oposto.O desafio que a vida nos apresenta é buscar o equilíbrio. Estas polaridades podem ser vividas de forma criativa, ou patológica no processo de adoecimento. Estas polaridades podem ser vividas de forma criativa, ou patológica no processo de adoecimento. FORMA CRIATIVA: - dar significado ao vivido, encontrar um sentido FORMA CRIATIVA: - dar significado ao vivido, encontrar um sentido - transformações na personalidade e no sentido - transformações na personalidade e no sentido do viver do viver Forma Patológica: a doença é vista como uma invasão; unilateralidade Forma Patológica: a doença é vista como uma invasão; unilateralidade Monteiro DMR et al 2008 SAÚDE X DOENÇA

29 Pensa antes de agir Pensa antes de agir Divisão da carne das vítimas de sacrifício entre os deuses e os homens Divisão da carne das vítimas de sacrifício entre os deuses e os homens Zeus retirou o fogo dos homens Zeus retirou o fogo dos homens Robou o fogo divino, e ofertou a humanidade Robou o fogo divino, e ofertou a humanidade Acorrentado na rocha: vivência sacrificial do corpo. Métron Acorrentado na rocha: vivência sacrificial do corpo. Métron Sacrifício: vivência da imperfeição Sacrifício: vivência da imperfeição Quíron: Ego Ferido Curador Quíron: Ego Ferido Curador Prometeu

30 Onipotência de Prometeu Onipotência de Prometeu Impelido pelo instinto, ou seja pela marcha automática das compulsões. Impelido pelo instinto, ou seja pela marcha automática das compulsões. Instintos: fome, sexualidade, ação, REFLEXÃO e CRIATIVIDADE Instintos: fome, sexualidade, ação, REFLEXÃO e CRIATIVIDADE Reflexão sair das fixações da libido Reflexão sair das fixações da libido Ócio Ócio Renuncia completamente à liberdade psicológica e espiritual interior em benefício do trabalho rotineiro e dos padrões massificados das convenções sociais. Renuncia completamente à liberdade psicológica e espiritual interior em benefício do trabalho rotineiro e dos padrões massificados das convenções sociais. A Mitopoese da Psique; Boechat W, 2008 O Homem a Procura de Si Mesmo; May R, 2005

31 Abordagem Psicossomática Desenvolvimento da Consciência: Dicotomia Mente X Corpo Símbolo: designação de algo que por trás do sentido objetivo e visível, oculta um sentido invisível e mais profundo. Somatização: limite imposto pela natureza diante de um excesso de energia canalizado unilateralmente. Doença: várias causas, finalidade única Transformação Sincronicidade: dois ou mais fatores ocerrendo ao mesmo tempo, sem relação de causa-efeito, mas com significado Dor S Mental, Figueiró JA et al 2006 Ramos, D ; A Psique do Corpo 2006 Jacobi, Joland 1995

32 Mesmo que no corpo não haja lugar para melhora, Mesmo que no corpo não haja lugar para melhora, Na mente sempre haverá espaço para transformação. Na mente sempre haverá espaço para transformação. Ninguém transforma ninguém porém, não se cresce sozinho. Ninguém transforma ninguém porém, não se cresce sozinho. A Psique e o Soma são inseparáveis e interdependentes. A Psique e o Soma são inseparáveis e interdependentes. A Psique é invisível até que uma imagem carregada de tonalidade afetiva, a conceda existência. A Psique é invisível até que uma imagem carregada de tonalidade afetiva, a conceda existência. A QUESTÃO DA CURA

33 A cura acontece pela transmutação da doença e nunca pela vitória sobre o sintoma A cura acontece pela transmutação da doença e nunca pela vitória sobre o sintoma Tratar o corpo e cuidar da alma. Pois, segundo Sócrates, não pode ir bem a parte quando vai mal o todo. O sucesso do tratamento: cuidados voltados primariamente para a doença de base; e o desenvolvimento de esforços interdisciplinares para oferecer cuidados de saúde abrangentes, integrais e integrados. É impossível para nós encontrarmos uma cura meramente racional para as doenças psicossomáticas, pois a experiência é o catalisador que pode agitar os padrões já existentes e provocar uma transformação - experiência do transcendental.

34 A própria doença é o caminho pelo qual A própria doença é o caminho pelo qual o ser humano pode seguir rumo à cura, a qual o ser humano pode seguir rumo à cura, a qual não é possível sem a expansão da consciência. não é possível sem a expansão da consciência. A Doença como Caminho; Dethlefsen T et al, 2006 DOR NO IDOSO

35 OBRIGADA!


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