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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA Prof. Mestrando. Sérgio Cruz.

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1 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA Prof. Mestrando. Sérgio Cruz

2 Vias Aéreas Artificiais

3 Entubação Está indicada classicamente quando há necessidade de adaptação do ventilador, para aspiração de secreção ou para manter a via aérea livre. Está indicada classicamente quando há necessidade de adaptação do ventilador, para aspiração de secreção ou para manter a via aérea livre. Pode ser realizada por via nasal ou oral: entubação nasotraqueal e endotraqueal respectivamente. Pode ser realizada por via nasal ou oral: entubação nasotraqueal e endotraqueal respectivamente.

4 Escolha do Tubo ou da Cânula Tamanhos recomendados de tubos endotraqueais Neonato3,0 6 meses 3,5 18 meses 4,0 3 anos 4,5 5 anos 5,0 6 anos 5,5 8 anos 6,0 12 anos 6,5 16 anos 7,0 Mulher adulta 8,0 – 8,5 Homem adulto 8,5 – 9,0 *Deve ser permitido uma tamanho maior ou um tamanho menor para as variações individuais de um grupo etário.

5 Entubação Orotraqueal - Procedimentos Sedação do Paciente Sedação do Paciente Testar laringoscópio Testar laringoscópio Testar o cuff com seringa Testar o cuff com seringa Visualizar pregas vocais Visualizar pregas vocais Aspirar secreção oral se presente Aspirar secreção oral se presente Introduzir o tubo com auxílio de um guia Insuflar o cuff Ventilar com ambú Ausculta do tórax Conectar ao VM

6 Complicações da entubação traqueal Aspiração gastroesofágica; Aspiração gastroesofágica; Entubação seletiva; Entubação seletiva; Entubação esofagiana. Entubação esofagiana.

7 Efeitos devido à entubação Efeitos imediatos da entubação (no ato): Efeitos imediatos da entubação (no ato): Trauma de laringe; Avulsão das cordas vocais; Perfuração de traquéia; Aumento de pressão intracraniana; Hipóxia por várias tentativas frustradas;

8 Efeitos devido à entubação Devido à permanência do tubo – inerentes ao sistema respiratório : Devido à permanência do tubo – inerentes ao sistema respiratório : Irritações e ulcerações buco-laríngea; Irritações e ulcerações buco-laríngea; Necrose de traquéia; Necrose de traquéia; Fístulas e perfurações em qualquer ponto de atrito; Fístulas e perfurações em qualquer ponto de atrito; Infecções de vias aéreas; Infecções de vias aéreas; Perda do volume corrente. Perda do volume corrente. Sarmento, G.J.V. Fisioterapia Respiratória no Paciente Crítico

9 Efeitos devido à entubação Devido à permanência do tubo – inerentes ao tubo: Devido à permanência do tubo – inerentes ao tubo: Dobras; Dobras; Aderências; Aderências; Obstrução da luz por tampões mucosos ou coágulos; Obstrução da luz por tampões mucosos ou coágulos; Ruptura do balonete; Ruptura do balonete;

10 Efeitos devido à entubação Após a extubação: Após a extubação: Edema de glote; Edema de glote; Paralisia de cordas vocais; Paralisia de cordas vocais; Traqueomalácea; Traqueomalácea; Estenose de traquéia; Estenose de traquéia; Pólipos e granulomas de cordas vocais; Pólipos e granulomas de cordas vocais;

11 TRAQUEOSTOMIA Definição: refere-se a um procedimento de acesso às vias aéreas com a colocação de prótese ventilatória. Definição: refere-se a um procedimento de acesso às vias aéreas com a colocação de prótese ventilatória. A TQT reduz em até 50% o espaço morto anatômico, o que diminui a resistência e favorece a demanda ventilatória em pacientes com pouca reserva pulmonar. A TQT reduz em até 50% o espaço morto anatômico, o que diminui a resistência e favorece a demanda ventilatória em pacientes com pouca reserva pulmonar.

12 Vantagens da Traqueostomia A TQT reduz em até 50% o espaço morto anatômico, o que diminui a resistência e favorece a demanda ventilatória em pacientes com pouca reserva pulmonar. A TQT reduz em até 50% o espaço morto anatômico, o que diminui a resistência e favorece a demanda ventilatória em pacientes com pouca reserva pulmonar. Maior conforto para o paciente Maior conforto para o paciente Maior facilidade de limpeza das vias aéreas Maior facilidade de limpeza das vias aéreas

13 Desvantagens da Traqueostomia Comprometimento do mecanismo da tosse; Comprometimento do mecanismo da tosse; Perda da PEEP; Perda da PEEP; Umidificação do ar inspirado. Umidificação do ar inspirado.

14 Complicações da Traqueostomia Hemorragia Hemorragia Infecção Infecção Enfisema do mediastino Enfisema do mediastino Pneumotórax Pneumotórax Estenose traqueal Estenose traqueal Fístula traqueoesofágica Fístula traqueoesofágica

15 Pressão do cuff A pressão ideal do cuff deve estar entre 20 a 30 cmH 2 O Perda de volume A pressão do cuff deve ser baixa o suficiente para permitir a perfusão capilar pulmonar, alta o suficiente para prevenir o vazamento de ar Lesões isquêmicas Sarmento, G.J.V. Fisioterapia Respiratória no Paciente Crítico

16 VENTILAÇÃO MECÊNICA Composição do Aparelho Válvula Inspiratória e Expiratória Respectivos Circuitos Manômetros de Pressão Monitor de Ventilação Independente Sistema de ajustes dos parâmetros ventilatórios

17 Novos Avanços

18 Estão presente em todo e qualquer modo ou modalidade ventilatória, seja de forma previamente determinada ou como resultante. Estão presente em todo e qualquer modo ou modalidade ventilatória, seja de forma previamente determinada ou como resultante. Exemplo: se a pressão for o parâmetro definido (controlado), o VC será resultante. Exemplo: se a pressão for o parâmetro definido (controlado), o VC será resultante. Principais variáveis da VM Pressão, volume, fluxo e tempo

19 CONCEITOS VOLUME: representa a quantidade de ar que foi ofertado às vias aéres. VOLUME: representa a quantidade de ar que foi ofertado às vias aéres. O volume é mensurado em litros ou mililitros. O volume é mensurado em litros ou mililitros. Descrito por meio da seguinte equação: Descrito por meio da seguinte equação: Volume = F x Ti

20 FLUXO: representa a quantidade de ar que passa pelas vias aéreas por unidade de tempo. FLUXO: representa a quantidade de ar que passa pelas vias aéreas por unidade de tempo. O fluxo é mensurado em L/min. O fluxo é mensurado em L/min. Descrito por meio da seguinte equação: Descrito por meio da seguinte equação: Fluxo = Volume / Tempo

21 PRESSÃO: representa a interação entre o fluxo de ar e as propriedades elásticas e resistivas (impedância). PRESSÃO: representa a interação entre o fluxo de ar e as propriedades elásticas e resistivas (impedância). A pressão é mensurada em cmH2O. A pressão é mensurada em cmH2O. Descrito por meio da seguinte equação: Descrito por meio da seguinte equação: Pressão = fluxo x impedância

22 CICLO VENTILATÓRIO MECÂNICO O ciclo ventilatório mecânico, descrito a seguir, tem como objetivo explicar de que forma a ventilação pulmonar, que possui propriedades fisiológicas específicas, será efetuada durante a assistência ventilatória mecânica.

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24 CICLO VENTILATÓRIO MECÂNICO O VM promovê-la de forma completa, por meio de geradores de pressão ou fluxo poderá auxiliar o pct durante a fase insp Durante a fase insp. artificial os ventiladores trabalham com as seguintes variáveis: disparo, limite e ciclo. Fase inspiratória (artificial) Fase inspiratória (artificial) O VM promoverá a insuflação pulmonar; O VM promoverá a insuflação pulmonar;

25 DISPARO DO VENTILADOR MECÂNICO chamamos disparo a mudança da fase expiartória para fase inspiratória. chamamos disparo a mudança da fase expiartória para fase inspiratória. Representa o início do ciclo ventilatório mecânico. Representa o início do ciclo ventilatório mecânico. Pode ser realizado pelo pct esforço (Trigger) ou pelo ventilador mecânico (dependendo do modo ventilatório selecionado). Pode ser realizado pelo pct esforço (Trigger) ou pelo ventilador mecânico (dependendo do modo ventilatório selecionado). O disparo pode ser efetuado por pressão, fluxo e tempo. O disparo pode ser efetuado por pressão, fluxo e tempo. Novas formas de disparo vêm sendo introduzidas no Mercado, como a que utiliza a atividade elétrica do diafragma (NAVA – neurally ajustd ventilatory assisted)

26 DISPARO POR TEMPO Nesta opção o ventilador inicia a inspiração por meio de um sistema de demanda a tempo; Nesta opção o ventilador inicia a inspiração por meio de um sistema de demanda a tempo; O pct NÃO realizará o disparo da máquina; O pct NÃO realizará o disparo da máquina; O número de vezes que o ventilador será disparado corresponde ao valor da FR determinado no aparelho. O número de vezes que o ventilador será disparado corresponde ao valor da FR determinado no aparelho. 60 / 12 = 5

27 DISPARO POR PRESSÃO Nesta opção, o ventilador inicia a inspiração por meio de um sistema de sensibilidade do ventilador mecânico; Nesta opção, o ventilador inicia a inspiração por meio de um sistema de sensibilidade do ventilador mecânico; Ao iniciar a inspiração o pct promover uma diferença de pressão que supere a sensibiliade programada no VM, a fim de disparar o ciclo ventilatório; Ao iniciar a inspiração o pct promover uma diferença de pressão que supere a sensibiliade programada no VM, a fim de disparar o ciclo ventilatório; Quanto menor for a sensibilidade programada, maior será a dificuldade para disparar o aparelho. Quanto menor for a sensibilidade programada, maior será a dificuldade para disparar o aparelho. A sensibilidade neste caso, é aferida em cmH2O, já que se trata de um disparo por diferença de pressão. A sensibilidade neste caso, é aferida em cmH2O, já que se trata de um disparo por diferença de pressão.

28 DISPARO POR FLUXO Nesta opção, o ventilador inicia o ciclo ventilatório por meio de um sistema de sensibilidade ao fluxo; Nesta opção, o ventilador inicia o ciclo ventilatório por meio de um sistema de sensibilidade ao fluxo; O aparelho detectará a variação de fluxo desencadeada pelo pct no início de sua inspiração O aparelho detectará a variação de fluxo desencadeada pelo pct no início de sua inspiração A sensibiliade neste caso, é aferida em L/min. A sensibiliade neste caso, é aferida em L/min.

29 CICLAGEM DO VENTILADOR MECÂNICO Quanto ao tipo de ciclagem Chamamos ciclagem ao mecanismo que determina o encerramento da fase inspiratória. Pressão, Volume, Tempo e Fluxo

30 CICLAGEM DO VENTILADOR MECÂNICO Quanto ao tipo de ciclagem Pressão positiva o que determina o final da fase inspiratória é uma pressão pré-estabelecida por quem gerencia a VM; Pressão positiva o que determina o final da fase inspiratória é uma pressão pré-estabelecida por quem gerencia a VM; Este tipo de ciclagem depende, diretamente, da impedância do sistema respiratório; Este tipo de ciclagem depende, diretamente, da impedância do sistema respiratório; Quando a pressão determinada for alcançada a fase inspiratória acabará independente do volume de gás liberado nas VA. Quando a pressão determinada for alcançada a fase inspiratória acabará independente do volume de gás liberado nas VA.

31 CICLAGEM DO VENTILADOR MECÂNICO Quanto ao tipo de ciclagem Volume o que determina o final da fase inspiratória é um volume pré-estabelecido por quem gerencia a VM; Volume o que determina o final da fase inspiratória é um volume pré-estabelecido por quem gerencia a VM;

32 CICLAGEM DO VENTILADOR MECÂNICO Quanto ao tipo de ciclagem Tempo o final da fase inspiratória será determinada quando o tempo inspiratório pré- estabelecido for atingido; Tempo o final da fase inspiratória será determinada quando o tempo inspiratório pré- estabelecido for atingido; O volume da gás liberado nas VA, dependerá do tempo inspiratório e da pressão pré-estabelecidos, além da impedância do sistema respiratório. O volume da gás liberado nas VA, dependerá do tempo inspiratório e da pressão pré-estabelecidos, além da impedância do sistema respiratório.

33 CICLAGEM DO VENTILADOR MECÂNICO Quanto ao tipo de ciclagem Fluxo o final da fase inspiratória é atingido quando a velocidade do ar ao passar por sensores localizados no ventilador cai a uma taxa percentual pré-estabelecida; Fluxo o final da fase inspiratória é atingido quando a velocidade do ar ao passar por sensores localizados no ventilador cai a uma taxa percentual pré-estabelecida;

34 LIMITE DO VENTILADOR MECÂNICO O limite do ventilador mecânica pode ser obtido por meio de: Pressão Pressão Fluxo Fluxo Volume Volume Obs… Caso o valor da pressão, fluxo ou volume seja alcançado ele permanecerá constante até que a inspiração termine, ou seja, o ventilador estabelece um valor máximo que é sustentado durante a fase inspiratória.

35 FASE EXPIRATÓRIA Na ventilação mecânica esta fase é semelhante à expiração fisiológica. Na ventilação mecânica esta fase é semelhante à expiração fisiológica. Depende da relação entre o gradiente de pressão das vias aéreas e o atmosférico. Depende da relação entre o gradiente de pressão das vias aéreas e o atmosférico. Obs… O emprego da PEEP pode modificar totalmente a mecânica do ciclo ventilatório, pois ela mantém uma pressão positiva nas vias aéreas aumentando a pressão transpulmonar.

36 MODOS E MODALIDADES BÁSICAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA Prof. Sérgio Cruz

37 MODO Diz respeito quanto a participação ou não do paciente durante o ciclo ventilatório. MODALIDADES É a combinação dos modos ventilatórios, tipos de disparo, limite, ciclagem e dos parâmetros da ventilação mecânica. Aprender a diferenciar

38 Modo Controlado: cada ciclo é disparado, ciclado e limitado pelo ventilador mecânico, sem participação do paciente.

39 Modo assistido: cada ciclo é disparado pelo paciente e o ventilador mecânico cicla e limita.

40 Modo de Suporte/espontâneo: o paciente determina o inicio e o fim das fases ventilatórias, tendo total controle sobre FR, Volume e Fluxo, apenas um suporte, é limitado pelo aparelho, durante a ciclagem do ventilador.

41 PCV PSVVCVSIMV/PSIMV/V

42 MODALIDADES VENTILATÓRIAS BÁSICAS Controlado PCV VCV FiO2 = 100% Sensibilidade = -1 ou -2 FR = 12 T. Inspiratório Pressão Limite = 30 cmH2O PEEP = 5 cmH2O FiO2 = 100 % Pausa inspiratória = 0,6 Sensibilidade = -1 ou -2 Volume Corrente = peso x 8 FR = 12 Fluxo = 60 Pressão limite = 30 cmH2O PEEP = 5 cmH2O

43 MODALIDADES VENTILATÓRIAS BÁSICAS Assistido/controlado SIMV/P SIMV/V FiO2 = 100% Sensibilidade = -2 PS = 15 FR = 12 Ti = Pressão Limite = 30 PEEP = 5 cmH2O FiO2 = 100% Pausa inspiratória Sensibilidade PS VC FR Fluxo Pressào limite PEEP

44 MODALIDADES VENTILATÓRIAS BÁSICAS Espontânea FiO2 Sensibilidade PS FR Ti Pressão limite PEEP PSV

45 Modalidade essencialmente controlada. D. Tempo L. Pressão C. Tempo

46 V. Programa-se uma pressão alvo (Pressão inspirtória) Possibilita o controle da pressão nas VA; Pressão de pico definida por meio da soma da PL + PEEP; Possibilita realizar uma ventilação de proteção pulmonar; Possibilita a ventilação de pcts sedados ou curarizados; Permite o repouso da musculatura ventilatória. D. Não garante um VC ideal; Hipotrofia; Possibilita fadiga da musculatura ventilatória Briga

47 Obs...Permitir que o paciente tenha participação no ciclo ventilatório, caso isso ocorra o paciente assiste a ventilação. Para definir se o paciente está ou não assistindo a ventilação, deve-se observar

48 Modalidade essencialmente controlada. D. Tempo L. Fluxo ou Pressão C. Volume

49 Durante a inspiração, a pressão cresce até que seja entregue o VC ajustado (ou até que seja atingida a pressão limite). Caso a ventilação esteja sendo limitada pelo controle de pressão inspiratória limite, o volume real fornecido ao paciente deve ser menor do que o valor ajustado pelo controle de volume corrente do ventilador.

50 V. Assegura o VC desejado, independe da impedância do sistema respiratório; Possibilita um controle da PCO2; Possibilita um controle da PCO2; Possibilita a ventilação de pcts sedados ou curarizados; Possibilita a ventilação de pcts sedados ou curarizados; Permite o repouso da musculatura ventilatória Permite o repouso da musculatura ventilatória D. Não garante a pressão nas VA; Barotrauma: Barotrauma: Hipotrofia; Hipotrofia; Possibilita fadiga da musculatura ventilatória Briga Possibilita fadiga da musculatura ventilatória Briga


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